Abordagem
O objetivo do tratamento é a erradicação de bactérias; agentes microbianos são o meio primário de tratamento.
Homens sintomáticos com infecção do trato urinário (ITU) comprovada pela cultura devem ser tratados com agentes antimicrobianos.[44]
Homens com uma urinálise positiva por tira reagente ou exame microscópico e sintomas específicos (disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica ou dor no ângulo costovertebral) devem receber tratamento empírico até que os resultados da cultura demonstrem a ausência de bacteriúria significativa ou sugiram a necessidade de um antimicrobiano diferente, com base nas sensibilidades fornecidas.
ITU associada ao cateter (uma ITU complicada) deve ser tratada com diligência por causa do risco de evoluir para bacteremia, mas o rastreamento ou o tratamento da bacteriúria assintomática em pacientes cateterizados não são recomendados.[4][Evidência A][Evidência C] Se o tratamento for iniciado, o cateter deve ser trocado antes de iniciar os antibióticos.[29]
O tratamento intravenoso e a hospitalização são indicados para pacientes que estão gravemente doentes, como nos casos de suspeita de bacteremia.[44] O tratamento intravenoso continua até que o paciente esteja estabilizado e afebril. A antibioticoterapia oral usando fluoroquinolonas pode ser considerada uma alternativa ao método intravenoso, por causa da excelente biodisponibilidade. A gravidade da doença é julgada pela presença de um paciente de aparência geralmente tóxica, com febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão ou uma contagem leucocitária elevada. A decisão de hospitalização também pode ser baseada na incapacidade do paciente de tomar medicamentos por via oral (por exemplo, nos casos de vômitos prolongados). Para pacientes com ITU que não apresentam outros imunocomprometimentos, o médico deve manter um limiar baixo para a hospitalização.
Escolha de antibióticos
O tratamento da ITU em homens é diferente do tratamento da ITU em mulheres. A maioria das recomendações deriva de dados sobre mulheres, mas os homens apresentam com mais frequência a ITU classificada como complicada. As opções de tratamento incluem antibióticos betalactâmicos (muitas vezes em combinação com outros antibióticos [por exemplo, aminoglicosídeos]), sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP), nitrofurantoína e fluoroquinolonas.[10][44]
A escolha da terapia empírica inicial deve ser orientada pelos padrões de resistência locais.[44] Todos os homens devem fazer uma urocultura para garantir que a escolha do antibiótico empírico inicial é apropriada.
O objetivo (erradicação de bactérias) e o meio primário (antibióticos orais) do tratamento permanecem os mesmos para homens e mulheres. Os princípios básicos de escolha do antibiótico incluem:
Identificar o provável organismo que está causando a infecção
Identificar as hipersensibilidades prévias do paciente
Ponderar os efeitos adversos potenciais
Considerar a presença de doença renal ou hepática
Considerar o custo do tratamento.
No geral, a Escherichia coli causa a maioria das ITUs. No entanto, E coli é identificada como o organismo causador em menos de 50% dos homens com ITU, portanto um grupo mais variável de espécies bacterianas deve ser considerado.[3][6][11][12][13][14][21][25][53] Os microrganismos adicionais que causam ITU em homens incluem Klebsiella, Proteus, Providencia, Enterococcus e Staphylococcus. A ITU relacionada a cateter também pode estar associada a Pseudomonas e organismos resistentes.
O uso de sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) como tratamento empírico de primeira linha para ITU em mulheres pode não se aplicar aos homens.[54] Além disso, usar o SMX/TMP como primeira linha é recomendado apenas se os padrões locais de resistência de E coli forem inferiores a 20%, e dados dos EUA sugerem que a resistência a SMX/TMP varia entre 18% e 22%.[53] Um ensaio envolvendo homens em ambientes ambulatoriais na Alemanha observou uma resistência de 34% ao SMX/TMP.[14] Os fatores de risco identificados para a presença de uma infecção resistente ao SMX/TMP incluem uso recente de SMX/TMP ou qualquer antibiótico e hospitalização recente.[55]
Os ensaios para determinar a escolha do antibiótico para tratar a ITU em homens são escassos. Os poucos ensaios clínicos disponíveis envolvendo o uso de SMX/TMP em homens sugerem um sucesso desfavorável. Um pequeno estudo em homens com ITU reincidente comparou 10 dias de SMX/TMP com 12 semanas de tratamento; a cura microbiológica ocorreu em 3 de 15 e 9 de 15, respectivamente.[56]
Por outro lado, as fluoroquinolonas apresentam um desempenho melhor na comparação direta e na duração do tratamento exigido para a cura microbiológica.
Um estudo envolvendo homens e mulheres com ITU complicada resultou em taxas de cura de 95% e 43% para lomefloxacino e SMX/TMP, respectivamente.[57]
Em outro estudo, 2 semanas de ciprofloxacino em homens com ITU febril foram favoravelmente comparadas com 4 semanas de tratamento.[21]
No entanto, as fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[58] Advertências também foram emitidas sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos à saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[59][60]
Dependendo das características do paciente e dos padrões de resistência locais, os antibióticos de fluoroquinolona continuam sendo um tratamento de primeira linha razoável para ITU em homens, devido ao alto risco de evolução com complicações nesse grupo de pacientes.[44]
Devido ao alto nível de resistência, a European Association of Urology não recomenda o uso de fluoroquinolonas para o tratamento empírico de ITU complicada em pacientes do departamento de urologia ou em pacientes que usaram fluoroquinolonas nos últimos 6 meses.[44]
O SMX/TMP pode ser considerado a primeira linha em homens mais jovens sem evidências de ITU complicada, levando em consideração os padrões de resistências locais.
É importante notar que a antibioticoterapia oral, especificamente com ciprofloxacino, foi favoravelmente comparada ao ciprofloxacino intravenoso em um ensaio com 141 pacientes com pielonefrite, ITU adquirida na comunidade ou ITU adquirida no hospital.[61][62]
Em um caso de aumento da resistência ao medicamento em uropatógenos, os seguintes tratamentos são aprovados em alguns países para uso em adultos com ITU complicada causada por organismos suscetíveis que têm opções limitadas ou nenhuma opção alternativa: meropeném/vaborbactam, plazomicina, cefiderocol e imipeném/cilastatina/relebactam.[63][64][65][66][67]
Duração do tratamento
Infecções complicadas exigem um tratamento mais longo. A maioria das autoridades recomenda um mínimo de 14 dias para pacientes com ITU complicada, e os homens frequentemente têm ITU complicada.[11][44][68] Além disso, a incidência de ITU em homens é associada ao envelhecimento, e um mínimo de 14 dias de tratamento corresponde às recomendações para os pacientes geriátricos.[11] Dados sugerem uma opção de ciclo mais curto especificamente para o levofloxacino de dose alta na ITU complicada; no entanto, apenas aproximadamente um terço dos participantes do estudo eram homens.[69]
Em homens mais jovens, as infecções complicadas ocorrem com menos frequência. Eles também podem ter um risco claramente identificável de ITU, como atividade sexual. Nesses casos, 7 dias de tratamento podem ser adequados.
Falha do tratamento e recidiva
Quando o tratamento falha, conforme evidenciado pela resolução incompleta dos sintomas do trato urinário ou o desenvolvimento de complicações secundárias à ITU, uma avaliação abrangente do trato urinário, com exames de imagem, deve ser realizada para identificar as possíveis anormalidades estruturais ou funcionais subjacentes. Pode ser necessário identificar e corrigir essas anormalidades para o sucesso na depuração da ITU.
Além disso, uma resposta desfavorável ao tratamento em curto prazo pode indicar a presença de uma infecção do trato superior (pielonefrite) e a necessidade do tratamento intravenoso, ou pode ser um sinal da presença de abscesso perirrenal exigindo drenagem cirúrgica. A consulta à urologia deve ser considerada para homens com falha do tratamento.
Depois de concluir o tratamento da infecção do trato urinário (ITU) aguda, os homens devem fazer o acompanhamento clínico em até 2 a 4 semanas. Durante essa visita, exames adicionais não são exigidos, mas o médico deve verificar a resolução dos sintomas e a conclusão da antibioticoterapia e procurar identificar os fatores que possam indicar a ITU complicada. O paciente deve ser informado de que a recidiva da ITU exige uma avaliação detalhada do trato urinário com exame de imagem.
Bacteriúria assintomática
O tratamento da bacteriúria assintomática não é recomendado na maioria dos casos, uma vez que não altera a morbidade ou a mortalidade.[4] No entanto, antes de um procedimento urológico que possa comprometer o revestimento do trato urinário, deve ser feita a tentativa de esterilizar a urina para diminuir o risco de bacteremia e sepse. A escolha ideal de antibióticos e a calendarização e duração do tratamento não foram bem definidas pelos ensaios clínicos. No entanto, o tratamento deve ocorrer antes de procedimentos urológicos.
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