Abordagem

O diagnóstico requer um alto índice de suspeita, pois o quadro clínico (exceto para doença ulceroglandular) é relativamente inespecífico e a própria doença é rara. Cultura, reação em cadeia da polimerase e teste sorológico são todos úteis para um diagnóstico laboratorial. A tularemia é uma doença relatada em alguns países.

Quadro clínico

A tularemia é mais comum em crianças, embora possa ocorrer em todas as idades.[13]​ Ela é mais comum na primavera e no verão, pois é uma doença frequentemente transmitida por carrapatos, e ocorre quando a exposição ao carrapato atinge a intensidade máxima.[1]​ A infecção ocorre predominantemente no hemisfério norte.

Os pacientes podem apresentar uma história de picada de carrapato, picadas de moscas ou contato direto com animais infectados ou peles de animais. Uma história de trabalho em ambientes externos ou a aparação de gramados em áreas onde vivem animais infectados também podem ser observadas.[17]

O quadro clínico depende de muitos fatores, incluindo a subespécie de Francisella tularensis e a via de inoculação.[1]​​ Todas as formas de tularemia são acompanhadas por sintomas sistêmicos, inclusive calafrios, cefaleia, mal-estar/fadiga, mialgia, anorexia, dor abdominal e vômitos. A febre, com um deficit de pulso-temperatura, é observada em metade dos casos, cedendo apenas após vários dias e com uma alta chance de recidiva.[1]​​​​

Além disso, sinais e sintomas mais específicos também serão observados dependendo do tipo de tularemia.[1]​

Tularemia ulceroglandular:

  • A apresentação mais comum, geralmente relatada após o manuseio de animais ou após uma picada de carrapato ou de um animal

  • Manifesta linfadenopatia sensível à palpação localizada e unilateral

  • Uma úlcera dolorosa onde o organismo foi inoculado (por um carrapato ou picada de mosca, ou por contato direto com um animal infectado) é encontrada na posição distal em relação aos linfonodos de drenagem que estão aumentados e se inicia com uma pápula dolorosa antes de sofrer ulceração.[2]​​[3]​​[4]​​[5]​​[6]​

Tularemia glandular:

  • Semelhante à tularemia ulceroglandular, exceto pela ausência de uma lesão cutânea visível

  • Acredita-se que a disseminação ocorra via corrente sanguínea e sistema linfático.

Tularemia pneumônica:

  • A disseminação ocorre por via aérea

  • Manifesta-se com tosse não produtiva, dispneia, constrição torácica, estertores à ausculta e pleurisia.[4]​​[7]​​[8]​​[9]​​[10]​​[11]​

Tularemia faríngea:

  • Pode ocorrer após ingestão de carne ou água contaminada

  • Manifesta-se com faringite e faringite ou amigdalite exsudativa

  • Pode estar acompanhado de linfadenopatia regional.

Tularemia oculoglandular:

  • Conjuntivite unilateral secundária à inoculação direta no olho (por exemplo, por um dedo contaminado)

  • Frequentemente acompanhada por fotofobia, comprometimento/perda da visão e linfadenopatia submandibular, cervical ou pré-auricular.

Tularemia tifoide:

  • Possivelmente decorrente da disseminação séptica do organismo

  • Sem lesões cutâneas ou linfadenopatia, mas com diarreia

  • Pode ser acompanhada por icterícia e colestase, e por hepatoesplenomegalia em apresentações crônicas.

Meningite tularêmica ou abscesso cerebral:

  • Apresentação rara de tularemia, com sintomas de cefaleia aguda, rigidez no pescoço e sinais de Brudzinski e Kernig.[9]​[12]

Investigações laboratoriais

É necessário avaliar um hemograma completo, eletrólitos, testes da função hepática (TFHs) e hemocultura nos pacientes com suspeita de tularemia. Hiponatremia, leucocitose, trombocitopenia, TFHs elevados, creatina quinase elevada, mioglobinúria e velocidade de hemossedimentação elevada podem indicar tularemia; no entanto, a ausência de algum dos itens acima não descarta o diagnóstico.[16]

O teste sorológico que utiliza ensaio imunoenzimático (EIE) ou ensaio de imunofluorescência é diagnóstico da tularemia. O laboratório de microbiologia clínica deve ser notificado se houver suspeita de tularemia, para que precauções adequadas possam ser tomadas. Um aumento de 4 vezes no título de anticorpos contra Francisella tularensis entre soros nas fases convalescente e aguda é considerado diagnóstico. Esse aumento diagnóstico no título de anticorpos geralmente ocorre 2 a 3 semanas após o início dos sintomas.[16]​ Um único título de anticorpos séricos elevado corrobora o diagnóstico; no entanto, um título de anticorpos único deve ser confirmado por testes sorológicos ou isolamento do organismo em uma amostra clínica.[20]

A hemocultura, culturas de espécimes e reação em cadeia da polimerase para F tularensis devem ser solicitadas com base no quadro clínico. A cultura é ideal para o diagnóstico, mas pode ser desafiadora, pois a F tularensis tem crescimento lento.[16]​ Embora as hemoculturas modernas (não radiométricas) detectem bactérias, esse é um teste insensível, pois a bacteremia é apenas transitória.[1]​ A reação em cadeia da polimerase do swab da úlcera ou do aspirado de linfonodo parece ser um teste mais sensível, embora a experiência em seu uso seja limitada.[1]​​A F tularensis também pode ser cultivada a partir de amostras clínicas (por exemplo, aspirado de linfonodo, raspagem de úlcera, swab faríngeo ou amostras respiratórias, dependendo do tipo de doença) usando-se meios especiais.[16]​ A cultura deve ser realizada em condições de nível 3 de biossegurança devido ao risco de infecção para os técnicos do laboratório.

A radiografia torácica é solicitada em casos suspeitos de tularemia pneumônica (indicada por sintomas e sinais respiratórios) e pode mostrar infiltrados subsegmentais e lobares ou derrames pleurais exsudativos.[4]​​[7]​​[8]​​[9]​​[10]​​[11] Pode haver presença de infiltrados na tularemia tifoide, na ausência de sintomas respiratórios.[16]

O líquido cefalorraquidiano mostra células mononucleares predominantes com proteína elevada e baixa glicose em pacientes com meningite tularêmica.[9]​​[12] A punção lombar é solicitada apenas para pacientes que apresentam sinais e sintomas de meningite.

A histopatologia deve ser solicitada após os exames iniciais; no entanto, ela é limitada pelo fato de os granulomas caseosos não serem específicos da tularemia, pois podem ser observados em outras infecções e doenças inflamatórias. Apesar disso, ela é útil para excluir outras infecções e doenças inflamatórias.

Os métodos atuais de teste de antígeno na urina provaram ser insensíveis para detecção de F tularensis, e são necessárias investigações adicionais antes de estabelecê-los como ferramenta diagnóstica.

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