Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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pacientes hemodinamicamente instáveis (hemorragia intensa)

1ª linha – angiotomografia + angiografia mesentérica com embolização

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pacientes hemodinamicamente instáveis (hemorragia intensa)
1ª linha – 

angiotomografia + angiografia mesentérica com embolização

Em pacientes com sangramento angiodisplásico instável, as diretrizes recomendam a angiotomografia como exame inicial para avaliar a anatomia arterial e localizar o ponto de sangramento.[18]​​[35][38]​​​​ Isso deve ser seguido de uma angiografia mesentérica com visão da embolização para controlar a fonte do sangramento.

associado a – cuidados de suporte

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pacientes hemodinamicamente instáveis (hemorragia intensa)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário obter acesso intravenoso, preparando para a reposição de fluidos e de sangue com fluidoterapia intravenosa e transfusões de sangue. A tipagem sanguínea e a prova cruzada com hemogramas completos seriados são recomendados para avaliar o status de fluido.

2ª linha – endoscopia digestiva alta intervencionista

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pacientes hemodinamicamente instáveis (hemorragia intensa)
2ª linha – 

endoscopia digestiva alta intervencionista

A endoscopia digestiva alta pode ser realizada para descartar uma origem proximal ao duodeno distal. Durante esse procedimento, podem ser indicados eletrocauterização, fotocoagulação, grampos ou injeção de adrenalina para tratar a lesão.

associado a – cuidados de suporte

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pacientes hemodinamicamente instáveis (hemorragia intensa)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário obter acesso intravenoso, preparando para a reposição de fluidos e de sangue com fluidoterapia intravenosa e transfusões de sangue. A tipagem sanguínea e a prova cruzada com hemogramas completos seriados são recomendados para avaliar o status de fluido.

3ª linha – colonoscopia, enteroscopia assistida por dispositivo e/ou cirurgia

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pacientes hemodinamicamente instáveis (hemorragia intensa)
3ª linha – 

colonoscopia, enteroscopia assistida por dispositivo e/ou cirurgia

Colonoscopia ou cirurgia pode ser adequada na ausência de angiografia. A colonoscopia é recomendada para identificar uma origem gastrointestinal inferior do sangramento e promover o tratamento. Durante esse procedimento, podem ser indicados eletrocauterização, fotocoagulação, grampos ou injeção de adrenalina para tratar a lesão.

É recomendável tratamento cuidadoso do cólon direito devido às paredes mais finas e ao risco mais elevado de perfuração.

A eletrocauterização usa sondas quentes para coagular as lesões sangrantes. A fotocoagulação usa laser Yag e argônio e requer um treinamento específico.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgado após o tratamento com coagulação com plasma de argônio​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@8b93d0d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica de coagulação de angiodisplasia cólica com plasma de argônioPermissão obtida do paciente; Licença de Documentação Livre do GNU [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5307e471​

Se a colonoscopia for negativa e houver suspeita de uma fonte no intestino delgado, a enteroscopia assistida por dispositivo pode ser usada para identificar e tratar as lesões com sangramento. Isso pode ser feito por via oral ou retrógrada, dependendo do local da lesão suspeita no intestino delgado.

Somente os pacientes com hemorragia maciça com risco de vida e que obtenham pouco alívio com a endoscopia intervencionista ou a embolização são apropriados para cirurgia.

Na cirurgia, se o paciente estiver instável, uma enteroscopia na mesa ou uma colectomia subtotal cega pode ser adequada.

A substituição cirúrgica da valva aórtica deve ser considerada em pacientes com síndrome de Heyde e sangramento contínuo.[8]

associado a – cuidados de suporte

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pacientes hemodinamicamente instáveis (hemorragia intensa)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário obter acesso intravenoso, preparando para a reposição de fluidos e de sangue com fluidoterapia intravenosa e transfusões de sangue. A tipagem sanguínea e a prova cruzada com hemogramas completos seriados são recomendados para avaliar o status de fluido.

pacientes hemodinamicamente estáveis

1ª linha – endoscopia intervencionista

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pacientes hemodinamicamente estáveis
1ª linha – 

endoscopia intervencionista

Durante a endoscopia, podem ser indicados eletrocauterização, fotocoagulação, grampos ou injeção de adrenalina para tratar a lesão.

É recomendável tratamento cuidadoso do cólon direito devido às paredes mais finas e ao risco mais elevado de perfuração.

A eletrocauterização usa sondas quentes para coagular as lesões sangrantes. A fotocoagulação usa laser Yag e argônio e requer um treinamento específico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgado após o tratamento com coagulação com plasma de argônio​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2ce1b5cc[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica de coagulação de angiodisplasia cólica com plasma de argônioPermissão obtida do paciente; Licença de Documentação Livre do GNU [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4414507c​​

Considerar – cuidados de suporte

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pacientes hemodinamicamente estáveis
Considerar – 

cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário obter acesso intravenoso, preparando para a reposição de fluidos e de sangue com fluidoterapia intravenosa e transfusões de sangue. A tipagem sanguínea e a prova cruzada com hemogramas completos seriados são recomendados para avaliar o status de fluido.

A European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomenda a transfusão de eritrócitos em pacientes hemodinamicamente estáveis com hemorragia digestiva baixa aguda e sem história de doença cardiovascular, com limiar de hemoglobina de ≤ 70 g/L (≤ 7 g/dL) que justifica a transfusão de eritrócitos.[38]​ Em pacientes com história de doença cardiovascular, um limiar de hemoglobina de ≤ 80 g/dL (≤ 8 g/dL) deve justificar a transfusão de eritrócitos.[38]

2ª linha – enteroscopia por cápsula sem fio ou angiotomografia + angiografia mesentérica com embolização ou enteroscopia

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pacientes hemodinamicamente estáveis
2ª linha – 

enteroscopia por cápsula sem fio ou angiotomografia + angiografia mesentérica com embolização ou enteroscopia

Se a endoscopia for negativa e o sangramento continuar, com base na experiência local, a endoscopia por cápsula e a angiotomografia devem ser realizadas, e pode orientar intervenções adicionais. Se a angiotomografia confirmar o sangramento ativo, ela deve ser seguida de uma angiografia mesentérica com visão da embolização para tratar o sangramento, ou um tratamento endoscópico usando enteroscopia assistida por dispositivo de for observada uma fonte no intestino delgado.[40][51][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiodisplasia do intestino delgado observada durante a endoscopia por cápsula do intestino delgado​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@328947a3[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiodisplasia do intestino delgado observada durante a endoscopia por cápsula do intestino delgado​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4f481387

Considerar – cuidados de suporte

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cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário obter acesso intravenoso, preparando para a reposição de fluidos e de sangue com fluidoterapia intravenosa e transfusões de sangue. A tipagem sanguínea e a prova cruzada com hemogramas completos seriados são recomendados para avaliar o status de fluido.

A European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomenda a transfusão de eritrócitos em pacientes hemodinamicamente estáveis com hemorragia digestiva baixa aguda e sem história de doença cardiovascular, com limiar de hemoglobina de ≤ 70 g/L (≤ 7 g/dL) que justifica a transfusão de eritrócitos.[38]​ Em pacientes com história de doença cardiovascular, um limiar de hemoglobina de ≤ 80 g/L (≤ 8 g/dL) deve justificar a transfusão de eritrócitos.[38]

3ª linha – cirurgia

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pacientes hemodinamicamente estáveis
3ª linha – 

cirurgia

Se a angiografia for ineficaz ou não estiver disponível, e o paciente for candidato à cirurgia, a cirurgia pode ser considerada. A cirurgia não deve ser usada como ferramenta diagnóstica para localizar o sangramento em pacientes hemodinamicamente estáveis.[34]​ O procedimento exato a ser empregado depende dos locais prováveis do sangramento com base nas investigações pré-operatórias e intraoperatórias.

Considerar – cuidados de suporte

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário obter acesso intravenoso, preparando para a reposição de fluidos e de sangue com fluidoterapia intravenosa e transfusões de sangue. A tipagem sanguínea e a prova cruzada com hemogramas completos seriados são recomendados para avaliar o status de fluido.

A European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomenda a transfusão de eritrócitos em pacientes hemodinamicamente estáveis com hemorragia digestiva baixa aguda e sem história de doença cardiovascular, com limiar de hemoglobina de ≤ 70 g/L (≤ 7 g/dL) que justifica a transfusão de eritrócitos.[38]​ Em pacientes com história de doença cardiovascular, um limiar de hemoglobina de ≤ 80 g/L (≤ 8 g/dL) deve justificar a transfusão de eritrócitos.[38]

3ª linha – terapia farmacológica

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pacientes hemodinamicamente estáveis
3ª linha – 

terapia farmacológica

Se a angiografia for ineficaz ou não estiver disponível, e o paciente não for candidato à cirurgia, a terapia farmacológica pode ser considerada. Uma revisão sistemática e uma metanálise constataram que o tratamento farmacológico levou a uma redução significativa dos episódios de sangramento e a uma melhora notável nos níveis de hemoglobina.[66]​ Os análogos da somatostatina (por exemplo, octreotida, lanreotida) e a talidomida demonstraram benefícios nesses casos. Há poucas evidências para derivados do estrogênio. Um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico constatou que a octreotida reduziu a necessidade de transfusão e o volume anual de procedimentos endoscópicos em pacientes com anemia relacionada à angiodisplasia.[69] A terapia com lanreotida em longo prazo demonstrou melhorar consideravelmente a anemia e reduzir a internação hospitalar, transfusões de sangue e endoscopias em pacientes com angiodisplasias.[70][71]​​ Revisões sistemáticas sugerem que a terapia com análogo da somatostatina é segura e eficaz em pacientes com angiodisplasia gastrointestinal; a terapia com octreotida pode ser mais eficaz que a terapia com lanreotida.[72][73]​ Um estudo retrospectivo relatou que a terapia com análogo da somatostatina associado à terapia endoscópica reduziu os episódios de sangramento em pacientes com anemia recorrente e angioectasia do intestino delgado.[47]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lanreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

talidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário obter acesso intravenoso, preparando para a reposição de fluidos e de sangue com fluidoterapia intravenosa e transfusões de sangue. A tipagem sanguínea e a prova cruzada com hemogramas completos seriados são recomendados para avaliar o status de fluido.

A European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomenda a transfusão de eritrócitos em pacientes hemodinamicamente estáveis com hemorragia digestiva baixa aguda e sem história de doença cardiovascular, com limiar de hemoglobina de ≤ 70 g/L (≤ 7 g/dL) que justifica a transfusão de eritrócitos.[38]​ Em pacientes com história de doença cardiovascular, um limiar de hemoglobina de ≤ 80 g/L (≤ 8 g/dL) deve justificar a transfusão de eritrócitos.[38]

CONTÍNUA

sangramento recorrente

1ª linha – repetir endoscopia intervencionista

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CONTÍNUA
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sangramento recorrente
1ª linha – 

repetir endoscopia intervencionista

Se o sangramento persistir, é recomendável uma repetição da endoscopia com intervenção terapêutica. Durante o procedimento, podem ser indicados eletrocauterização, fotocoagulação, grampos ou injeção de adrenalina para tratar a lesão.

Para pacientes com angiodisplasias colônicas, é recomendável tratamento cuidadoso do cólon direito devido às paredes mais finas e ao risco mais elevado de perfuração.

Para pacientes com sangramento do intestino delgado recorrente, o manejo endoscópico com enteroscopia assistida por dispositivo pode ser considerado, dependendo do ciclo clínico do paciente e da resposta à terapia anterior.[8]

A eletrocauterização usa sondas quentes para coagular as lesões sangrantes. A fotocoagulação usa laser Yag e argônio e requer um treinamento específico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgado após o tratamento com coagulação com plasma de argônio​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5b510cf7[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica de coagulação de angiodisplasia cólica com plasma de argônioPermissão obtida do paciente; Licença de Documentação Livre do GNU [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@201eb60d​

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