Abordagem
O tratamento é orientado pela idade e tipo, textura e espessura da pele do paciente, assim como por grau de fotoenvelhecimento, gravidade das rugas e presença de alterações gravitacionais. Além disso, as expectativas e o estilo de vida do paciente devem ser levados em consideração.
As opções de tratamento variam de aplicação tópica de cremes, peelings químicos, neurotoxinas e preenchedores a tratamentos a laser e cirurgia. Peelings químicos de várias profundidades podem ser usados para rejuvenescer a pele, e a profundidade escolhida depende do local e da gravidade das rugas. A minimização dos fatores agravantes, como abandono do hábito de fumar, proteção apropriada contra o sol e o uso de um filtro com fator de proteção solar (FPS) alto, também desempenha um papel fundamental.
Nenhuma ruga óbvia em repouso ou em movimento
O tratamento não invasivo é recomendado para esses pacientes, com a maioria dos adultos jovens nessa categoria se beneficiando do uso terapêutico combinado de retinoides tópicos, antioxidantes e peelings químicos superficiais de venda livre. Entre essas terapias, os retinoides tópicos são os mais eficazes para a prevenção e o tratamento de rugas.
Retinoides tópicos
Esses derivados da vitamina A melhoram a aparência de rugas finas e ceratoses actínicas, além de reduzir a aspereza e a hiperpigmentação. Eles funcionam estimulando a esfoliação das células epidérmicas; reparando danos ao ácido desoxirribonucleico (DNA), colágeno dérmico e vasos sanguíneos pequenos; diminuindo as glândulas sebáceas que reduzem o tamanho dos poros e enrijecem a pele; e fornecendo novo colágeno e uma epiderme nova e mais espessa.[50][51]
A tretinoína é o retinoide mais eficaz para o tratamento de fotodanos.[52][53][54] É mais eficaz quando aplicado continuamente em longos períodos e à noite.
A isotretinoína é eficaz para melhorar a aparência de rugas grossas e finas, com menos irritação relatada.[55]
O retinaldeído também tem sido eficaz na melhora da aparência do enrugamento da pele.[56]
O tazaroteno, desenvolvido inicialmente para o tratamento de psoríase em placas, resulta na melhora contínua da aparência de rugas finas e grossas, hiperpigmentação, aspereza da superfície e gravidade global do fotoenvelhecimento.[57] Acredita-se que ele seja tão eficaz quanto a tretinoína no alívio das rugas.
O adapaleno, um medicamento semelhante ao ácido retinoide geralmente indicado para acne, também é eficaz para o tratamento do fotoenvelhecimento.[58]
Antioxidantes
Esses agentes incluem chá verde, vitaminas C e E, e a coenzima Q10, e estão disponíveis na forma de creme, loção ou formulação oral.
Funcionam neutralizando os radicais livres produzidos por sol, estresse e poluição.
Peelings químicos superficiais
Um pequeno número de peelings químicos superficiais de venda livre, como sabonetes de pH baixo, pode ser usado para dar uma aparência mais jovem para a pele.
Os peelings químicos melhoram a aparência da pele, e existem diversos agentes de peeling. Os alfa-hidroxiácidos, derivados de frutas e vegetais, aumentam a espessura da epiderme e de colágeno, além dos níveis epidérmicos e dérmicos de ácido hialurônico.[59] As complicações são leves e incluem ressecamento e irritação leve. O ácido salicílico (30%) em um veículo hidroetanólico também é usado para peelings superficiais.[60]
Repetido em uma série de três a cinco peelings químicos em intervalos mensais, com o efeito máximo do tratamento durando entre 6 e 12 meses.
Rugas superficiais somente em movimento
Esses pacientes podem ser tratados com retinoides tópicos, antioxidantes, peelings químicos superficiais e injeções de toxina botulínica (BTX). Esses tratamentos podem ser feitos sucessivamente, com a aplicação tópica de retinoides e antioxidantes preparando a pele para o peeling químico superficial. Depois do peeling, a restauração completa da pele deve preceder as injeções de BTX.
BTX
A injeção dessa neurotoxina inibe temporariamente a contração muscular, rejuvenescendo o rosto enrugado graças à redução das linhas hipercinéticas da expressão facial. Os sorotipos A (BTX-A) e B (BTX-B) têm uso clínico demonstrado.[61] BTX-A é o sorotipo mais usado e representa o tratamento de primeira escolha porque vários ensaios clínicos randomizados mostraram a eficácia, a dosagem ideal e a segurança do BTX-A. Embora o BTX-B tenha sido usado no tratamento das linhas faciais hipercinéticas, existem menos dados sobre a eficácia e as doses ideais desse sorotipo.
Diversas formulações de BTX-A e BTX-B estão disponíveis no mundo todo.[62] BTX-A é usado para reduzir linhas e sulcos, principalmente "pés de galinha", linhas glabelares, linhas de expressão nasal, rugas periorais, bandas platismais e linhas horizontais na testa causadas pela atividade muscular dinâmica.[61][63][64][65]
Técnicas avançadas a serem usadas por médicos experientes incluem injeção nos músculos da face inferior e do pescoço.[66][67]
Os efeitos do tratamento podem durar por 3 a 6 meses e, depois desse período, o tratamento deve ser repetido. Os eventos adversos mais comuns são dor no local da injeção, hematomas, cefaleia, hipoestesia em curto prazo e blefaroptose.[68][69]
Rugas profundas somente em movimento
Para os pacientes dessa categoria, as injeções de BTX são o tratamento de primeira escolha e representam a terapia de primeira linha seguida por peelings de profundidade média, preenchedores, dermoabrasão e ablação a laser.
Peelings químicos com espessura média a profunda
Melhoram as rugas superficiais e as alterações pigmentares; os peelings profundos são usados para o tratamento de rugas profundas.[70][71]
Ácido tricloroacético (ATA) (concentração do ácido de 30% a 40%) isoladamente ou em combinação com outras substâncias (solução de Jessner: 14 g de resorcinol, 14 g de ácido salicílico, 14 mL de ácido lático em etanol até completar 100 mL) é o peeling químico de primeira escolha e resulta em peeling de profundidade média.[72] Os efeitos adversos incluem formação de milia, herpes labial, hiper ou hipopigmentação pós-inflamatória e cicatrização.
O ácido pirúvico é transformado em ácido lático, resultando em um peeling de profundidade média. Ele melhora a textura da pele e a aparência de rugas finas e hiperpigmentação.[73]
Um peeling de fenol resulta em um peeling com espessura profunda. Ele está associado a edema e necrose pós-peeling, e tem tempos de recuperação maiores.[74] Analgesia apropriada, monitoramento cardíaco e equipamento de ressuscitação são necessários devido ao risco de arritmias cardíacas e edema laríngeo. Assim, esse agente é usado como terapia de última linha.[75]
Os peelings de profundidade média e espessura profunda geralmente não são repetidos em série.
Preenchedores
Esses agentes restauram o preenchimento facial e contribuem para o aumento dos tecidos moles como um meio de melhorar a aparência dos defeitos de contorno associados ao envelhecimento. Existem dezenas de agentes de preenchimento. Eles podem ser classificados de acordo com a duração do efeito como agentes temporários ou biodegradáveis (colágeno, ácido hialurônico, gordura autóloga), agentes semipermanentes (hidroxiapatita de cálcio, ácido poli-L-lático) e agentes permanentes (polimetil metacrilato [PMMA], silicone).
Os preenchedores faciais podem ser agentes de substituição, que ocupam espaço na derme profunda ou gordura subcutânea, ou preenchedores estimulantes, que estimulam a atividade dos fibroblastos, a síntese de colágeno e o crescimento de tecidos moles. O nível da injeção depende da área tratada e do tipo de preenchedor usado. As rugas finas são tratadas com preenchedores intradérmicos e as dobras profundas com agentes injetados na derme profunda ou no tecido subcutâneo.
Os produtos de ácido hialurônico são preenchedores temporários, e são os mais usados porque suas propriedades viscoelásticas exclusivas e a alta capacidade de retenção de água preenchem os sulcos com eficiência. Dependendo da natureza química do material do ácido hialurônico, eles podem ser injetados com técnicas diferentes.[76] Eles são relativamente livres de efeitos adversos, mas possuem um pequeno risco de reações alérgicas. Os resultados duram por 6 a 12 meses.[77][78][79]
O ácido poli-L-lático é um preenchedor biodegradável e semipermanente injetado na derme profunda ou de forma subdérmica. Ele pode provocar a formação de granuloma. Pode ser usado para a correção de rugas faciais e rugas do sulco nasolabial e no tratamento de lipoatrofia facial. Os resultados podem durar até 25 meses. No entanto, ele pode provocar a formação de granuloma.[80][81][82][83]
O colágeno como agente de preenchimento pode ser bovino, humano ou suíno. O colágeno bovino, o primeiro produto aprovado para aumento de tecidos moles, requer teste cutâneo antes da injeção para descartar alergia; no entanto, os produtos derivados de humanos não requerem teste cutâneo.[84] Os resultados podem durar de 3 a 18 meses.
O PMMA pode ser suspenso com colágeno bovino ou ácido hialurônico. Ele é usado para tratar rugas profundas e tem um efeito de longa duração, mas está associado à formação de granuloma permanente.[85] Embora a incidência dessa reação adversa seja debatida, o risco de formação de granuloma tem diminuído a popularidade desse preenchedor.
A gordura autóloga como agente de preenchimento tem a vantagem de não possuir imunorreatividade e pode ser usada em grandes volumes, mas tem a desvantagem de precisar da extração de gordura antes da injeção.[86]
A hidroxiapatita de cálcio é um preenchedor semipermanente que não requer teste cutâneo. Os efeitos adversos incluem eritema, edema, nódulos temporários e formação de granuloma.[87][88][89][90] Os resultados podem durar mais de 1 ano.
O silicone é um preenchedor permanente, injetado na derme profunda ou de forma subdérmica. Embora tenha sido usado no passado, ele não é mais recomendado para volume facial devido ao risco elevado de formação de granuloma e migração de silicone.
Rugas superficiais em repouso, rugas profundas em movimento
A abordagem de tratamento para esses pacientes é basicamente a mesma usada para aqueles com rugas profundas somente em movimento. No entanto, todos os procedimentos precisam alcançar as camadas mais profundas da pele. Embora peelings químicos de espessura média a profunda, injeções de BTX e preenchedores possam ser benéficos, tratamentos mais invasivos como a dermoabrasão e a suavização da pele com ablação a laser costumam ser indicados. Os resultados da dermoabrasão e da ablação a laser continuam melhorando por até 18 meses conforme acontece a remodelagem do colágeno. A dermoabrasão ou microdermoabrasão representa o tratamento de primeira linha seguido por fototermólise fracionada ou ablação a laser.
Dermoabrasão
Essa técnica é indicada para tratar rugas superficiais, em repouso ou em movimento. Embora seja menos popular, ela ainda é um processo de suavização eficaz, útil principalmente para linhas da região perioral.[91] É um procedimento barato e simples realizado com anestesia local ou um bloqueio de nervo regional. Usando um dermoabrasor portátil, a epiderme e as camadas superiores da derme são removidas mecanicamente, resultando no nivelamento e na suavização dos sulcos abrasados. A ablação geralmente é estendida até o nível da derme média na junção papilar-reticular.[92] A reepitelização dessa lesão de espessura parcial geralmente é concluída em 7 a 10 dias. A regeneração dérmica incompleta e a formação de neocolágeno têm ocorrido após a dermoabrasão.
Embora sejam associadas a menos eritema e hipopigmentação que outras técnicas, podem ocorrer complicações pós-tratamento, incluindo cicatrização, hiperpigmentação e reativação de uma infecção pelo vírus do herpes. A eficácia dessa técnica e o risco de complicações estão relacionados com a profundidade da lesão, com tratamentos mais profundos associados a taxas de complicação mais altas. Para rugas persistentes ou mais profundas, a dermoabrasão pode ser repetida 6 a 12 meses após a sessão operatória inicial.
Microdermoabrasão
Rugas superficiais e pele fotoenvelhecida podem ser tratadas por microdermoabrasão, onde cristais ou outras substâncias abrasivas são passadas no rosto.[93] O mecanismo de ação dessa técnica não é claro. Embora a abrasão real da pele não tenha sido demonstrada, alterações histológicas na derme reticular (a saber, alterações vasculares) têm sido relatadas.[94] Os efeitos benéficos da microdermoabrasão incluem a redução da rigidez da pele e o aumento da adesão cutânea, além de uma melhora leve na aparência da pele fotodanificada.
Fototermólise fracionada
Essa nova tecnologia para o tratamento do fotoenvelhecimento produz resultados impressionantes e seguros.[95][96][97]
Ablação a laser
A ablação, que significa remoção da epiderme e das camadas dérmicas superiores, é muito usada no tratamento das rugas finas visíveis em repouso e/ou em movimento. As modalidades a laser indicadas para rejuvenescimento facial são laser de dióxido de carbono (CO₂) ultrapulsado ou contínuo e o laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio. A escolha do laser usado depende da experiência do cirurgião e da disponibilidade do laser. A energia emitida pelo laser é absorvida pela água na superfície da pele, o que é conhecido como cromóforo-alvo primário. Assim, uma lesão térmica controlada é iniciada e ocorre a vaporização do tecido, seguida por coagulação.[92] As alterações na textura da pele e a melhora na aparência das rugas resultam da ablação da pele superficial e do encolhimento do tecido devido a remodelagem e contração do colágeno induzidas pelo calor.[98]
O laser de CO₂ penetra em camadas mais profundas da pele e provoca uma reação inflamatória maior, eritema prolongado e resultados mais duradouros, mas também existe um aumento do risco de hipopigmentação e cicatrização.[99] O laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio tem uma afinidade maior para tecidos que contêm água e uma profundidade de penetração menor.[100] Consequentemente, em comparação com o laser de CO₂, ocorrem menos danos térmicos por passagem e menos contração do tecido, porém há um sangramento intraoperatório maior. No entanto, a diminuição da morbidade pós-operatória com um período de recuperação mais curto e menos complicações também são registradas. A morbidade pós-operatória depende principalmente da profundidade da lesão térmica. O laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio de largura de pulso maior penetra mais profundamente, causando a ablação desejada e contração do tecido com mais controle que o laser de CO₂.
Antes do início da laserterapia, é necessário fazer uma avaliação pré-operatória do paciente, levando em consideração a qualidade e o tipo de pele, assim como local e a espessura das rugas. As duas áreas principais onde o rejuvenescimento a laser tem sido útil são as regiões perioral e periorbital. As rugas estáticas finas respondem melhor ao tratamento a laser que os sulcos faciais hiperdinâmicos. Para linhas dinâmicas, modalidades adicionais como BTX ou preenchedores podem ser mais úteis.
Os fotodanos moderados a graves mostram resultados melhores com o uso de um laser de CO₂. Resultados excelentes podem ser obtidos usando um laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio para tratar rugas mais superficiais e pele menos fotodanificada.[101] A combinação de laser de CO₂ e de laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio permite ablação de tecido suficiente, além de estar associada a coagulação e estimulação térmica mais segura.
Rugas profundas e pele flácida em repouso e rugas mais profundas em movimento
Esses pacientes são mais bem atendidos com a combinação de um procedimento cirúrgico (enxerto de gordura autóloga ou ritidectomia) e um tratamento local (microdermoabrasão, dermoabrasão ou ablação a laser) para melhorar a aparência das dobras visíveis.
Enxerto de gordura autóloga
Essa técnica ficou popular porque a perda de volume foi reconhecida como um dos principais componentes do processo de envelhecimento.[102] O lipopreenchimento facial está sendo muito usado para reposição de volume em cirurgia estética e em rejuvenescimento facial.[103] Entre as áreas faciais, a região malar é particularmente adequada para o aumento de volume com transplante de gordura. As injeções de gordura também têm sido benéficas para sulcos nasolabiais decorrentes da atrofia de tecidos moles, onde o tratamento deve incluir a liberação das adesões dérmicas que criam as dobras. Resultados menos favoráveis têm sido relatados para a suavização dos sulcos glabelares. O enxerto de gordura estrutural também tem sido relatado como benéfico no rejuvenescimento do dorso da mão.[104]
A gordura é retirada do abdome e das coxas mediais por liposucção usando cânulas pontiagudas de diâmetro pequeno. Após a centrifugação, pedaços de tecido adiposo são colocados separados um do outro nos locais desejados. A durabilidade dos enxertos de gordura depende da técnica usada para retirar, refinar e transferir o tecido adiposo. A parte mais desafiadora do procedimento é a colocação da gordura em pequenas quantidades injetadas em vários planos subcutâneos.[105] Para obter resultados previsíveis, é necessário remover a maioria do óleo e do sangue. A supercorreção mínima de <10% deve ser realizada. Quando o enxerto de gordura é feito junto com um procedimento de lifting, não é recomendado realizar a dissecção de lifting facial nas áreas que serão enxertadas para melhorar a revascularização dos enxertos de gordura.[106]
As complicações mais frequentes são irregularidades e defeitos de contorno devido à retirada imprópria de gordura e/ou às técnicas de injeção de lipopreenchimento.[107] Os resultados podem estar relacionados à idade do paciente, pois resultados mais favoráveis têm sido relatados mais em pacientes mais jovens (<40 anos) que em pacientes mais velhos (>60 anos).[106]
Ritidectomia (lifting facial)
Para pacientes que apresentam pele flácida e dobras profundas devidas à queda gravitacional, o procedimento de lifting facial ou ritidectomia é indicado. Embora os pacientes com rugas finas e pele gravemente fotodanificada não sejam candidatos favoráveis para cirurgia estética, a ritidectomia é considerada por alguns cirurgiões como o tratamento mais benéfico de envelhecimento facial na maioria das pessoas com mais de 40 anos de idade.[108]
As técnicas variam dependendo do plano de dissecção e do tipo de colocação, ou da suspensão dos tecidos subjacentes do rosto e do pescoço. Elas incluem lifting subcutâneo, técnicas do sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), o lifting de suspensão craniana de acesso mínimo (MACS) e o lifting facial subperiosteal. As ritidectomias compostas e de plano profundo proporcionam alguma melhora na aparência dos sulcos nasolabiais.[109] As cirurgias plásticas na testa, realizadas endoscopicamente ou usando a abordagem coronal, elevam as sobrancelhas ptóticas e podem suavizar as linhas transversais da testa e/ou glabelares.[110] O aperto da pele e a suspensão das estruturas subcutâneas fornecidos por uma plástica facial proporcionam alguma melhora na aparência das dobras suspensas e das linhas gravitacionais. É necessário deixar claro para os pacientes que os liftings faciais resolvem apenas a ptose e não têm nenhum efeito nas rugas e na textura da pele.
Os liftings faciais estão associados ao risco de cicatrização, formação de hematomas, alopecia, danos nervosos, assimetrias faciais e paralisia de nervos faciais. Os resultados podem durar até 15 anos.
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