Avaliação da cefaleia aguda em crianças

Cefaleia em trovoada

Cefaleia em trovoada (ou cefaleia intensa de início súbito) é incomum. Entretanto, ela é frequentemente associada a um distúrbio cerebral grave subjacente que exige terapia específica e urgente.[8]Linn FH, Wijdicks EF. Causes and management of thunderclap headache: a comprehensive review. Neurologist. 2002 Sep;8(5):279-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12803675?tool=bestpractice.com

As possíveis etiologias incluem:

• Hemorragia subaracnoide

• Hemorragia parenquimal

• Trombose sinovenosa

• Dissecção arterial

• Apoplexia hipofisária

• Hipotensão intracraniana

• Hidrocefalia intermitente.

O manejo inicial inclui o seguinte.

Tomografia computadorizada (TC) do crânio sem contraste

• Após uma anamnese e exame físico, o exame diagnóstico frequentemente começa com uma TC de crânio sem contraste na qual o sangramento agudo se apresentará hiperdenso.[7]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: headache-child. 2017 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69439/Narrative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29724429?tool=bestpractice.com

Punção lombar

• Neuroimagem pode ser indicada antes da punção lombar para descartar uma grande lesão de massa e avaliar o risco de hérnia.

• Em caso de forte suspeita de hemorragia subaracnoide (isto é, cefaleia em trovoada com início rápido e intenso) e se a TC de crânio não for diagnóstica, deve ser realizada uma punção lombar. O exame do sobrenadante do líquido cefalorraquidiano (LCR) centrifugado quanto à ocorrência de xantocromia (coloração amarela) é o método mais sensível para detecção de hemorragia subaracnoide e é mais bem identificado e quantificado no laboratório que visualmente. A xantocromia pode persistir por várias semanas após a hemorragia subaracnoide. Se esse método não estiver disponível, o envio dos tubos 1 e 4 para celularidade também pode permitir a diferenciação entre sangue subaracnoide verdadeiro e sangue de uma punção traumática.

• Em caso de suspeita de hipertensão intracraniana (isto é, a cefaleia se agrava ao deitar ou ocorre ao acordar, zumbido, edema do nervo óptico, diplopia horizontal) ou suspeita de hipotensão (isto é, trauma recente nas costas ou pescoço, a cefaleia se agrava quando em posição vertical), é indicada uma punção lombar com pressão de abertura na posição de decúbito lateral relaxada.

Outras modalidades de imagem incluem ressonância nuclear magnética (RNM) sem contraste, angiografia por ressonância magnética e angiotomografia.[7]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: headache-child. 2017 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69439/Narrative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29724429?tool=bestpractice.com [9]Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, et al. Sensitivity of early brain computed tomography to exclude aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2016 Mar;47(3):750-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26797666?tool=bestpractice.com

Estes podem ser realizados se houver suspeita clínica do seguinte:

• Dissecção arterial (isto é, lesão recente no pescoço, dor cervical, sinais neurológicos focais)

• Trombose sinovenosa (isto é, evidências de hipertensão intracraniana, obesidade ou ganho de peso recente, uso de medicamentos com risco de hipercoagulação, como pílulas contraceptivas orais, sinais neurológicos focais)

• Tumor (isto é, a cefaleia piora lentamente, edema do nervo óptico, sinais neurológicos focais)

• Hemorragia subaracnoide ou subdural (identifique malformação arteriovenosa ou aneurisma; identifique a extensão e a intensidade do parênquima cerebral lesionado).

Somente após a avaliação adequada podem ser consideradas etiologias mais benignas, incluindo, inicialmente, enxaqueca intensa, cefaleia tensional ou cefaleia em salvas.

O tratamento é direcionado para etiologia subjacente. Medicamentos para dor inespecíficos podem ser utilizados sintomaticamente para alívio da cefaleia, conforme necessário. Frequentemente, a avaliação neurocirúrgica e a internação na unidade de terapia intensiva são necessárias.

Hérnia aguda

Pacientes com lesões intracranianas que causam hipertensão intracraniana podem se apresentar inicialmente com:

• Cefaleia, geralmente posicional (agrava-se quando deitado)

• Vômitos, podendo ser em jato

• Diplopia

• Nível deprimido de consciência

• Oftalmoplegia ou pupilas assimétricas (edema do nervo óptico pode estar ausente, dependendo da acuidade da apresentação)

• Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia com ou sem respiração apnêustica (respiração caracterizada pela fase inspiratória prolongada seguida por apneia expiratória, mais frequentemente associada a traumatismo cranioencefálico).

Caso esteja presente uma lesão com efeito de massa, é necessária avaliação neurocirúrgica de urgência. Manter uma posição neutra do pescoço e a cabeceira do leito elevada (de 20 a 30 graus) pode melhorar a drenagem venosa. O manejo inicial da pressão intracraniana criticamente elevada inclui a terapia hiperosmolar intravenosa (manitol ou sódio) e hiperventilação para atingir uma pCO₂ de 35 mmHg. Pode ser necessária a redução adicional na pCO₂ para se obter reduções rápidas, mas temporárias, no fluxo sanguíneo cerebral e, portanto, na pressão intracraniana, mas a hiperventilação excessiva ou prolongada pode comprometer a perfusão cerebral, acarretando lesão isquêmica hipóxica adicional.

Lesão cerebral traumática

Uma história detalhada do mecanismo da lesão e sintomas associados é essencial. O exame físico deve incluir uma avaliação neurológica completa e a avaliação de lesões, inclusive sinais de fratura da base do crânio. É indicada a RNM sem contraste.[7]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: headache-child. 2017 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69439/Narrative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29724429?tool=bestpractice.com A TC de crânio pode ser usada se houver sintomas preocupantes e a RNM não for possível.[7]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: headache-child. 2017 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69439/Narrative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29724429?tool=bestpractice.com Também podem ser necessárias a imobilização e a realização de exames de imagem da coluna cervical.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda a realização de uma TC de crânio em até 1 hora nas crianças com 16 anos ou menos que apresentarem traumatismo cranioencefálico sustentado nos seguintes casos:[10]National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. May 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng232 ​

• Suspeita de lesão não acidental

• Convulsão pós-traumática

• Escala de coma de Glasgow de <14 (crianças ≥1 ano) à avaliação inicial no pronto-socorro

• Escala de coma de Glasgow para pacientes pediátricos de <15 (crianças <1 ano) à avaliação inicial no pronto-socorro

• Escala de coma de Glasgow <15 medida 2 horas após a lesão

• Suspeita de fratura craniana aberta ou com afundamento ou fontanelas tensas

• Qualquer sinal de fratura da base do crânio (hemotímpano, "olhos de panda", vazamento de líquido cefalorraquidiano pelo ouvido ou nariz, sinal de Battle)

• Deficit neurológico focal

• Hematoma, inchaço ou laceração de mais de 5 cm na cabeça em crianças com menos de 1 ano

• Dois ou mais dos seguintes fatores: perda da consciência com mais de 5 minutos de duração testemunhada; torpor anormal; três ou mais episódios distintos de vômitos; amnésia retrógrada ou anterógrada por mais de 5 minutos; mecanismo de lesão perigoso (acidentes de carro em alta velocidade como pedestre, ciclista ou ocupante do veículo, queda de uma altura >3 metros, lesão de alta velocidade por projéteis ou outro objeto); quaisquer sangramentos ou distúrbios da coagulação presentes.