Abordagem
Em um paciente que se apresenta com linfadenopatia, a anamnese deve focar na extensão da linfadenopatia (localizada versus generalizada), exposições recentes a infecções, presença ou ausência de sintomas constitucionais, viagem, comportamentos de alto risco (uso de drogas intravenosas, relação sexual sem proteção) e potenciais medicamentos associados.
Se a linfadenopatia for localizada, examine as regiões drenadas pelos linfonodos quanto a evidências de infecção, lesões cutâneas ou neoplasias. Aproximadamente 75% das linfadenopatias são relatadas como localizadas, e os 25% restantes como generalizadas (secundárias a uma doença sistêmica).[27][28][29]
Quando a história e os sinais físicos são diagnósticos para um transtorno específico, como uma infecção cutânea localizada ou faringite, nenhum teste adicional é indicado e o tratamento adequado deve ser iniciado.
História
Os principais aspectos da história do paciente que auxiliam na investigação diagnóstica e no diagnóstico diferencial são:
Idade do paciente: há maior probabilidade de etiologia maligna em pacientes com idade avançada.[2] São identificados cânceres em aproximadamente 14% dos pacientes que apresentam linfadenopatia inexplicada.[3] Entre os pacientes com idade >65 anos que se apresentam com linfonodos aumentados, o risco de câncer é de 28% em 1 ano, aumentando para 42% em 10 anos.[2]
Sintomas de infecção: incluem faringite, conjuntivite, ulceração cutânea, sensibilidade localizada, feridas ou secreção genitais, febre e sudorese noturna
Sintomas de câncer metastático: os sintomas constitucionais da neoplasia maligna, como perda de peso não intencional, podem estar associados com sintomas localizados, como dificuldade de deglutição, rouquidão e dor (nos cânceres de cabeça e pescoço), tosse e hemoptise (no câncer de pulmão)
Sintomas constitucionais ou "sintomas B": febre (>38°C), sudorese noturna e/ou perda de peso inexplicada maior que 10% do peso corporal ao longo de 6 meses são preocupantes em relação a neoplasia maligna, especificamente linfomas; artralgias, erupção cutânea e mialgias sugerem a presença de doença autoimune.[30]
Indícios epidemiológicos: exposição a animais de estimação, exposições ocupacionais, viagem recente ou comportamentos de risco elevado (uso de drogas intravenosas, relação sexual sem proteção) podem sugerir transtornos específicos
História medicamentosa: a hipersensibilidade medicamentosa (por exemplo, fenitoína) é uma causa comum de linfadenopatia.
Duração da linfadenopatia: a linfadenopatia persistente (mais que 4 semanas) é indicativa de infecção crônica, doença vascular do colágeno ou neoplasia maligna subjacente, enquanto a linfadenopatia localizada de curta duração geralmente acompanha algumas infecções (por exemplo, mononucleose infecciosa ou faringite bacteriana).
Exame físico
Os achados mais importantes do exame físico são tamanho, consistência, mobilidade e distribuição dos linfonodos. Examinar a simetria dos linfonodos dos lados esquerdo e direito do paciente pode ser útil para distinguir linfonodos aumentados.
Tamanho: o significado dos linfonodos aumentados deve ser analisado no contexto de sua localização, duração, sintomas associados, e da idade do paciente. Os linfonodos anormais geralmente têm mais de 1 cm de diâmetro (no entanto, os linfonodos inguinais podem ter até 2 cm em indivíduos saudáveis). Os linfonodos maiores que 2 cm que persistem por mais de 4 semanas devem ser avaliados. Se não houver sinais de doença sistêmica, geralmente podem ser observados linfonodos com menos de 1 cm.[1]
Consistência: a avaliação da consistência dos linfonodos não é uma medida confiável para diferenciar entre etiologias malignas e benignas. Em geral, os linfonodos rígidos são mais comumente observados nas neoplasias malignas. Linfonodos sensíveis à palpação sugerem uma etiologia inflamatória.[1]
Mobilidade: linfonodos normais podem ser movidos livremente no espaço subcutâneo. Os linfonodos anormais podem se tornar fixos ou emaranhados aos tecidos adjacentes ou a outros nódulos por cânceres invasivos. A avaliação da mobilidade de linfonodos supraclaviculares é melhorada se o paciente realizar uma manobra de Valsalva durante o exame.
Distribuição: a linfadenopatia pode ser localizada (linfonodos aumentados em uma região) ou generalizada (linfonodos aumentados em 2 ou mais regiões não contíguas).[31] Geralmente, a linfadenopatia generalizada é uma manifestação de doença sistêmica.
Localização: linfonodos supraclaviculares, poplíteos e ilíacos palpáveis são anormais, assim como linfonodos epitrocleares com mais de 5 mm de diâmetro, e são mais sugestivos de neoplasia. Os linfonodos inguinais podem ocasionalmente estar aumentados em indivíduos saudáveis. Adenopatia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow) sugere um câncer gastrointestinal ou torácico.[32]
Linfadenopatia cervical
Os linfonodos cervicais drenam o couro cabeludo, a pele, a cavidade oral, a laringe e o pescoço. As causas mais comuns de linfadenopatia cervical são infecção e neoplasia maligna. As causas infecciosas comuns são:
Faringite bacteriana
Abscesso dentário
Mononucleose infecciosa
Tuberculose
Tinha capilar (em crianças).
As neoplasias comuns incluem neoplasias de cabeça e pescoço (principalmente em pacientes com idade avançada e história de tabagismo) e câncer de tireoide. A biópsia percutânea com agulha grossa guiada por ultrassonografia tem precisão de 91% para distinguir entre linfonodos cervicais malignos e benignos.[33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Grupos de linfonodos na cabeça e no pescoço; os números se referem aos níveis anatômicos dos linfonodosPesquisa de câncer no Reino Unido [Citation ends].
Linfadenopatia supraclavicular
Esse grupo de linfonodos drena o trato gastrointestinal, o trato geniturinário e os pulmões. Linfonodos supraclaviculares aumentados levantam uma forte suspeita de neoplasia maligna.[5] A prevalência de neoplasia maligna na presença de linfadenopatia supraclavicular é relatada no intervalo de 54% a 85%.[34][35][36] O nódulo de Virchow (aumento patológico dos linfonodos supraclaviculares esquerdos) está associado à presença de neoplasia abdominal ou torácica.[32] Outras causas comuns da linfadenopatia supraclavicular incluem:
Linfoma de Hodgkin
Linfoma não Hodgkin
Carcinoma broncogênico
Carcinoma de mama.
Linfadenopatia axilar
Esse grupo de linfonodos drena os membros superiores, a mama e o tórax. As causas da linfadenopatia axilar incluem:
Doença por arranhadura do gato[37]
Infecção cutânea estreptocócica ou estafilocócica incluindo eczema infectado
Carcinoma de mama metastático
Melanoma metastático
Implantes mamários de silicone.
Linfadenopatia epitroclear
Esse grupo de linfonodos drena a ulna, o antebraço e a mão. A linfadenopatia epitroclear é um achado raro em pessoas saudáveis.[38] As causas da linfadenopatia epitroclear incluem:
Linfoma
Leucemia linfocítica crônica
Mononucleose infecciosa
Infecções locais nos membros superiores
Sarcoidose
Sífilis secundária
Vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Linfadenopatia inguinal
Esse grupo de linfonodos drena o abdome inferior, a genitália externa (pele), o canal anal, o terço inferior da vagina e os membros inferiores. O aumento dos linfonodos inguinais em 1 a 2 cm de tamanho pode ser encontrado em adultos saudáveis.[1] Em uma investigação diagnóstica, a biópsia dos linfonodos inguinais mostrou oferecer o menor rendimento diagnóstico.[35] No entanto, o edema unilateral dos membros inferiores (após descartar trombose venosa profunda) pode requerer uma TC pélvica para descartar linfadenopatia regional causando compressão extrínseca por um tumor. As causas da linfadenopatia inguinal incluem:
Celulite
Infecções sexualmente transmissíveis
Linfoma de Hodgkin
Linfoma não Hodgkin
Melanoma metastático
Carcinoma de células escamosas (metastático das regiões peniana e vulvar)
Infecção por varíola símia; a linfadenopatia pode ser generalizada; a linfadenopatia inguinal tem sido comumente relatada.[39]
linfadenopatia mediastinal
O diagnóstico diferencial é extenso. A linfadenopatia mediastinal unilateral pode ser secundária a etiologias de infecções ou de neoplasias malignas. A linfadenopatia mediastinal bilateral pode ser causada por sarcoidose ou outras doenças granulomatosas crônicas e por afecções malignas. Linfonodos mediastinais calcificados podem ser causados por tuberculose, histoplasmose ou silicose.
A biópsia por agulha transbrônquica guiada por ultrassonografia endobrônquica é cada vez mais usada como uma abordagem alternativa menos invasiva à mediastinoscopia para a avaliação da linfadenopatia mediastinal (ou hilar).[40] A biópsia guiada por ultrassonografia endoscópica (USE) também pode ser usada para avaliar amostras de linfonodos mediastinais, se não houver nenhuma linfadenopatia superficial disponível.[26]
Linfadenopatia abdominal
A linfadenopatia limitada ao espaço mesentérico ou retroperitoneal é altamente suspeita de doença maligna subjacente. Os linfonodos aumentados periumbilicais (que também incluem depósitos de tumor metastático) são conhecidos como nódulos da Irmã Maria José e são um sinal clássico de adenocarcinoma gástrico. A biópsia da linfadenopatia abdominal guiada por USE é viável.[26]
Esplenomegalia
Pode estar associada à linfadenopatia nas seguintes afecções:
Mononucleose infecciosa
Leucemia aguda
Linfomas de Hodgkin e não Hodgkin
Tuberculose
vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Investigações
Se a história e o exame físico não forem diagnósticos para um distúrbio específico, serão necessários testes adicionais. As investigações iniciais potencialmente incluem:
Hemograma completo com diferencial
Cultura faríngea
Teste Monospot
teste de HIV
Sorologias para hepatite
Inoculação de derivado proteico purificado
Radiografia torácica.
Se o risco estimado para neoplasia maligna for baixo, os pacientes com linfadenopatia localizada e com estudos iniciais não diagnósticos serão observados por 3 a 4 semanas.
Biópsia
Quando houver suspeita de neoplasia maligna, o diagnóstico ideal é feito por biópsia excisional dos linfonodos. Uma biópsia excisional permite o exame histológico do tecido intacto e é a melhor forma de diagnosticar linfomas de Hodgkin e não Hodgkin.
As indicações para biópsia por excisão e exame histológico incluem:
Pacientes com linfadenopatia generalizada, nos quais os estudos iniciais são não diagnósticos
Pacientes com linfadenopatia persistente localizada, estudos iniciais não diagnósticos e alto risco de neoplasia maligna, como linfomas
Pacientes que apresentem apenas linfadenopatia cervical (ou massa cervical) com risco aumentado de neoplasia. Esses pacientes devem ser considerados para encaminhamento a um otorrinolaringologista para avaliação da laringe, base da língua e faringe.[41]
Caso a biópsia por excisão não seja viável tecnicamente, a punção por agulha grossa (core biopsy) pode ser uma opção alternativa. A punção por agulha grossa (core biopsy) retira tecido de um linfonodo aumentado e pode permitir que o patologista avalie a arquitetura nodal, se tiver uma amostra adequada.
A aspiração com agulha fina é mais útil para obter células para o exame citológico. Há uma taxa alta de resultados falsos-negativos devido a erros na amostra, e a falta de informação sobre a arquitetura do tecido é um problema específico se o linfoma estiver no diagnóstico diferencial.[5][35]
Considerações importantes para diagnósticos histológicos:
A punção por agulha grossa (core biopsy) tem um rendimento diagnóstico melhor que a aspiração com agulha fina e fornece informações arquiteturais adicionais, mas o procedimento é mais invasivo.[42]
A aspiração com agulha fina de um linfonodo é ocasionalmente útil para o diagnóstico de carcinomas subjacentes ou neoplasias malignas recorrentes.
A biópsia deve ser obtida do linfonodo mais ávido para fluordesoxiglucose (FDG) ou de maior tamanho. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) de corpo inteiro ou um escaneamento integrado PET/tomografia computadorizada (TC) pode ser realizada para ajudar a localizar linfonodos para biópsia para suspeitas de neoplasia e ter um maior rendimento diagnóstico que a TC computadorizada padrão em muitos tipos de tumores.[43]
Evite a biópsia do linfonodo inguinal, pois o rendimento diagnóstico desse local é geralmente baixo.[31]
Evite a terapia empírica com corticosteroides ou antibióticos em pacientes com investigações não diagnósticas. Seu efeito linfolítico pode confundir os resultados de uma biópsia de linfonodo.
As biópsias interpretadas pelo patologista como hiperplasia linfoide atípica devem ser consideradas não diagnósticas em vez de negativas para neoplasia maligna. Esses pacientes devem ser cuidadosamente acompanhados, e uma biópsia adicional dos linfonodos deve ser fortemente considerada.
Caso a suspeita de uma neoplasia maligna subjacente seja alta nos pacientes, uma biópsia de linfonodo não reveladora deve ser considerada não diagnóstica em vez de negativa para neoplasia maligna. Esses pacientes precisarão de investigações adicionais.
Exames por imagem
Os exames de imagem pode ser capaz de distinguir entre uma linfadenopatia benigna e uma maligna sem a necessidade de exames mais invasivos. Eles também podem ser usados para se selecionar um linfonodo com características suspeitas de neoplasia maligna para biópsia. Imagens não podem substituir a biópsia quando clinicamente indicada.
Ultrassonografia
Os linfonodos malignos parecem mais "arredondados" do que um linfonodo benigno na ultrassonografia. O hilo de um linfonodo maligno geralmente não é visível. Os linfonodos malignos podem demonstrar necrose intranodal, reticulação (observada no linfoma), calcificação e fosqueamento (fusão em uma única massa mal definida). Os linfonodos malignos mostram fluxo sanguíneo periférico ou misto periférico e hilar na ultrassonografia Doppler, enquanto os linfonodos benignos têm fluxo sanguíneo hilar.[44] A elastografia por ultrassonografia (um método qualitativo de avaliação da rigidez do tecido) é cada vez mais usada na ultrassonografia endobrônquica e endoscópica para diferenciar entre linfonodos benignos ou malignos.[45][46]
Tomografia computadorizada (TC)
Pode fornecer informações quantitativas relativas aos conteúdos de água, iodo (contraste), gordura e cálcio dos linfonodos, o que pode ajudar a diferenciar entre linfonodos benignos e malignos. Isso pode ajudar a determinar o estádio das neoplasias de cabeça e pescoço e planejar a intervenção cirúrgica.[47]
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