Avaliação de dor abdominal em crianças

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A avaliação da dor abdominal pediátrica pode revelar-se um desafio diagnóstico. As crianças nem sempre conseguem relatar uma história precisa. Pais ou tutores também podem ter dificuldade para interpretar queixas de crianças pequenas. Em muitos casos, as causas são benignas com poucas sequelas em longo prazo. Entretanto, alguns casos requerem diagnóstico e tratamento rápidos para impedir morbidade ou mortalidade significativa. A idade da criança deve ser considerada porque ajuda a estreitar diagnósticos diferenciais.[75]

História

O médico deve determinar precocemente se a dor abdominal é aguda ou crônica, pois isso ajuda a indicar a urgência do tratamento. A dor abdominal aguda geralmente é um episódio único com duração típica de horas a dias. A dor pode variar quanto à intensidade ao longo do tempo e geralmente é localizada e descrita como aguda e/ou lancinante. Inversamente, a dor abdominal crônica geralmente dura de dias a semanas ou meses, sendo incômoda, difusa e de localização difícil. Pode haver intervalos de duração variável com ausência de dor. Quando a dor surge, pode variar quanto à intensidade.

Além disso, a história deve abranger o seguinte:

Idade da criança

A idade da criança afeta alguns dos prováveis diagnósticos diferenciais:[19][104]

Neonatos, lactentes e crianças pequenas: podem apresentar dor abdominal derivada de causas congênitas ou doenças relacionadas à prematuridade, como enterocolite necrosante, divertículo de Meckel, doença de Hirschsprung, volvo, obstrução intestinal causada por atresia congênita ou estenose. A intussuscepção também é comum nesta faixa etária.
Crianças em idade escolar: constipação idiopática e causas infecciosas de dor são mais comuns nesta faixa etária. Dor abdominal funcional e enxaqueca abdominal também podem estar presentes crianças em idade escolar.
Adolescentes: condições relacionadas à menstruação, infecções sexualmente transmissíveis e gravidez devem ser consideradas. Torção testicular, torção ovariana, síndrome do intestino irritável e doença inflamatória intestinal são mais comuns nesta faixa etária.

História de dor

Os mnemônicos úteis para dor abdominal são o "CLAIR PRADER": Characteristics (características), Location (localização), Aggravating factors (fatores agravantes), Intensity (intensidade), Relieving factors (fatores de alívio), Periodicity (periodicidade), Rhythmicity (ritmicidade), Associations (associações), Duration (duração), Exacerbating factors (fatores de exacerbação) e Radiation (irradiação); ou "SOCRATES": Site (local), Onset (início), Character (caráter), Radiation (irradiação), Associated Symptoms (sintomas associados), Time course (curso temporal), Exacerbating or relieving factors (fatores de exacerbação ou alívio), Severity (gravidade).
Início, frequência, momento e duração do episódio de dor.
Se a dor é localizada ou difusa: uma dor no quadrante inferior direito sugere apendicite; uma dor epigástrica sugere úlcera péptica; uma dor difusa pode indicar perfuração ou peritonite. A dor mal localizada que melhora com o movimento é provavelmente uma dor visceral de órgãos ocos. A dor bem localizada que agrava com o movimento provavelmente se origina do peritônio parietal, do músculo parietal ou da pele.[105]
Se a dor se irradia ou migra entre áreas do abdome: dor abdominal que irradia para as costas sugere colecistite ou pancreatite; dor que começa centralizada e migra para o quadrante inferior direito é típica de apendicite.
Qualquer fator que melhore ou agrave a dor, como movimentos, defecação, alimentos ou medicamentos: a colelitíase/colecistite geralmente ocorre após comer (particularmente alimentos ricos em gordura); a dor epigástrica causada por úlcera péptica geralmente está relacionada às refeições; dor ao defecar pode indicar constipação.
A natureza da dor: a dor associada à úlcera péptica é incômoda, mas não do tipo queimação; uma dor aguda ou lancinante é típica de apendicite.
Uma exacerbação aguda com histórica de dor crônica pode confundir o diagnóstico. É importante determinar se a natureza da dor aguda é diferente (em termos de característica, localização ou outros fatores) da dor crônica de fundo. É fácil não perceber uma patologia aguda não relacionada em um paciente com histórica de dor crônica de qualquer tipo (por exemplo, apendicite aguda em crianças com queixas intestinais funcionais de longa duração). O médico deve estar atento a essa armadilha, não havendo nada que substitua a experiência.

Sintomas associados

O médico deve obter informações sobre a presença e a gravidade dos seguintes sintomas:

Febre, náuseas, vômitos, anorexia (gastroenterite, adenite mesentérica)
Diarreia (gastroenterite)
Fadiga ou icterícia (hepatite viral)
Letargia, cefaleia, fotofobia (enxaqueca abdominal)
Tosse, dispneia (pneumonia ou empiema)
Dor em outro lugar (por exemplo, a dor testicular de início súbito sugere torção testicular)
Sangue nas fezes (colite ulcerativa, enterocolite necrosante, disenteria, síndrome hemolítico-urêmica) ou muco nas fezes (sugere infecção bacteriana ou parasitária)
Sangue ou bile no vômito (obstrução do intestino delgado)
Sintomas geniturinários: disúria, frequência de micção e hematúria sugerem infecção do trato urinário (ITU); corrimento vaginal sugere doença inflamatória pélvica; menstruação atual pode indicar dismenorreia.

História de trauma

Caso haja história da trauma, verifique se é contuso ou penetrante, acidental ou não acidental.

Histórico de viagens recentes

Viagens para países em desenvolvimento aumentam o risco de contrair infecções por hepatite viral e gastroenterite infecciosa.

Padrões de defecação e história alimentar

A presença de vômitos biliosos sem passagem de fezes/gases sugere obstrução total do intestino delgado. A presença de vômitos biliosos com passagem de fezes ou gases sugere obstrução parcial do intestino delgado.
Ação intestinal infrequente ou incontinência fecal sugere constipação. Os lactentes podem estender as pernas e contrair os músculos anais e dos glúteos para evitar defecar; crianças pequenas geralmente ficam na ponta dos pés, balançam o corpo para frente e para trás e contraem as pernas e os glúteos.
Além do padrão de evacuação diária, a avaliação da constipação inclui a anamnese pertinente, o início dos sintomas de constipação, a gravidade e quaisquer tratamentos anteriores. A história alimentar, prestando atenção à ingestão de fibras e fluidos, é útil.
A ingestão de alimentos novos ou incomuns pode respaldar o diagnóstico de gastroenterite.

História médica pregressa (incluindo o nascimento e o desenvolvimento)

Deve-se manter o foco em cirurgias prévias, uso de medicamentos, vacinas, alergias e comorbidades atuais, por exemplo:

Pacientes com doença falciforme ou fibrose cística apresentam risco elevado de desenvolver cálculos biliares
Pacientes com espinha bífida, dificuldades de aprendizagem ou paralisia cerebral são mais suscetíveis à constipação
O infarto esplênico pode ser consequência da doença falciforme
Infecção do trato respiratório superior recente ou atual sugere adenite mesentérica ou causa pulmonar
A ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 36 horas de vida sugere fortemente doença de Hirschsprung
A doença de Hirschsprung pode estar associada à síndrome de Down
A enterocolite necrosante deve ser considerada em neonatos prematuros que pesem menos de 1500 g.

História de medicamentos

Alguns medicamentos, como suplementos de ferro, podem causar constipação. Corticosteroides, hormônios adrenocorticotrópicos, contraceptivos com estrogênio, azatioprina, asparaginase, tetraciclina, clorotiazidas e ácido valproico podem induzir a pancreatite. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), salicilatos e corticosteroides estão associados ao desenvolvimento de úlcera péptica.

História familiar

A história familiar positiva é um fator de risco para doença inflamatória intestinal, nefrolitíase e dor abdominal funcional.

História psiquiátrica e social

Isso deve incluir uma discussão sobre a dinâmica familiar e pode ajudar a determinar se a dor é funcional ou se tem causa orgânica.
Fatores psicológicos (por exemplo, depressão, abuso, transtorno de deficit da atenção, transtorno desafiador de oposição), desmame, treinamento esfincteriano, início da vida escolar ou outras causas de estresse podem contribuir para a constipação.
História de consumo de nicotina, cafeína ou bebidas alcoólicas pode sugerir úlcera péptica; o consumo de bebidas alcoólicas em excesso é um fator de risco para pancreatite.

História sexual (em adolescentes)

As adolescentes podem evitar responder francamente a perguntas sensíveis sobre história sexual e uso de drogas na presença de pais ou tutores; portanto, pode ser apropriado conduzir algumas partes da anamnese com a adolescente sozinha.

Exame físico

Deve ser realizado de maneira confortável e não ameaçadora. As crianças podem precisar ser distraídas pelos pais ou tutores para que o exame físico seja realizado com precisão. Em crianças mais novas, a localização da dor abdominal pode ser difícil.

Como a dor abdominal pediátrica pode ter origem em outras áreas do corpo (por exemplo, genitais ou pulmões), é necessário realizar um exame físico abrangente. O exame de toque retal não é realizado de maneira rotineira e não é necessário para diagnosticar constipação funcional.[106] As diretrizes do Reino Unido recomendam que o exame de toque retal seja realizado apenas por médicos capazes de interpretar características de anormalidades anatômicas ou da doença de Hirschsprung.[107] O exame pélvico não é rotineiramente realizado; a história geralmente serve como guia, e o exame digital deve ser reservado para adolescentes sexualmente ativos.

Todas as faixas etárias

Sinais vitais:

A consideração dos sinais vitais deve ter como base os valores normais para a idade.
É importante determinar se há sinais de depleção de volume (taquicardia, hipotensão, membranas mucosas ressecadas, enchimento capilar lentificado, fontanela deprimida em lactentes). Crianças com gastroenterite podem apresentar depleção de volume rapidamente.
A presença de febre pode ser o único sinal de uma infecção do trato urinário (ITU), especialmente na faixa etária mais jovem. Portanto, a ITU deve ser considerada um importante diferencial em crianças entre 2 meses e 2 anos de idade com febre.[108] Febre alta sugere pielonefrite.[108][109]
Colecistite, pancreatite e infarto esplênico costumam causar febre.
Geralmente, os pacientes com apendicite não apresentam alterações significativas nos sinais vitais. A temperatura corporal pode aumentar 1 °C (1.8 °F).
Geralmente, as crianças com constipação apresentam sinais vitais normais.

Exame abdominal:

Nos pacientes que apresentam dor abdominal central, com ou sem rigidez, localizada no quadrante inferior direito, deve-se levantar a suspeita de apendicite. Os sinais abdominais clássicos de apendicite incluem dor à palpação no quadrante inferior direito (sinal de McBurney) e dor à descompressão brusca, se o apêndice for anterior. A compressão do quadrante inferior esquerdo pode provocar dor no quadrante inferior direito (sinal de Rovsing). Os pacientes com apendicite podem permanecer deitados e tentar não se mover, principalmente em casos graves com irritação peritoneal significativa.
A adenite mesentérica aguda muitas vezes parece uma apendicite aguda; entretanto, a dor abdominal geralmente é difusa, com sensibilidade não localizada no quadrante inferior direito. Pode ocorrer defesa, mas geralmente não há rigidez. Um estudo retrospectivo constatou que, comparados a crianças com apendicite, os pacientes com adenite mesentérica têm maior probabilidade de apresentar febre alta (acima de 39 °C) e disúria, e têm menor probabilidade de apresentar dor migratória, vômitos ou sinais abdominais típicos de apendicite no exame físico.[28]
Os pacientes com gastroenterite geralmente exibem dor abdominal sem evidências de peritonite (ausência de defesa ou dor à descompressão brusca). Distensão abdominal e ruídos hidroaéreos hiperativos são achados comuns.
A presença de distensão abdominal e sensibilidade associada à diminuição ou ausência de ruídos hidroaéreos é fortemente sugestiva de obstrução do intestino grosso. Em casos graves de constipação, pode haver distensão abdominal com massa fecal palpável no abdome ou reto.
Dor no flanco ou sensibilidade no ângulo costovertebral podem indicar pielonefrite ou nefrolitíase.
A dor epigástrica pode indicar úlcera péptica ou pancreatite. Os pacientes com pancreatite podem deitar-se com os joelhos e quadris flexionados e evitar movimentos. É importante observar que, em pacientes mais jovens com pancreatite (<3 anos de idade), o desconforto abdominal pode não ser o principal achado; esses pacientes podem demonstrar irritabilidade e distensão abdominal elevadas. Com a pancreatite hemorrágica, a descoloração pode ser notada ao redor da área umbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey-Turner) em razão da infiltração de sangue ao longo dos planos fasciais definidos.
A presença de sensibilidade no quadrante superior direito é um sinal clássico de doença calculosa da vesícula biliar, assim como um sinal de Murphy (cessação da inspiração à palpação no quadrante superior direito profundo concomitante). Pacientes com discinesia biliar geralmente apresentam sinais similares àqueles com colelitíase e colecistite e podem ter sensibilidade à palpação no quadrante superior direito.
Normalmente, pacientes com infarto esplênico apresentam dor abdominal no lado esquerdo e febre. Pode também haver relato de dor no lado esquerdo do tórax ou no ombro esquerdo. Os pacientes com cisto esplênico são assintomáticos ou apresentam dor abdominal incômoda no lado esquerdo na ausência de febre.[110]
Em pacientes com trauma, sinais de lesões acidentais (por exemplo, marca de cinto de segurança sugestiva de acidente com veículo automotor) e não acidentais (particularmente, quando a história é suspeita) devem ser procurados (por exemplo, queimaduras de cigarro, hemorragias subdurais em lactentes/crianças pequenas). A presença de marcas de cinto de segurança aumenta a probabilidade de lesões intra-abdominais, principalmente se houver fratura lombar ou taquicardia persistente.[111]
Se os achados clínicos forem mínimos e a criança parecer bem, um diagnóstico de dor abdominal funcional deverá ser considerado. Os critérios de diagnóstico para dor abdominal funcional baseiam-se em sintomas, não em exame físico ou laboratorial.[71]
Sinais de peritonite, tais como ausência de ruído hidroaéreo, vômitos biliosos, diarreia hemorrágica ou sangue oculto nas fezes, febre (≥38 °C [≥100.4 °F]), dor à descompressão brusca e rigidez indicam uma possível necessidade de cirurgia.

Exame genital e perineal externo:

O exame neonatal deve avaliar a presença do ânus junto com a localização adequada dentro do complexo do esfíncter.
Há probabilidade de torção testicular em qualquer menino que, ao exame físico, apresente desconforto abdominal associado a perda do reflexo cremastérico, sensibilidade testicular difusa e testículos elevados, em posição horizontal em vez de vertical.
Sangue no meato uretral ou hematúria após um trauma pode sugerir lesão renal ou no trato urinário.
A presença de fissura anal e/ou hemorroidas (raras em crianças; podem ser confundidas com acrocórdones na doença de Crohn), ânus não perfurado ou estenose anal (particularmente em neonatos ou lactentes) na inspeção da pele perianal podem fornecer mais pistas diagnósticas.

Exame de rotina:

A presença de linfadenopatia generalizada é comum, podendo haver sinais de infecção do trato respiratório superior (por exemplo, faringe ou orofaringe hiperêmica sugestiva de faringite) em crianças com adenite mesentérica.
A ocorrência de icterícia é rara com colelitíase ou colecistite aguda e, se presente, sugere obstrução do ducto colédoco. Icterícia associada ao desconforto abdominal, hepatomegalia (pode haver esplenomegalia) e linfadenopatia, particularmente em crianças em idade escolar, devem despertar suspeita de hepatite viral (comumente a hepatite A).
Crianças com espinha bífida, dificuldades de aprendizagem e paralisia cerebral são propensas à constipação. As características desses quadros clínicos podem ser óbvias ao exame físico (por exemplo, covinhas ou depressões sacrais e/ou acrocórdones/tufos indicativos de anormalidade da medula espinhal).
A púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) pode ser um fator desencadeante em crianças mais velhas com dor abdominal (geralmente, com <11 anos de idade); portanto, convém procurar sinais de PHS (rash de púrpura palpável, sangue nas fezes).
Manifestações extraintestinais de doença inflamatória intestinal podem ser evidentes (por exemplo, irite, artrite, sacroileíte, eritema nodoso, pioderma gangrenoso).
A presença de cianose, taquipneia, murmúrios vesiculares diminuídos à ausculta, macicez à percussão (indica consolidação) e desconforto e distensão abdominais sem defesa ou rebote devem despertar suspeita de causa pulmonar, como pneumonia ou empiema.

Lactentes e crianças

Em neonatos, a tríade formada por distensão abdominal, eliminação tardia de mecônio (que não ocorre nas primeiras 36 horas de vida) e vômitos é altamente sugestiva de doença de Hirschsprung.
A enterocolite necrosante deve ser considerada em neonatos prematuros que pesem menos de 1500 g. Sinais precoces podem incluir intolerância alimentar, distensão e sensibilidade abdominais, sangue nas fezes e eritema na parede abdominal. Em casos graves, pode haver sinais sistêmicos de sepse.
Neonatos com vômitos biliosos, com (obstrução parcial) ou sem (obstrução completa) eliminação de mecônio, constituem um quadro altamente sugestivo de obstrução do intestino delgado. Algumas causas, como íleo meconial, atresia intestinal e volvo do intestino médio, devem ser excluídas com investigações adicionais.
Qualquer exame abdominal de um bebê ou criança pequena deve incluir uma verificação para hérnias inguinais; se for usada fralda, remova-a, caso contrário, uma hérnia pode passar despercebida.
A presença de divertículo de Meckel deve ser considerada em crianças com <2 anos de idade com desconforto abdominal (diverticulite de Meckel); hematoquezia, fezes geralmente vermelho-escuras, marrons ou "geleia de groselha" (indicam sangramento intestinal porque contêm tecido gástrico heterotópico); ou sinais de obstrução, como náuseas, vômitos e constipação (podem resultar em intussuscepção, volvo ou hérnia).

Idade fértil

Deve-se suspeitar de gravidez ectópica e aborto espontâneo em mulheres em idade fértil com dor na parte inferior do abdome, amenorreia e sangramento vaginal. O exame pélvico pode revelar uma massa, que provoca dor à mobilização do colo na presença de hemoperitônio; a ruptura tubária pode causar instabilidade hemodinâmica.
As características clínicas de um cisto ovariano roto geralmente aparecem antes do tempo esperado de ovulação e podem mimetizar uma gravidez ectópica. Surge uma dor causada pela peritonite local secundária à hemorragia.[56][57][58] Pode haver sinais de peritonite na pelve e na parte inferior do abdome; o tamanho anexial não é digno de nota em decorrência de colapso do cisto.
A presença de massa pélvica dolorosa associada a náuseas e vômitos pode sugerir torção ovariana. Além disso, em pacientes com idade suficiente para a realização de exame pélvico, pode ocorrer dor à mobilização do colo; em geral, não há corrimento vaginal, mas pode haver sangramento vaginal de leve a moderado.
Os achados físicos de doença inflamatória pélvica (DIP) variam amplamente e podem incluir desconforto na parte inferior do abdome, sensibilidade anexial e à mobilização do colo.[62] Febre e corrimento vaginal ou cervical também podem estar presentes. A DIP é rara na ausência de atividade sexual; DIP em criança pequena deve justificar investigação imediata para um possível abuso sexual.
Os pacientes com DIP também podem apresentar dor no quadrante superior direito causada pela inflamação da cápsula hepática ou do diafragma, relatada como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Esse quadro clínico é secundário a uma infecção ascendente. A dor referida no ombro direito pode ser causada por irritação do diafragma.[112]
Se a dor na parte inferior do abdome estiver associada à menstruação atual, deve-se considerar dismenorreia primária.

Exames laboratoriais

As dificuldades encontradas na avaliação clínica da dor abdominal em pacientes pediátricos significam que os exames laboratoriais e os estudos de diagnóstico por imagem podem ter um papel fundamental.

A urinálise é essencial para descartar infecção do trato urinário (ITU) subjacente ou hematúria (associada à nefrolitíase, ITU, síndrome hemolítico-urêmica, lesão renal ou no trato urinário) e deve ser realizada em crianças de todas as idades que apresentem dor abdominal. Para mulheres em idade fértil, é necessário realizar um teste de gravidez urinário e/ou gonadotropina coriônica humana (beta-hCG) sérica para descartar aborto espontâneo e gravidez ectópica.

Os exames de sangue e fezes iniciais podem incluir:

Hemograma completo, recomendado para todos os pacientes (útil para avaliar infecção e inflamação).
Perfil bioquímico completo, recomendado para todos os pacientes (distúrbios eletrolíticos associados a causas gastrointestinais são comuns).
Tipagem sanguínea, rastreamento e fator Rh em caso de suspeita de gravidez ectópica.
Os testes da função hepática (TFHs) são investigações basais úteis quando se consideram causas hepatobiliares ou pancreáticas. Em caso de trauma abdominal, os resultados de um estudo retrospectivo sugerem que os TFHs podem ser usados como ferramenta de rastreamento para determinar a necessidade de tomografia computadorizada (TC); em um paciente hemodinamicamente normal com AST/ALT normais, talvez seja possível evitar a TC.[113]
A lipase sérica, ou a amilase se a lipase não estiver disponível, é indicada em caso de suspeita de pancreatite.[114]
Marcadores inflamatórios. Embora sejam marcadores inespecíficos, a velocidade de hemossedimentação e a proteína C-reativa podem sugerir infecção subjacente ou inflamação. Além disso, esses marcadores inflamatórios estão estreitamente correlacionados à atividade da doença em casos de doença inflamatória intestinal.
Um exame de sangue oculto nas fezes positivo pode respaldar a suspeita de intussuscepção. Entretanto, se o exame for negativo, não se pode descartar o diagnóstico de forma confiável.[115]
A calprotectina fecal é usada no diagnóstico e no monitoramento da doença inflamatória intestinal, e para distingui-la dos distúrbios gastrointestinais funcionais.[116]
O perfil de coagulação, que inclua o tempo de protrombina e a razão normalizada internacional (INR), é geralmente necessário em casos de suspeita de hepatite viral para avaliar a função de síntese do fígado.

Investigações microbiológicas

A microscopia das fezes e a coprocultura podem ser úteis para determinar uma etiologia infecciosa de gastroenterite. Os fatores de risco e as características do quadro clínico ajudam a orientar a escolha dos exames para patógenos específicos. As diretrizes recomendam que, quando houver febre ou diarreia hemorrágica, sejam feitas investigações para enteropatógenos para os quais os agentes antimicrobianos possam conferir benefício clínico (incluindo subespécies de Salmonella enterica, Shigella e Campylobacter).[117]
As hemoculturas são indicadas quando há risco de sepse. Recomenda-se uma hemocultura: em crianças com diarreia infecciosa com <3 meses de vida ou que estejam imunocomprometidas; quando houver suspeita de febre entérica (inclusive viagens para áreas endêmicas de febre entérica ou contato com viajantes provenientes de áreas endêmicas de febre entérica que apresentem doença febril de etiologia desconhecida); quando houver manifestações sistêmicas de infecção; e em condições de alto risco, tais como anemia hemolítica.[117][118]
A cultura de urina é necessária quando a urinálise sugere ITU.
A cultura de expectoração é indicada para pacientes com suspeita de pneumonia. A aspiração de pus franco na toracocentese é diagnóstico de empiema.
Em casos de pacientes com suspeita de úlcera péptica, o teste respiratório para Helicobacter pylori ou o teste do antígeno fecal podem ser úteis.[119][120]
Marcadores sorológicos (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo com padrão perinuclear e anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae) podem ser particularmente úteis para diferenciar entre doença de Crohn e colite ulcerativa na população pediátrica.[121][122]
A presença de leucócitos polimorfonucleares (LPMNs) observados na câmara úmida das secreções vaginais confirma infecção vaginal nos casos de DIP. Todas as mulheres que recebem diagnóstico de DIP devem ser testadas para gonorreia, clamídia, HIV e sífilis.[62] Podem ser considerados estudos para hepatite.
Em pacientes com suspeita de exposição ou sintomas de hepatite A, B, C, D e E, os seguintes exames laboratoriais são recomendados: anticorpo IgM antivírus da hepatite A, antígeno E, de superfície e core ou carga viral para hepatite B, sorologia ou carga viral para hepatite C, e sorologias para hepatite D e E.

Exames de imagem e outras investigações

Os estudos de imagem são guiados pelos achados da história e do exame físico.

Radiografia torácica e abdominal

As radiografias abdominais simples muitas vezes são inespecíficas, mas podem sugerir a presença de uma obstrução; a impactação fecal e a atresia duodenal podem ser detectadas à radiografia. Além disso, caso o objeto esteja suficientemente radiopaco, será possível identificar cálculos biliares ou cálculos urinários em uma radiografia abdominal simples. Este costuma ser o exame inicial, pois pode ser realizado rapidamente. Geralmente são solicitadas radiografias nas posições supina e ortostática. A presença de pneumoperitônio sugere perfuração e requer avaliação cirúrgica imediata. Deve-se solicitar uma radiografia torácica caso haja suspeita de perfuração ou uma probabilidade de causa respiratória, como pneumonia ou empiema.

Ultrassonografia

As ultrassonografias evitam a exposição à radiação e, geralmente, são mais bem toleradas que outras modalidades de diagnóstico por imagem, como a tomografia computadorizada (TC). Radiologistas pediátricos experientes conseguem utilizar a ultrassonografia em todas as regiões do corpo (abdome, tórax, testículos). Anormalidades detectadas por ultrassonografia podem não ter uma relação causal com a dor abdominal do paciente.[74]

Geralmente a ultrassonografia é recomendada como o primeiro exame de imagem para a suspeita de apendicite.[76][78] As ultrassonografias são consideradas particularmente úteis para avaliar a dor no quadrante superior direito (isto é, doença calculosa da vesícula biliar) e dor na parte inferior do abdome (dor pélvica) nas mulheres.

O Doppler colorido pode ser útil para determinar o fluxo sanguíneo ovariano em casos de suspeita de torção ovariana, mas tem apenas confiabilidade variável no diagnóstico.[87][88] A ultrassonografia testicular (ultrassonografia duplex com Doppler) deve ser capaz de diagnosticar torção testicular e fornecer informações sobre a integridade vascular dos testículos.

A ultrassonografia do trato urinário (incluindo os rins) é útil para descartar anormalidades anatômicas (por exemplo, quando há infecção do trato urinário [ITU]) ou nefrolitíase e complicações associadas, como hidronefrose.

A ultrassonografia no local de atendimento pode ser útil para detectar a intussuscepção em estágio inicial.[123][124]

A ultrassonografia abdominal focada para trauma (FAST) pode ser útil em crianças com trauma abdominal contuso apresentando instabilidade hemodinâmica.[125] A presença de grandes quantidades de líquido livre indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. A FAST em pacientes hemodinamicamente estáveis apresenta um impacto menos definido, já que um exame negativo não descarta lesão. Um grande estudo multi-institucional em centros de trauma pediátrico demonstrou uma baixa sensibilidade da FAST (28.6%) em pacientes normotensos.[126] Embora a especificidade tenha sido alta (91.1%), os resultados da FAST raramente chegaram a mudar o tratamento. Um ensaio clínico randomizado comparando a FAST com o padrão de cuidados em crianças e adolescentes hemodinamicamente estáveis com trauma contuso do tronco também não revelou qualquer diferença na proporção de TCs abdominais, lesões intra-abdominais ausentes, tempo de permanência no pronto-socorro e custos hospitalares médios.[127]

A TC abdominal com contraste intravenoso é o teste diagnóstico de escolha para a identificação de lesões em órgãos sólidos, especialmente fígado, rins e/ou baço. Geralmente não há necessidade de contraste oral para detecção de trauma nos pacientes.

TC e ressonância nuclear magnética (RNM)

A TC com contraste pode ser adequada para investigar a suspeita de apendicite se a ultrassonografia não for diagnóstica; porém, a exposição à radiação com o seu risco de neoplasia maligna deve ser considerada.[78][128][129] A ressonância nuclear magnética (RNM) evita a radiação ionizante e apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes ou superiores à TC, embora a disponibilidade e os períodos mais longos de exame possam limitar sua utilidade.[78][130][131] Cada vez mais, a enterografia por RM tem sido utilizada para avaliar pacientes pediátricos com doença de Crohn. Esta ferramenta pode avaliar as manifestações extraluminais e extraintestinais da doença de Crohn, bem como o estado da parede intestinal e a presença de possível formação de estenose.[132]

Em geral, no tocante à investigação da dor abdominal em crianças, a TC do abdome e da pelve, com ou sem contraste, pode fornecer uma grande quantidade de informações, mas a exposição à radiação deve ser considerada.[133] Pode ser necessário sedação ou anestesia geral em crianças.

Estudo gastrointestinais contrastados (estudos do trato gastrointestinal superior ou enemas de bário) são rotineiramente usados no lugar de TCs, especialmente em crianças. Na avaliação de obstrução intestinal, a suspeita clínica deve indicar qual estudo de contraste será mais informativo e deverá ser realizado primeiro.

Endoscopia

Uma endoscopia (endoscopia digestiva alta ou colonoscopia) com biópsia pode ser necessária para avaliar doenças da mucosa, como úlcera péptica e doença inflamatória intestinal. A biópsia retal e a manometria anorretal ajudam a confirmar o diagnóstico de doença de Hirschsprung. Esses procedimentos podem ser particularmente desafiadores quando realizados em neonatos.

Exames de medicina nuclear

O diagnóstico de discinesia biliar é confirmado por cintilografia hepatobiliar com ácido iminodiacético (HIDA) com uma fração de ejeção <35%. Convém observar que o ponto de corte de <35% não é universalmente aceito; alguns estudos consideram uma fração de ejeção <15% mais preditiva de sucesso de tratamento cirúrgico (ou seja, colecistectomia).[134] Resultados hipercinéticos (frações de ejeção muito altas) são, às vezes, considerados uma indicação para colecistectomia, assim como os exames de imagem normais (em algumas instituições). Os desfechos variam muito entre pacientes pediátricos com discinesia biliar. Em estudos retrospectivos, as taxas globais de resolução de sintomas após a operação variaram de 34% a 100%.[135][136] A ausência de fatores confiáveis para prever quais pacientes serão beneficiados é uma fonte de frustração para pacientes, famílias e médicos. A cintilografia com ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) é também considerada útil como exame adjuvante no diagnóstico de colecistite.

O teste de pertecnetato de tecnécio-99m é considerado o método mais útil para diagnosticar uma suspeita de divertículo de Meckel; esse exame identifica a mucosa gástrica ectópica à medida que o traçador é absorvido pelas células gástricas produtoras de mucina.

Cistouretrografia miccional

A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que a cistouretrografia miccional seja indicada em crianças entre 2 e 24 meses de idade após uma ITU inicial, se a ultrassonografia renal e vesical revelar hidronefrose, cicatrização ou outros achados sugestivos de refluxo vesicoureteral de alto grau ou uropatia obstrutiva, bem como em outras circunstâncias clínicas atípicas ou complexas.[137] Avaliação adicional é necessária se houver recorrência de ITU febril.[137][138][139]

Radiografias de esqueleto completo

A pesquisa esquelética identifica lesões esqueléticas prévias e deve ser obtida quando houver suspeita significativa de trauma não acidental. Essas radiografias só devem ser realizadas para fornecer diagnósticos adjuvantes para dar suporte a uma lesão inicial e à suspeita de abuso.

Laparoscopia diagnóstica

Uma laparoscopia poderá ser necessária para confirmar o diagnóstico de doença inflamatória pélvica, pois permite a visualização direta das estruturas abdominais e ginecológicas.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal de neonato com padrão fecal anormal e constipação. Os cólons transverso e descendente dilatados são sugestivos de doença de HirschsprungDo acervo de Dr. KuoJen Tsao; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.assessment.Caption@44a6afd4 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal exibindo padrão de gases com sinal da dupla bolha consistente com atresia duodenalDo acervo de Dr. KuoJen Tsao; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal com opacidades no quadrante superior direito consistentes com cálculos biliaresDo acervo de Dr. KuoJen Tsao; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.assessment.Caption@72d794f1 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de vesícula biliar demonstrando colelitíase com sombreamento característicoDo acervo de Dr. KuoJen Tsao; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) revelando fecalito (seta branca) fora do lúmen do apêndice consistente com apêndice perfuradoDo acervo de Dr. KuoJen Tsao; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.assessment.Caption@5777cfcd [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de adolescente do sexo feminino que apresenta dor abdominal na região médio-epigástrica resultante de pancreatite biliar. A grande coleção de fluidos no leito pancreático (seta branca) e a ausência de realce pancreático sugerem necrose liquefativa do pâncreasDo acervo de Dr. KuoJen Tsao; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.assessment.Caption@59bacbab [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Enema com contraste revelando intussuscepção ileocólica (seta preta)Do acervo de Dr. KuoJen Tsao; usado com permissão [Citation ends].