Abordagem

Uma vez identificada a origem do sangramento, pode dar-se início ao tratamento. Os métodos diagnósticos geralmente podem ser combinados com o tratamento. O encaminhamento para um cirurgião gastrointestinal é recomendado durante ou após a estabilização.

Cuidados de suporte

Após a avaliação do estado hemodinâmico do paciente (sinais vitais), dependendo do grau de sangramento, o paciente pode precisar de proteção e suporte das vias aéreas por meio de intubação. O estado circulatório do paciente é avaliado com atenção ao grau de sangramento, pressão arterial (PA) e pulso.

Os cuidados de suporte incluem, conforme indicado, a administração de fluidoterapia intravenosa e transfusões de sangue, e é necessário continuar com os cuidados, conforme necessário, em pacientes hemodinamicamente estáveis. A European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomenda a transfusão de eritrócitos em pacientes hemodinamicamente estáveis com hemorragia digestiva baixa aguda e sem história de doença cardiovascular, com limiar de hemoglobina de ≤ 70 g/L (≤ 7 g/dL) que justifica a transfusão de eritrócitos.[38]​ Em pacientes com história de doença cardiovascular, um limiar de hemoglobina de ≤ 80 g/L (≤ 8 g/dL) deve justificar a transfusão de eritrócitos.[38]

Pacientes hemodinamicamente instáveis

Em pacientes com sangramento angiodisplásico instável, as diretrizes recomendam a angiotomografia como exame inicial para avaliar a anatomia arterial e localizar o ponto de sangramento.[18]​​[35]​​[38]​​ Isso deve ser seguido de uma angiografia mesentérica com visão da embolização para controlar a fonte do sangramento.[34][40]​​​ A endoscopia digestiva alta pode ser realizada em seguida para descartar uma origem proximal ao duodeno distal.

Colonoscopia ou cirurgia pode ser adequada na ausência de angiografia. Durante a colonoscopia, podem ser indicados procedimentos como eletrocauterização, fotocoagulação, grampos ou injeção de adrenalina para tratar a lesão. Para pacientes com angiodisplasias colônicas, é recomendável tratamento cuidadoso do cólon direito devido às paredes mais finas e ao risco mais elevado de perfuração. Para pacientes com sangramento do intestino delgado recorrente, o manejo endoscópico via enteroscopia assistida por dispositivo pode ser considerado, dependendo do ciclo clínico do paciente e da resposta à terapia anterior.[8]​ A eletrocauterização usa sondas quentes para coagular as lesões sangrantes. A fotocoagulação usa laser Yag e argônio e requer um treinamento específico. A fotocoagulação com argônio parece ser segura e eficaz em pacientes com sangramento decorrente de angiodisplasia colônica.[63][64][65][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgado após o tratamento com coagulação com plasma de argônio​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7b6cf165[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica de coagulação de angiodisplasia cólica com plasma de argônioPermissão obtida do paciente; Licença de Documentação Livre do GNU [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@138161a5​​​​ A endoscopia por cápsula também pode ser indicada a um grupo específico, em que as investigações acima não identificaram a fonte do sangramento. Pode haver um papel para a enteroscopia assistida por dispositivo após uma endoscopia por cápsula positiva para tratar uma lesão que causa sangramento no intestino delgado.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiodisplasia do intestino delgado observada durante a endoscopia por cápsula do intestino delgado​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3d558e97[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiodisplasia do intestino delgado observada durante a endoscopia por cápsula do intestino delgado​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7e8c0278

Somente os pacientes com hemorragia maciça com risco de vida e que obtenham pouco alívio com a endoscopia intervencionista ou a embolização são apropriados para cirurgia. Na cirurgia, o paciente pode ser submetido a uma enteroscopia na mesa a fim de localizar o sangramento, antes de uma colectomia subtotal cega. Preferencialmente, o local do sangramento deve ser identificado antes da ressecção. O sangramento recorrente ainda é comum após a hemicolectomia direita, na medida em que lesões não identificadas podem ainda estar presentes. A substituição cirúrgica da valva aórtica deve ser considerada em pacientes co síndrome de Heyde, conhecida como angiodisplasia do intestino delgado, e sangramento contínuo.[8]​ Como a cirurgia apresenta um alto índice de mortalidade, deve ser considerada apenas quando todas as outras opções já se esgotaram.

Pacientes hemodinamicamente estáveis

Se o paciente tiver sinais vitais e vias aéreas estáveis, a maioria dos episódios de sangramentos cessa espontaneamente.

É recomendável a realização de uma colonoscopia eletiva a fim de identificar a origem do sangramento. Durante o procedimento, podem ser indicados eletrocauterização, fotocoagulação, grampos ou injeção de adrenalina para tratar a lesão.[34]

Se a endoscopia for negativa e o sangramento continuar, com base na experiência local, a endoscopia por cápsula e a angiotomografia devem ser realizadas, e pode orientar intervenções adicionais. Se a angiotomografia confirmar o sangramento ativo, ela deve ser seguida de uma angiografia mesentérica com visão da embolização para tratar o sangramento.[40]​ A enteroscopia assistida por dispositivo pode ser usada para tratar lesões com sangramento no intestino delgado, observadas na TC ou na endoscopia por cápsula.

Se a enteroscopia assistida por dispositivo ou a angiografia não estiverem disponíveis ou não forem eficazes, e o paciente for candidato à cirurgia, a cirurgia pode ser considerada. A cirurgia não deve ser usada como ferramenta diagnóstica para localizar o sangramento em pacientes hemodinamicamente estáveis.[34]​ O procedimento exato a ser empregado depende dos locais prováveis do sangramento com base nas investigações pré-operatórias e intraoperatórias.

Se a cirurgia não for adequada para o paciente, a terapia medicamentosa é uma opção, mas poucas pesquisas dão suporte ao seu uso e os resultados são variados.[40] Uma revisão sistemática e uma metanálise constataram que o tratamento farmacológico de qualquer tipo levou a uma redução significativa dos episódios de sangramento e a uma melhora notável nos níveis de hemoglobina.[66]​ Os análogos da somatostatina (por exemplo, octreotida, lanreotida) e a talidomida demonstraram benefícios nesses casos. Há poucas evidências para derivados do estrogênio.[40][67][68]​​ Um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico constatou que a octreotida reduziu a necessidade de transfusão e o volume anual de procedimentos endoscópicos em pacientes com anemia relacionada à angiodisplasia.[69]​ A terapia com lanreotida em longo prazo demonstrou melhorar consideravelmente a anemia e reduzir a internação hospitalar, transfusões de sangue e endoscopias em pacientes com angiodisplasias.[70][71]​ Revisões sistemáticas sugerem que a terapia com análogo da somatostatina é segura e eficaz em pacientes com angiodisplasia gastrointestinal; a terapia com octreotida pode ser mais eficaz que a terapia com lanreotida.[72][73]​ Um estudo retrospectivo relatou que a terapia com análogo da somatostatina associado à terapia endoscópica reduziu os episódios de sangramento em pacientes com anemia recorrente e angioectasia do intestino delgado.[47]

Ressangramento

Caso ocorra ressangramento, uma repetição da endoscopia por cápsula pode ser adequada para identificar o local do sangramento antes de uma intervenção adicional.[35]

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