Abordagem
Em todos os pacientes suscetíveis com suspeita de mucormicose, o início imediato da terapia antifúngica adequada e o desbridamento cirúrgico são essenciais para um desfecho satisfatório nessa doença rapidamente fatal. Nas circunstâncias adequadas, a função imune deve ser reconstituída, se possível, para melhorar o desfecho. Isso pode exigir recuperação de neutropenia, diminuição gradativa dos corticosteroides ou reversão da acidose. Os dados disponíveis sugerem que atrasar o início do tratamento em 6 dias ou mais após o diagnóstico resulta no dobro de mortalidade 12 semanas após o diagnóstico.[34]
Cirurgia
A cirurgia é essencial para remover o tecido necrótico e conter a disseminação da infecção. A necrose resulta de trombose vascular, que impede a passagem adequada dos agentes antifúngicos.[1] A cirurgia exerce um papel vital em todas as formas de mucormicose, sempre que for possível realizá-la; no entanto, alguns pacientes podem estar muito indispostos para passar por uma cirurgia.[35] Em pacientes com mucormicose rino-órbito-cerebral, o desbridamento cirúrgico extensivo frequentemente requer a remoção dos seios paranasais junto com a doença do nariz e da órbita, caso estejam comprometidos.[36] Em pacientes com doença cutânea isolada causada por queimadura ou em pacientes com trauma, o desbridamento cirúrgico agressivo para remover todo o tecido necrótico é essencial.
Terapia antifúngica
A terapia antifúngica é recomendada em associação com a cirurgia, ou como tratamento de primeira linha em pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia.
Anfotericina B é recomendada como tratamento de primeira linha.[35] A anfotericina B pertence à classe de antifúngicos polienos, e é a terapia mais efetiva contra os agentes da mucormicose. Formulações lipossomais e lipídicas são preferíveis à formulação de desoxicolato, pois minimizam a disfunção renal, as reações à infusão e a toxicidade. A anfotericina desoxicolato é eficaz, mas deve ser evitada; seu uso é limitado pela toxicidade substancial das doses e da duração do tratamento necessário para mucormicose. Ela só deve ser usada quando não houver nenhuma outra opção de tratamento antifúngico disponível.[35] Relatou-se que o tratamento com anfotericina B lipossomal resulta em uma melhor taxa de sobrevida em pacientes com câncer, comparado à anfotericina B desoxicolato (67% versus 39%).[37] A anfotericina B lipossomal também parece ser mais eficaz na doença rinocerebral.[37] A anfotericina B lipossomal é mais eficaz que a formulação lipídica no tratamento da doença do sistema nervoso central, o que faz com que seja o agente de primeira linha na mucormicose do sistema nervoso central, sendo a formulação lipídica o agente de segunda linha.[37]
Posaconazol ou isavuconazol são antifúngicos azólicos e podem ser usados como agentes de segunda linha. São os tratamentos de escolha em pacientes com comprometimento renal preexistente, pois a anfotericina B pode causar nefrotoxicidade, mesmo em formulações lipídicas ou lipossomais.[35]
O isavuconazol está aprovado em alguns países para o tratamento da mucormicose. Ele apresenta menos potencial nefrotóxico que outros azóis intravenosos.[38]
Posaconazol foi utilizado como terapia de resgate em casos de falha ou incapacidade de tolerar a anfotericina B. Foi relatada infecção súbita com Rhizopus oryzae em pacientes submetidos à profilaxia com posaconazol.[39] Posaconazol requer cerca de 1 semana para atingir o estado estável de concentração sérica e, por isso, não deve ser a terapia inicial para um paciente com mucormicose. Considere o monitoramento terapêutico dos níveis sanguíneos de posaconazol nos seguintes casos:
Não houver resposta clínica
Em pacientes pediátricos
Se houver mucosite, má absorção ou incapacidade de tolerar refeições com alto teor de gordura
Com um organismo resistente
Houver infecção em locais de difícil alcance da medicação
Se houver medicação concomitante com inibidores da bomba de prótons, antiepilépticos, antagonistas H2 ou agentes de motilidade gástrica.
Os níveis de vale podem ser medidos após 4 a 7 dias do início da terapia com a meta de atingir 0.5 a 1.5 micrograma/mL. Em um estudo de pacientes com doença do enxerto contra o hospedeiro após transplante de células-tronco hematopoéticas, os pacientes que desenvolveram infecções fúngicas invasivas (IFIs) apresentaram níveis medianos e picos de nível de posaconazol de 0.611 micrograma/mL e 0.635 micrograma/mL, respectivamente, enquanto pacientes sem IFIs apresentaram níveis medianos e picos de nível de 0.922 micrograma/mL e 1.36 micrograma/mL, respectivamente.[39][40]
Os esquemas de tratamento antifúngico iniciais são apresentados neste tópico. Esses esquemas dependem da localização geográfica, pois nem todos os tratamentos recomendados têm aprovação regulamentar em todas as regiões ou estão disponíveis para uso em todos os ambientes clínicos.[35] A duração da terapia depende da resposta clínica.
O tratamento adicional depende da resposta clínica inicial e da toxicidade apresentada pelo paciente com os esquemas de tratamento iniciais. Quando o paciente estiver estável ou apresentar resposta parcial, dê continuidade ao esquema terapêutico de primeira linha ou mude para um esquema oral adequado. Consulte um especialista em doenças infecciosas se a doença evoluir ou para obter orientações adicionais sobre a continuação dos esquemas antifúngicos.[35]
Dados em gestantes com mucormicose não estão amplamente disponíveis.
Manejo específico do problema médico subjacente
Pacientes com diabetes (doença rino-órbito-cerebral é a mais comum)
A reversão da acidose é essencial.
O controle glicêmico é encorajado.
Receptores de transplante (órgão sólido/células-tronco) (a doença sinopulmonar é a mais comum)
Encoraja-se suspender ou reduzir agentes imunossupressores, como corticosteroides e quimioterapia, sempre que possível.[1]
Administrar fator estimulador de colônia de granulócitos, fator estimulador de colônia de granulócitos macrófagos e gamainterferona pode ser benéfico por reverter a neutropenia induzida por terapia. No entanto, faltam ensaios controlados adequados.[1]
Pacientes com sobrecarga de ferro
Recomenda-se evitar o uso de desferroxamina como quelante de ferro. Alternativas incluem quelantes de hidroxipiridinona adequados, como deferiprona.[41]
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