Abordagem
Infecções com agentes da mucormicose são rapidamente fatais em seres humanos. Diagnóstico precoce e terapia imediata são essenciais para desfechos favoráveis. A essência do diagnóstico precoce é alto índice de suspeita baseado na presença de imunossupressão subjacente; reconhecimento dos sinais e sintomas presentes; suporte com estudos de imagem, histopatologia e culturas do tecido comprometido.
Quadro clínico
Sintomas e sinais típicos de mucormicose em um paciente suscetível devem ser buscados ativamente. Fatores de risco incluem diabetes malcontrolado com ou sem cetoacidose, transplante de medula óssea ou órgão sólido, doença do enxerto contra o hospedeiro, malignidade hematológica, corticoterapia, sobrecarga férrica, terapia quelante de ferro com desferroxamina, desnutrição, prematuridade em neonatos, queimaduras, inoculação traumática e uso de substâncias ilícitas.
A doença rino-órbito-cerebral em geral se manifesta com dor facial; sinusite, que pode estar acompanhada de uma secreção nasal viscosa, com coloração marrom escura ou negra; dor nos olhos; visão turva; e proptose. Celulite periorbital também é comum.[9] Quaisquer desses achados clínicos em um paciente com diabetes requer investigação imediata para mucormicose, pois a doença pode ser agressiva e chegar a ser fatal. Comprometimento dos nervos cranianos resultando em paralisia de nervo craniano é um sinal ominoso e indica invasão do sistema nervoso central. Oftalmoplegia geralmente resulta da disseminação de infecção não tratada dos tratos sinusais etmoides. Comprometimento do olho contralateral significa trombose do corpo cavernoso. Trombose da artéria carótida interna pode causar deficits neurológicos e estado mental alterado. Escara necrótica na pele, palato ou cornetos nasais é comum nos estágios avançados da infecção. Essa aparência se deve à trombose do vaso pelos fungos invasores e subsequente infarto do tecido.
Geralmente, uma tosse seca (com ou sem dispneia), febre e dor torácica são sintomas comuns em mucormicose pulmonar. Em pacientes com neoplasias hematológicas, os sintomas respiratórios iniciais muitas vezes são atribuídos à aspergilose invasiva e, em geral, são tratados com voriconazol ou equinocandinas, medicamentos não ativos contra mucormicose. No entanto, a persistência ou agravamento dos sintomas deve levantar suspeita de mucormicose. Outra característica clínica que pode ajudar a diferenciar mucormicose pulmonar de aspergilose é a incidência mais alta de associação com sinusite na mucormicose.[18] A hemoptise pode ser maciça e fatal. A morte geralmente resulta de disseminação, e não de insuficiência respiratória, em casos não tratados, exceto em hemoptise. A mortalidade geral é alta, de 50% a 70%, e é superior a 95% na doença disseminada.[9]
A mucormicose cutânea geralmente é uma doença localmente invasiva, com nódulos se estendendo aos tecidos moles, fáscias, músculos e até ossos. Essa extensão profunda para os tecidos moles e além ocorre em cerca de 44% dos pacientes com doença cutânea.[19] Geralmente se apresenta em pacientes imunocompetentes como resultado de inoculação traumática, curativos ou queimaduras. Nódulos cutâneos são mais comuns quando a pele está comprometida como parte da doença disseminada. A mortalidade pode ser acima de 80% em doenças localmente muito invasivas em um hospedeiro imunocomprometido sem cirurgia extensiva.[1][9] Foram descritos dois tipos de doença cutânea: central e periférica (envolvendo somente as extremidades). A doença cutânea central tem uma mortalidade de 32% em comparação com 15.5% na doença periférica. Essa diferença pode ser decorrente de menor imunossupressão e melhor capacidade de controlar cirurgicamente a doença no caso de doença periférica.[20]
Mucormicose gastrointestinal é uma condição rara, exceto em pessoas extremamente desnutridas e neonatos prematuros. Foi identificado um surto de mucormicose gastrointestinal por contaminação de abaixadores de língua de madeira utilizados para misturar alimentos nasogástricos.[9] Ela se manifesta com sintomas inespecíficos de dor e distensão abdominal e sangramento gastrointestinal. Também podem ocorrer úlceras gastrointestinais e perfuração subsequente do intestino, resultando em peritonite.[1][9] A mucormicose gastrointestinal é rapidamente fatal e, na maioria dos casos, é diagnosticada post mortem.
A rápida deterioração clínica é uma causa de alarme. Mesmo na presença de um diagnóstico presuntivo de mucormicose e terapia adequada, deve ser feita uma avaliação clínica contínua para avaliar quaisquer sinais de disseminação de doença localizada.[1] Doença disseminada é o comprometimento de 2 ou mais sistemas de órgãos não contíguos e/ou hemoculturas positivas. A doença disseminada pode se manifestar como lesões cutâneas nodulares ou abscessos cerebrais metastáticos.
Laboratório
Exames de sangue de rotina raramente diagnosticam mucormicose, mas podem ajudar a elucidar o fator de risco subjacente. Pacientes diabéticos devem ter sua bioquímica sérica, gasometria arterial e corpos cetônicos séricos e urinários analisados para detectar a presença de acidose metabólica. Pacientes com malignidades subjacentes ou suspeita de imunossupressão requerem hemograma completo em busca de neutropenia.
Exames por imagem
Na presença de sinais e sintomas compatíveis em um hospedeiro suscetível adequado, exames de imagem podem ser de grande valor na avaliação da extensão da doença e na determinação da acessibilidade da lesão para uma biópsia guiada por imagens ou biópsia cirúrgica aberta, e resposta à terapia. A escolha do exame de imagem depende do local comprometido. Imagens podem ajudar a determinar a extensão da mucormicose em um caso suspeito, mas não podem diagnosticar definitivamente a doença.
Pacientes com diabetes e sinusite devem realizar uma tomografia computadorizada (TC) dos seios nasais e do cérebro. TC é menos sensível que ressonância nuclear magnética (RNM) na detecção de invasão dos tecidos moles, mas está mais prontamente disponível e é boa para avaliar erosões ósseas. No entanto, a ausência de erosões ósseas no início da evolução da doença não descarta mucormicose.
Pacientes com imunossupressão e sintomas respiratórios devem fazer uma TC do tórax para avaliar uma possível mucormicose pulmonar. A TC é muito superior às radiografias simples para detectar a presença e extensão da doença. São achados típicos:
Condensação lobar e cavitação, que representa pneumonia com infarto de grande extensão e hemorragia
Lesões nodulares com um sinal de halo, que representam pneumonia redonda
Infartos com hemorragia ao redor e sinal de ar crescente, que podem estar associados a risco elevado de hemoptise maciça.
Em pacientes com mucormicose cutânea, a RNM é superior à TC na determinação da extensão da infecção.[1][9][21]
Pacientes com dor abdominal e fatores de risco para mucormicose devem fazer uma TC. Caso haja evidências de colite na TC ou sangramento gastrointestinal ativo, indica-se uma endoscopia com biópsia.
Microbiologia
A cultura de amostras clínicas é mais específica que imagens, e ajuda a identificar completamente a espécie. Os resultados podem ser afetados por inúmeros fatores:
Agentes da mucormicose em determinadas amostras, como escarro, podem ser contaminantes laboratoriais, mas nunca devem ser ignorados em um paciente imunocomprometido.
O isolamento desses fungos do sangue, líquido cefalorraquidiano, swabs de ferida e lavagem broncoalveolar (LBA) nem sempre é bem-sucedida, mesmo na presença de doença invasiva.[20]
O melhor rendimento é obtido a partir de corte de tecido em pequenos pedaços. A maceração da amostra durante determinados procedimentos diminui o rendimento.
Culturas positivas são úteis e diagnósticas no contexto clínico apropriado. Culturas negativas não excluem infecção.[1][4]
Histopatologia
O diagnóstico mais definitivo é realizado por meio da observação de hifas amplas com aspecto de faixas, não septadas ou minimamente septadas (10-20 micrômetros), ramificadas em ângulos retos e invadindo os vasos sanguíneos em amostras de tecido.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coloração de prata metenamina demonstrando hifas esparsamente septadas de Mucor pusillusDa CDC Public Health Image Library (PHIL): Dr Libero Ajello [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rhizopus arrhizus evidenciado em imunofluorescênciaDa CDC Public Health Image Library (PHIL): Dr William Kaplan [Citation ends].
Todos os pacientes devem ter um procedimento adequado para adquirir um diagnóstico histológico. No entanto, a biópsia pode não ser possível em pacientes com doença hematológica subjacente devido à trombocitopenia.[1] Nestes pacientes, uma combinação de alta suspeita clínica com uma cultura positiva, quando obtida, deve ser informação suficiente para tratar a micose.
Amostras podem ser obtidas por meio de:
Procedimentos minimamente invasivos
Biópsia guiada por imagem
Endoscopia com biópsia dos tratos sinusais ou do trato gastrointestinal
LBA
Biópsia transbrônquica
Biópsia de pele.
Procedimentos mais invasivos
Biópsia pulmonar a céu aberto.
Outros métodos independentes de cultura
As ferramentas diagnósticas diferentes de cultura e histopatologia estão melhorando.
Técnicas moleculares que usam reação em cadeia da polimerase (PCR) com foco no gene 18S RNAr fúngico para identificar Cunninghamella bertholletiae foram usadas em certos casos para diagnóstico bem-sucedido.[22][23] A reação em cadeia da polimerase com sequenciamento realizado em blocos de parafina com tecido fixados em formalina pode confirmar o diagnóstico tecidual de mucormicose e identificar a espécie do organismo, o que pode ser benéfico em casos de culturas negativas, fazendo da terapia-alvo uma opção.[24] O ensaio da reação em cadeia da polimerase múltipla em tempo real pode detectar Rhizopus oryzae, Rhizopus microsporus e espécies de Mucor simultaneamente na cultura e nas amostras clínicas.[25] Galactomanano e (1-3)-beta-D-glicano sérico não são úteis no diagnóstico de mucormicose.
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