Etiologia
A etiologia das patologias dos tecidos das pregas vocais, as quais causam problemas na qualidade e na produção da voz normais, pode ser difícil de ser identificada na ausência de doenças agudas, acidentes ou lesões. Além disso, vários distúrbios laríngeos e extralaríngeos estão associados ao desenvolvimento de rouquidão. Esses distúrbios podem ser classificados como funcionais, inflamatórios, benignos, neurológicos, malignos ou pré-malignos.
Distúrbios funcionais
Disfonia de tensão muscular
Um distúrbio que resulta de um desequilíbrio dos músculos laríngeos intrínsecos e extrínsecos, prejudicando a produção da voz.
Associada a vários fatores interligados que incluem doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), refluxo laringofaríngeo, asma, alergias, sinusite, anormalidades neuromusculares, uso e comportamento vocais, emoções, depressão ou ansiedade.[4][5] Uma personalidade introvertida foi associada à etiologia da disfonia de tensão muscular.[6][7]
Na disfonia de tensão muscular primária, ocorre o desequilíbrio do músculo laríngeo na ausência de uma patologia da prega vocal orgânica associada.
Na disfonia de tensão muscular secundária, o comportamento compensatório secundário a um distúrbio orgânico ou transtorno psicogênico associado (transtorno de conversão) resulta no desequilíbrio do músculo laríngeo.
Causas inflamatórias
Uma inflamação prolongada e grave pode ser prejudicial ao tecido laríngeo. Contudo, às vezes, o processo inflamatório é benéfico, já que limita os danos às áreas da lesão e promove a cura e reparação. As infecções graves e outras afecções que causam inflamação da laringe devem ser tratadas pronta e agressivamente. Há várias causas de inflamação laríngea.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Árvore inflamatória MirzaReimpressão com permissão de Merati AL, Bielamowicz SA, eds. Textbook of laryngology. San Diego, CA: Plural Publishing; 2006. All rights reserved [Citation ends].
Inflamação laríngea aguda
Ocorre rapidamente, em resposta à infecção, trauma ou cirurgia.
As causas incluem infecção respiratória (bacteriana, viral, fúngica), tuberculose (TB), fonotrauma e/ou exposição a irritantes ambientais ou agentes nocivos.
Os sinais incluem eritema, edema, ulceração e perda de função.
A maioria das causas de laringite aguda é autolimitada.[8]
Inflamação laríngea crônica
Pode durar várias semanas.
As causas incluem infecções respiratórias crônicas ou recorrentes (bacterianas, virais, fúngicas), tuberculose (TB), refluxo laringofaríngeo, fonotrauma e/ou exposição a irritantes ambientais ou agentes nocivos.
Resulta em alterações patológicas menos acentuadas inicialmente que as observadas na inflamação aguda.
Pode originar fibrose e cicatrização tecidual.
Laringite por refluxo[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Laringite por refluxoDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Secundária a refluxo laringofaríngeo.
Pode complicar-se em decorrência da formação de granuloma nas pregas vocais, aspiração, laringoespasmo e estenose subglótica.[9]
A inflamação laríngea subaguda é uma condição pouco definida nem sempre identificada causada por eventos episódicos, como a exposição ambiental a irritantes transportados pelo ar ou alergias.
Lesões benignas nas pregas vocais
As lesões benignas nas pregas vocais são caracterizadas por um distúrbio na estrutura proteica da matriz extracelular da lâmina própria superficial.[9]
Nódulos, cistos, pólipos, massas fibrosas, granulomas e cicatrizes nas pregas vocais[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pólipo nas pregas vocaisDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Desenvolvidos em decorrência de uma cicatrização fisiológica anormal de lesão e inflamação imposta no tecido das pregas vocais por estresse mecânico excessivo secundário ao fonotrauma e ao uso vocal excessivo ou indevido.[9][10] Se o fator precipitador for eliminado em um estágio precoce, o edema e os nódulos nas pregas vocais podem ser potencialmente reversíveis.
O fonotrauma é causado por comportamentos vocais como: aumento na tensão ou distensão laríngeas; ataque glótico intenso; nível de frequência inadequado e falta de variabilidade na frequência; fala excessiva; uso prolongado de volume vocal excessivo; uso esforçado e excessivo da voz durante períodos de edema; inflamação ou outras patologias teciduais; tosse e pigarros excessivos; gritos ou outros ruídos; uso indevido da voz ao torcer e gritar em um evento esportivo, dar aulas, atuar como líder de torcida e cantar sem treinamento.[9]
Desidratação, infecções respiratórias crônicas ou recorrentes (bacterianas, virais, fúngicas), TB, refluxo laringofaríngeo, fonotrauma e exposição a irritantes ambientais ou agentes nocivos são fatores contribuintes adicionais no desenvolvimento destas lesões.[9]
Pessoas que apresentam lesões benignas nas pregas vocais geralmente são extrovertidas e socialmente dominantes.[6][11]
Os cistos nas pregas vocais podem ser congênitos ou adquiridos. Um cisto com retenção de muco ocorre em decorrência da obstrução de uma glândula produtora de muco, e um cisto epidermoide ocorre em decorrência de fonotrauma ou, possivelmente, de epitélio residual preso na camada medial das pregas vocais.[9][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cisto nas pregas vocaisDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Granulomas nas pregas vocais se formam como resultado de um trauma prolongado e recorrente (fonotrauma ou pós-intubação) e de uma irritação ácida (secundária ao refluxo laringofaríngeo) na glote posterior e pregas vocais.[12] Há uma alta taxa de recorrência de granulomas pós-tratamento se a causa subjacente não for eliminada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Granuloma 1Do acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Granuloma 2Do acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
A cicatrização nas pregas vocais se caracteriza pela alteração permanente na lâmina própria superficial, secundária à perda das propriedades viscoelásticas do epitélio das pregas vocais, em decorrência de fonotrauma prolongado, microcirurgia laríngea ou radioterapia laríngea para tratamento de neoplasias da cabeça e pescoço.
Papiloma respiratório recorrente[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Papiloma respiratório recorrenteDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Crescimento epitelial nas pregas vocais em decorrência de infecção por papilomavírus humano.
Edema de Reinke[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Edema de ReinkeDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Acúmulo de material gelatinoso na lâmina própria superficial com edema em toda a extensão das pregas vocais, secundário ao tabagismo intenso.[13] O refluxo laringofaríngeo e o fonotrauma constituem possíveis fatores contribuintes.
Presbilaringe
Termo que descreve as alterações fisiológicas de atrofia tecidual relacionadas à idade, redução da massa de fibras musculares, aumento na infiltração de gorduras, ossificação da cartilagem, artrite e redução no suporte respiratório que pode alterar a qualidade, frequência e sonoridade da voz.[14]
Causa comum da rouquidão após os 60 anos de idade.[14]
É importante descartar outros transtornos neurológicos progressivos que podem apresentar envolvimento precoce de características similares da voz, como a doença de Parkinson.
Causas neurológicas
A disfunção laríngea secundária a doença neurológica pode apresentar-se primeiramente por alterações na voz, problemas de deglutição ou dificuldade respiratória e, muitas vezes, não é percebida por um não especialista.[15] Consequências adversas aos sistemas e vias neuroanatômicas (cerebelo, sistema extrapiramidal, neurônios motores superiores e inferiores, junção neuromuscular, unidade muscular) envolvidas na produção da voz e fala podem resultar em rouquidão. As 4 causas neurológicas mais comuns da rouquidão são paralisia ou paresia das pregas vocais, disartria hipocinética, tremor essencial e disfonia espasmódica.
Paralisia ou paresia vocal
Pode ocorrer em decorrência da total imobilidade (paralisia) ou semimobilidade na presença de disfunção parcial (paresia). Estes termos são usados para descrever a imobilidade unilateral ou bilateral ou fraqueza do complexo aritenóideo.
A lesão unilateral ou bilateral, ou a lesão dos nervos laríngeos recorrentes ou superiores, que inervam os músculos intrínsecos da laringe, pode causar rouquidão.
A paralisia unilateral das pregas vocais é comumente idiopática ou secundária à disfunção de nervos.[16][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paralisia da prega vocal esquerdaDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Outras causas incluem trauma cirúrgico (tireoidectomia, fusão cervical anterior, reparo de aneurisma aórtico torácico, esofagectomia, cirurgia da base do crânio) e cateterização venosa central; tumores malignos ou benignos no cérebro, na base do crânio, na tireoide, no timo e no esôfago; massas no espaço parafaríngeo e neuromas vagais e doença neurológica (acidente vascular cerebral [AVC], esclerose lateral amiotrófica, síndrome pós-poliomielite, doença de Charcot-Marie-Tooth, paralisia bulbar).[16][17]
A paralisia bilateral das pregas vocais apresenta etiologias similares ao seu correlato unilateral, mas é significativamente mais rara.[18][19] As causas comuns incluem tireoidectomia, doenças congênitas (malformação de Chiari), lesões no tronco encefálico, intubação prolongada, fibrose por radioterapia da cabeça e pescoço e doenças granulomatosas (tuberculose [TB], sarcoidose, amiloidose).
Disartria hipocinética
Mais comumente causada pela doença de Parkinson, um distúrbio degenerativo do movimento caracterizado pela redução nos níveis da dopamina nos gânglios da base. Associada à alta incidência de comprometimento da voz e da comunicação, com aproximadamente 75% a 90% das pessoas afetadas apresentando alguma forma de dificuldade na fala, como baixo volume de vocalização, inteligibilidade comprometida e monotonicidade.[20]
Tremor essencial
Um distúrbio de movimento, caracterizado por um tremor involuntário no movimento que afeta a voz em aproximadamente 25% dos casos.[21][22] É importante diferenciar o tremor essencial da doença de Parkinson e da disfonia espasmódica.
Disfonia espasmódica
Uma distonia laríngea ou distúrbio do movimento raros decorrentes de espasmo dos músculos adutores ou abdutores. Muito raramente, pode afetar ambos os músculos. A idade de início típica é aproximadamente aos 30 anos, e é mais comum nas mulheres que nos homens.[23]
História familiar de distúrbios neurológicos, uso intenso da voz e doença viral recente foram identificados como possíveis fatores de risco.[24]
Lesões malignas/pré-malignas das pregas vocais
As causas incluem neoplasias laríngeas, sendo a mais comum o câncer das pregas vocais, e a condição pré-maligna conhecida como leucoplasia.
O carcinoma de células escamosas é o tipo histológico mais comum de câncer laríngeo e é responsável pela maioria dos casos. As neoplasias malignas menos comuns incluem sarcomas, linfomas, adenocarcinomas e carcinomas neuroendócrinos.[25][26]
Os granulomas devem ser diferenciados do carcinoma de células escamosas.[27]
O fator de risco mais importante para o desenvolvimento de neoplasias laríngeas é o uso do tabaco, e esse risco é acentuado pela ingestão excessiva de álcool.[28][29][30][31] Os outros fatores de risco incluem a infecção por papilomavírus humano (normalmente os subtipos 16 e 18) e a DRGE.[32][33]
A leucoplasia da prega vocal é uma alteração pré-maligna do epitélio das pregas vocais secundária ao uso do tabaco ou ao uso excessivo de álcool.[34] A radioterapia prévia da cabeça e pescoço e o refluxo laringofaríngeo também estão implicados no desenvolvimento da leucoplasia.[35][36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Câncer das pregas vocaisDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: LeucoplasiaDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
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