Abordagem
Apesar de os sinais serem sutis, a abordagem diagnóstica de um paciente com cefaleia depende de características críticas na história e no exame físico.
História da doença atual
Esta é a pior cefaleia de sua vida?
Sim: considerar hemorragia subaracnoide (HSA).
Esta é uma cefaleia "típica"?
Sim: tratar com analgésicos, repouso e hidratação.
A cefaleia "típica" do paciente melhorou após o tratamento convencional?
Sim: acompanhamento com especialista em cefaleia.
Não: considerar outro diagnóstico.
Talvez: considerar outras causas (por exemplo, HSA, trombose do seio venoso, meningite).
Quando a cefaleia começou?
Início súbito, sem fator precipitante: HSA (11% a 25% das cefaleias de início súbito são devidas a HSAs), AVC, trombose do seio venoso, meningite, encefalopatia hipertensiva, apoplexia hipofisária, glaucoma de ângulo fechado agudo[3][4][5][6]
Início súbito, provocada por esforço físico, orgasmo, tosse, espirro: aumento transitório benigno da pressão intracraniana, HSA
Subaguda, progressiva ao longo de semanas a meses: lesão intracraniana (ou seja, tumor/massa), hematoma subdural, hidrocefalia
O paciente tinha idade superior a 50 anos quando ocorreu a primeira cefaleia?
Considerações imediatas: arterite de células gigantes
Quais são os fatores de exacerbação?
Posição ortostática: lesões de massa
Esforço físico ou Valsalva: lesões de massa[20]
Alimentos: cafeína, glutamato monossódico
O que o paciente faz durante a cefaleia?
A incapacidade para realizar tarefas simples é característica da enxaqueca.
A capacidade para continuar realizando as atividades habituais sugere cefaleia tensional.
Qual medicamento foi usado?
Revisão dos sintomas
O paciente apresenta febre?
Considerações imediatas: meningite, encefalite, abscesso cerebral
Outras considerações: síndrome viral, desidratação
O paciente vomitou?
Considerações imediatas: meningite, acidente vascular cerebral (AVC), hemorragia subaracnoide (HSA), hematoma subdural, hematoma epidural
Outras considerações: enxaqueca, intoxicação por monóxido de carbono, hipertensão intracraniana idiopática
O paciente apresenta queixas visuais?
Distúrbios visuais: AVC, meningite, enxaqueca, glaucoma de ângulo fechado agudo, arterite de células gigantes, hipertensão intracraniana idiopática, trombose do seio venoso
Fotofobia: meningite, enxaqueca
O paciente teve uma convulsão?
Considerações imediatas: lesão de massa, meningite, encefalite, AVC, causas tóxicas ou metabólicas
Outras considerações: enxaqueca
O paciente apresenta confusão mental ou estado mental alterado?
Considerações imediatas: HSA, AVC, meningite, encefalite
O paciente apresenta tontura?
Considerações imediatas: AVC
Outras considerações: enxaqueca, intoxicação por monóxido de carbono, hipertensão intracraniana idiopática
O paciente apresenta fraqueza ou deficits neurológicos focais?
Considerações imediatas: AVC, HSA
Outras considerações: enxaqueca com aura
O paciente apresenta dor cervical?
Considerações imediatas: meningite, HSA
Outras considerações: cefaleia tensional, dor musculoesquelética (distensão/tensão da musculatura paraespinhal)
Houve trauma cranioencefálico recente?
Considerações imediatas: hematoma subdural, HSA, hematoma epidural
Considerações de urgência: concussão
Existem antecedentes de viagem recente?
Considerações imediatas: meningite
Considerações de urgência: doença de Lyme, chikungunya, "cefaleia do avião", infecção pelo vírus da Zika, dengue
Houve infecção recente na região da cabeça ou pescoço?
Considerações imediatas: abscesso cerebral
O paciente apresenta dor ou sensibilidade facial?
Considerações imediatas: arterite de células gigantes
Outras considerações: sinusite aguda, disfunções temporomandibulares, mialgia do trigêmeo, dor de dente
O paciente apresenta dor ocular?
Considerações imediatas: glaucoma agudo de ângulo fechado
Outras considerações: sinusite (além de congestão nasal, dor que aumenta com a posição da cabeça, congestão facial, sensibilidade no seio nasal)
A paciente está grávida ou em pós-parto recente?
Considerar pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.
O paciente é do sexo feminino?
Pré-menstrual, perimenopausa, contracepção hormonal.
O paciente tem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou apresenta história de tabagismo crônico?
Considere hipóxia ou hipercapnia.
Outros membros da família ou animais de companhia estão doentes?
Considerar intoxicação por monóxido de carbono.
História médica pregressa
O paciente é imunocomprometido?
Considerar meningite, encefalite, abscesso cerebral, linfoma, toxoplasmose.
Houve troca recente de medicamentos?
Considerar cefaleia relacionada a medicamentos, abstinência de cafeína ou outros estimulantes.
O paciente apresenta história de câncer?
Considerar tumor cerebral metastático.
O paciente apresenta hipertensão?
Considerações de urgência: urgência hipertensiva
Qual é a história familiar do paciente?
Considerar enxaqueca
Considerar tumor cerebral (câncer primário ou metástase cerebral)
Exame físico
A maioria dos pacientes com cefaleia apresenta um exame físico normal. Há poucas pistas e aspectos importantes do exame físico que requerem maior atenção.
Sinais e considerações vitais
PA elevada: considerar emergência hipertensiva, urgência hipertensiva.
Temperatura: considerar fonte infecciosa.
Se a pressão intracraniana estiver elevada, a tríade de Cushing pode ser observada (hipertensão, bradicardia e bradipneia).
Cabeça, olhos, orelhas, nariz e garganta
Ausculta de sopro no pescoço, olhos e cabeça: malformação atrioventricular
Palpação da cabeça e pescoço para sensibilidade: sensibilidade da musculatura paraespinhal/cefaleia tensional
Sensibilidade nos seios frontais e/ou maxilares: considerar sinusite
Sensibilidade na articulação temporomandibular (ATM): disfunção da articulação temporomandibular
Rigidez de nuca/meningismo: meningite
Palpação da artéria temporal para sensibilidade: arterite de células gigantes
Fundoscopia e tabela de Snellen: papiledema (causas de pressão intracraniana elevada)
Exame dentário: cáries/impactação do dente do siso
Exame das orelhas: otite média
Exame físico dirigido
Avaliação de estruturas extracranianas como artérias carótidas, seios nasais, artérias do couro cabeludo, músculos paraespinhais cervicais.
Exame do pescoço em flexão versus rotação lateral para irritação meníngea. Mesmo uma limitação sutil da flexão do pescoço pode ser considerada uma anormalidade.
Exame neurológico dirigido
Pode ser capaz de detectar a maioria dos sinais anormais que tendem a ocorrer em pacientes com cefaleia decorrente de doença adquirida ou cefaleia secundária. Esse exame deve incluir pelo menos as seguintes avaliações:
Avaliação da orientação, nível de consciência (escala de coma de Glasgow), presença de confusão e deficit de memória
Exame oftalmológico: simetria e reatividade pupilar, fundo de olho, campos visuais e motilidade ocular
Exame de nervos cranianos: reflexos corneanos, sensação facial e simetria facial
Tônus muscular simétrico, força (pode ser tão sutil quanto uma discreta queda de braços e pernas quando elevados) ou reflexos tendinosos profundos
Sensação
Resposta(s) plantar(es): marcha, coordenação de braços e pernas
Reflexo plantar anormal (sinal de Babinski): positivo em lesões do sistema nervoso central
Dor à extensão do joelho com quadril flexionado (sinal de Kernig); 5% positivo em casos de meningismo
Flexão do quadril com flexão cervical (sinal de Brudzinski): 5% positivo em casos de meningismo
Investigações
Tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica sem contraste[13]
Considere se o paciente apresentar:
Cefaleia intensa de início súbito que alcança intensidade máxima em até uma hora
Cefaleia com ≥1 dos seguintes sinais de alerta: aumento da frequência ou intensidade, febre ou deficit neurológico, história de câncer ou imunocomprometimento, idade avançada (>50 anos) no início, ou início pós-traumático.
Cefaleia com novo episódio ou padrão durante a gestação ou no período periparto
Cefaleia com características de hipertensão intracraniana (por exemplo, papiledema, zumbido pulsátil, sintomas visuais pioram com Valsalva)
Ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica[13][24]
Considere se o paciente apresentar:
Cefaleia com características de hipertensão intracraniana (por exemplo, papiledema, zumbido pulsátil, sintomas visuais pioram com Valsalva).
Cefaleia com características de hipotensão intracraniana (por exemplo, posicional, piora em posição ortostática, melhora ao deitar).
Cefaleia com novo episódio ou padrão durante a gestação ou no período periparto
Cefaleia com ≥1 dos seguintes sinais de alerta: aumento da frequência ou intensidade, febre ou deficit neurológico, história de câncer ou imunocomprometimento, idade avançada (>50 anos) no início, ou início pós-traumático.
Nova cefaleia primária suspeitada como de origem autonômica trigeminal
As cefaleias secundárias são menos comuns que as cefaleias primárias.[25] A utilização dos critérios da Classificação Internacional de Cefaleias 3 pode ajudar a diferenciar as cefaleias primárias das cefaleias secundárias, com uma redução concomitante nos estudos de neuroimagem (TC e/ou RM) realizados para detectar causas secundárias incomuns e/ou para aliviar a ansiedade do paciente.[26][27]
Punção lombar (PL)
Solicitar uma punção lombar após uma TC sem contraste negativa:
Se o paciente apresentar a pior cefaleia da vida ou “cefaleia em trovoada” (HSA)[16]
Se o paciente tiver febre (abscesso cerebral, meningite, encefalite)
Se o paciente apresentar rigidez de nuca (HSA, meningite)
Se o paciente for jovem, com sobrepeso e do sexo feminino (trombose venosa sinusal, hipertensão intracraniana idiopática)[27]
Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animadaComo realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Exames laboratoriais
Realize um exame da velocidade de hemossedimentação se o paciente tiver mais de 50 anos com uma primeira cefaleia, visão turva, sensibilidade facial (arterite de células gigantes).
Realize uma gasometria arterial e medição da carboxi-hemoglobina se houver história de inalação de fumaça, animais de companhia recentemente falecidos, casa/forno antigo e/ou familiar doente (hipóxia, hipercapnia, intoxicação por monóxido de carbono).
Uma carboximetria de pulso pode revelar níveis elevados de CO.
Hemograma completo e testes de função hepática são realizados se houver suspeita de pré-eclâmpsia. A urinálise também é necessária nesses pacientes.
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