Abordagem
A epifisiólise proximal do fêmur (EPF) deverá ser tratada cirurgicamente assim que for reconhecida. O paciente deve ser aconselhado a não suportar peso no quadril afetado e deve ser encaminhado imediatamente a um cirurgião ortopédico. Intervenção cirúrgica precoce pode prevenir a progressão do deslocamento e complicações como osteonecrose.
O objetivo do tratamento da EPF é prevenir a progressão do deslocamento. Isso pode ser obtido com a fixação in situ da epífise. Fixação profilática do quadril contralateral pode ser necessária e deve ser considerada caso a caso. Deformidade tardia do quadril é uma complicação crônica e incapacitante que pode requerer intervenção.
Epifisiólise proximal do fêmur estável
O tratamento básico do deslocamento estável é a fixação in situ da epífise com um parafuso único. No entanto, foram descritos outros tratamentos, incluindo epifisiodese com enxerto ósseo, gesso ou fixação in situ com pinos múltiplos.
A fixação com parafuso único in situ é o tratamento de primeira linha amplamente aceito para EPF. Um parafuso é colocado no centro da epífise na incidência anteroposterior e lateral.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito fixo com 2 parafusos. Fixação profilática do quadril esquerdo com um único parafuso. Radiografia pós-operatória anteroposteriorImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito fixo com 2 parafusos. Fixação profilática do quadril esquerdo com um único parafuso. Radiografia pós-operatória lateral com as pernas em posição de rãImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].
Os benefícios da fixação de parafuso único in situ incluem técnica fácil, baixa taxa de deslocamento subsequente e menos complicações.[26] No pós-operatório, é permitido sustentar o peso com apoio do pododáctilo pelas primeiras 2 semanas, seguido por sustentação do peso conforme o tolerado.
Luxação cirúrgica do quadril adulto sem o risco de necrose avascular gerou interesse no tratamento aberto da EPF para realinhar anatomicamente o deslocamento.[27] Esse tratamento é proposto para EPF instável e estável.[28] Na deformidade tardia, o fêmur proximal retrovertido causa pinçamento femoroacetabular. Esse tratamento deve ser restrito a alguns centros especializados até que resultados e desfechos de longo prazo estejam disponíveis. Em pequenos grupos de pacientes, o tratamento com um procedimento modificado de reorientação capital (Dunn), que incluiu uma luxação cirúrgica do quadril na EPF estável e instável, foi associado a bons resultados e baixas taxas de complicação nas mãos de cirurgiões experientes com a técnica.[29][30] A redução aberta permite a restauração de uma anatomia femoral proximal mais normal com correção completa do ângulo de deslocamento e compensação colo-cabeça. No entanto, a técnica é tecnicamente exigente e, em um estudo, a taxa de necrose avascular após o tratamento com o procedimento de Dunn modificado foi muito maior em EPFs estáveis (29%) que em EPFs instáveis (6%).[31]
A epifisiodese com enxerto ósseo envolve a remoção de uma parte da fise residual com broca e curetagem, através de uma janela retangular na região anterior do colo do fêmur. Um trato cilíndrico é criado, que é preenchido com enxerto autólogo obtido da crista ilíaca. As desvantagens dessa técnica são:
Maior exposição extensiva
Sangramento
Internação hospitalar mais longa
Risco de outro deslocamento até que a fise esteja fechada.
Imobilização do quadril com gesso é uma técnica antiquada. Ela envolvia a imobilização dos quadris com gesso. Condrólise e outro deslocamento são as complicações mais comuns.[32]
Epifisiólise proximal do fêmur instável
O tratamento da EPF instável é semelhante ao da EPF estável. As diferenças incluem:
Momento da cirurgia
Descompressão da articulação do quadril
Redução da EPF
Estabilização com 1 ou 2 parafusos.
Uma abordagem aceita é tratar a condição agudamente com descompressão percutânea da articulação do quadril, reposicionamento não intencional do deslocamento e fixação com 2 parafusos.
Redução aberta e fixação interna com o procedimento de Dunn modificado em associação com a luxação cirúrgica do quadril permite a restauração da anatomia femoral proximal e pode diminuir o risco de necrose avascular (NAV) na EPF instável. Esse procedimento foi associado a baixas taxas de complicação nas mãos de cirurgiões experientes com essa técnica.[29][30][31] Estudos adicionais de longo prazo são necessários para determinar se ela será um tratamento em longo prazo melhor que o reposicionamento cuidadoso com descompressão da articulação e fixação com parafuso.
Uma metanálise de 4 estudos comparando os desfechos da epifisiólise proximal do fêmur instável reduzida ou não reduzida não encontrou nenhuma diferença estatisticamente significativa no risco de necrose avascular entre os grupos de tratamento.[33] A metanálise de cinco estudos que avaliaram o tempo de manejo revelou que o tratamento dentro de 24 horas do início da instabilidade foi associado a um risco menor de NAV do que o tratamento além desse tempo.[33] Os estudos retrospectivos incluídos nessas metanálises foram considerados suscetíveis a viés.[33]
Deve-se enfatizar que EPFs instáveis devem ser tratadas dentro de 24 horas, pois a manipulação após esse período está associada à alta taxa de NAV.
Deformidade tardia e cirurgia corretiva
A deformidade retrovertida da cabeça do fêmur remodela-se ao longo de um período. No entanto, a deformidade incapacitante da rotação externa persiste em alguns pacientes, causando distúrbio da marcha e pinçamento femoroacetabular. Isso causa dor e amplitude de movimentos limitada no quadril.
Isso pode ser corrigido pela criação de uma deformidade secundária neutralizando a deformidade principal por meio de osteotomia. Na EPF, a deformidade está na fise, e uma osteotomia perto do ápice da deformidade é preferível. Foram realizadas osteotomias do colo do fêmur e intertrocantéricas. Osteotomia cuneiforme realizada através do colo do fêmur alcança resultados melhores, mas é tecnicamente exigente e está associada a um aumento do risco de osteonecrose.[34][35]
Osteotomias intertrocantéricas, como a de Southwick ou de Imhauser, são cirurgicamente menos exigentes que a osteotomia cuneiforme, e a incidência de osteonecrose é menor. Na osteotomia de Imhauser, uma parte anterior em cunha é removida da região intertrocantérica, e o fragmento distal é flexionado e rotacionado internamente. Este é fixo com uma placa de lâmina angulada ou com um sistema de placa e parafuso.
Fixação profilática do quadril contralateral
Muitos cirurgiões têm um critério baixo para fixação profilática do quadril contralateral na EPF patológica (distúrbio metabólico ou endocrinopatia subjacente). Apesar disso, não há consenso sobre a fixação profilática do quadril contralateral na EPF idiopática.
Muitas variáveis foram investigadas para prever EPF subsequente na EPF idiopática unilateral.
Eles incluem:[36]
Sexo do paciente
Duração dos sintomas
Obesidade
Trauma
Gravidade do índice de deslocamento
Lateralidade
Idade do paciente
Escore ósseo de Oxford modificado
Idade óssea.
O ângulo de inclinação posterior (PSA), definido como o ângulo entre a linha ao longo do plano da fise e a linha perpendicular ao eixo do colo do fêmur/diafisário na radiografia axial, foi demonstrado como preditivo de um deslocamento contralateral em pacientes com EPF unilateral.[37] Em um estudo, o PSA foi mais preditivo em meninas; os autores recomendaram a colocação de pinos profilática com um PSA >13.[37] De acordo com uma metanálise, os pacientes mais jovens com ângulo de "sloping" posterior alto do quadril não afetado são os que têm maior probabilidade de se beneficiar da fixação profilática.[36]
É provável que a colocação de pinos profilática seja benéfica para o desfecho em longo prazo da EPF contralateral em alguns casos, em que há presença de distúrbios metabólicos subjacentes. Contudo, os médicos devem considerar cada caso por si só antes de oferecer intervenção profilática.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal