Abordagem

A pitiríase versicolor (PV) é facilmente tratada com medicamentos tópicos e, em alguns casos, medicamentos sistêmicos. A resolução espontânea da PV é incomum e a doença irá persistir por anos se não tratada.[14] Após apenas 2 semanas de terapia antifúngica, já é observada a fragmentação microscópica das formas fúngicas da Malassezia.[7] Entretanto, mesmo após o tratamento bem-sucedido, os pacientes e médicos devem estar cientes de que as anormalidades pigmentares associadas à PV podem levar até 6 semanas para a resolução completa e que isso não é um sinal de falha no tratamento.[35] Lesões hipopigmentadas, em particular, podem levar mais tempo para se resolver.[20] Por causa disso, a eficácia do tratamento geralmente é avaliada por uma solução de hidróxido de potássio (KOH) negativa, em vez de pela resolução da discromia. Além disso, devido ao fato de a conversão das leveduras Malassezia para a forma micelial patológica ser considerada decorrente, em muitos casos, de fatores endógenos do hospedeiro, a recorrência é comum em até 60% dos pacientes no primeiro ano após o tratamento e em até 80% após 2 anos.[7][36] Em consequência disso, os médicos devem considerar um tratamento profilático para os pacientes que tendem a apresentar episódios repetidos da doença.[7]

Tratamentos tópicos

O tratamento de primeira linha de escolha para todos os pacientes, em especial crianças e gestantes, é a terapia tópica.[37] Muitas terapias tópicas estão disponíveis e, na maioria das vezes, são igualmente eficazes. A seleção de um agente tópico deve ser, ao final, baseada na preferência do paciente. Ao usar qualquer terapia tópica, oriente o paciente a tratar todo o pescoço, tronco, braços e pernas até os joelhos, mesmo se apenas pequenas áreas estiverem envolvidas.[25]

Terapias tópicas inespecíficas são mais antigas e relativamente baratas. Esses agentes incluem piritionato de zinco, propilenoglicol e sulfeto de selênio. As terapias tópicas específicas são agentes mais novos e incluem antifúngicos azólicos, como cetoconazol, clotrimazol e miconazol.[25][38] A terbinafina e o ciclopirox também são eficazes.[25] Retinoides tópicos (por exemplo, tretinoína, adapaleno) também são usados.[39][40] Não há benefício de uma terapia tópica específica em relação a outra, a não ser a seleção apropriada de uma base (ou seja, para pele que contém pelos, loções, xampus e soluções são melhores que produtos à base de creme).

A piritiona zíncica e o propilenoglicol não foram testados de modo adequado em gestantes. No entanto, não foi observada teratogenicidade ou embriotoxicidade na prole de animais de laboratório tratados com piritiona zíncica, e não houve problemas documentados em humanos.[41][42] Portanto, esses agentes são os tratamentos de primeira linha preferidos em gestantes. Existem dados inadequados para dar suporte ao uso de terbinafina ou ciclopirox tópica em gestantes; no entanto, nenhuma teratogenicidade ou embriotoxicidade foi observada em estudos em animais com qualquer um desses medicamentos e eles podem ser usados na segunda linha. O sulfeto de selênio tópico e os antifúngicos azólicos tópicos geralmente não são recomendados na gravidez; no entanto, alguns médicos ainda usam sulfeto de selênio por via tópica durante a gravidez. Os retinoides tópicos são contraindicados em gestantes.

Tratamentos sistêmicos

A terapia sistêmica é indicada principalmente para lesões extensas, para lesões resistentes à terapia tópica prévia, se o paciente é imunocomprometido, se houver dificuldade na adesão às terapias tópicas e para pacientes com recidivas frequentes. No tratamento da PV, os agentes sistêmicos são usados apenas por um curto período de tempo, limitando o risco de efeitos adversos.[25] A vantagem da terapia oral é o aumento da adesão terapêutica do paciente, já que esses agentes são mais convenientes e mais rápidos que os agentes tópicos.[14] Os antifúngicos azólicos orais (por exemplo, cetoconazol, fluconazol, itraconazol) são os medicamentos preferenciais.[7][13][14][20][43][44] Embora estudos tenham falhado em demonstrar de forma consistente a eficácia de uma dose única de itraconazol no tratamento da PV, há evidências que sugerem que um ciclo curto de itraconazol pode ser tão eficaz quanto um ciclo de vários dias de tratamento.[43][45][46] Os antifúngicos azólicos sistêmicos são mais bem absorvidos em ambiente ácido. Portanto, oriente os pacientes a tomar o medicamento com uma bebida gaseificada. Além disso, é comum pedir aos pacientes que tomem o medicamento 45 minutos antes de se exercitar a ponto de suar, e que esperem várias horas depois de suarem, antes de tomar um banho, a fim de aumentar a distribuição do medicamento ao local de ação no estrato córneo.

Os agentes listados acima diferem pouco quanto à eficácia.[7] Efeitos adversos raros, incluindo náuseas, vômitos e hepatite, podem ocorrer com todos os azóis, principalmente com o cetoconazol.[29] Entretanto, esses efeitos adversos são incomuns, devido ao curto ciclo de tratamento na PV. O cetoconazol pode causar lesão hepática grave e insuficiência adrenal. Em julho de 2013, o European Medicines Agency’s Committee on Medicinal Products for Human Use (CHMP) recomendou que o cetoconazol oral não deve ser usado para o tratamento de infecções fúngicas, pois os benefícios do tratamento não superam mais os riscos. Como consequência disso, o cetoconazol oral pode estar indisponível ou ser restrito em alguns países. Essa recomendação não se aplica a formulações tópicas de cetoconazol.[47][48] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recomendou que o cetoconazol oral só deve ser usado para infecções fúngicas que representam risco de vida, em casos em que tratamentos alternativos não estão disponíveis ou não são tolerados, e quando os possíveis benefícios do tratamento superam os riscos. Seu uso é contraindicado em pacientes com doença hepática. Se usado, monitore o fígado e a função adrenal antes e durante o tratamento.[49] A resistência aos agentes sistêmicos tradicionais, como itraconazol e fluconazol, foi descrita, o que pode exigir doses mais altas e ciclos mais longos desses medicamentos ou o uso primário de tratamentos tópicos mais antigos, como sulfeto de selênio e piritiona zíncica.[50]

A terbinafina e a griseofulvina orais são ineficazes no tratamento da PV.[7]

Profilaxia

Em pacientes com doença recorrente, pode ser necessário o tratamento profilático após um ciclo de tratamento bem-sucedido. O tratamento profilático de primeira linha, especialmente em crianças, é feito com sulfeto de selênio.[1] Se a terapia tópica profilática for ineficaz, as terapias de segunda linha incluem antifúngicos azólicos orais com dosagem de pulso.[51][52][53]

Medidas adjuvantes

A discromia resultante pode ser duradoura, especialmente em pacientes com PV hipopigmentada, mesmo após a erradicação bem-sucedida do patógeno. Em pacientes com PV hipopigmentada proeminente, considere a fototerapia com UV-B 3 vezes na semana após a completa erradicação do fungo, conforme demonstrada por uma solução de hidróxido de potássio (KOH) negativa. A repigmentação pode ser esperada dentro de 3 semanas após o início da terapia UV.[54]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal