Abordagem
A avaliação clínica se concentra em uma história de dor no quadril, claudicação e um achado de rotação externa do quadril no exame físico.[18] Uma avaliação da capacidade de levantamento de peso é vital, pois ajuda a determinar o prognóstico para necrose avascular e a urgência de intervenção cirúrgica. Radiologia bilateral do quadril em ambas incidências anteroposterior e lateral deve ser solicitada para confirmar o diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito. Radiografia pré-operatória anteroposteriorImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito. Radiografia pré-operatória lateral com as pernas em posição de rãImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].
História
Características típicas incluem dor medial do joelho, quadril, virilha e/ou coxa. A dor pode ser referida a essas regiões. O início pode ser agudo ou insidioso. Pode ser elicitada uma história de trauma decorrente de quedas ou de uma lesão esportiva. Um diagnóstico de epifisiólise proximal do fêmur (EPF) tem implicações para tratamento imediato para prevenir a progressão do deslocamento e evitar complicações como necrose avascular ou condrólise.[1][19] Além disso, na EPF instável, a circulação poderá ser comprometida se algum dos vasos retinaculares for rompido. Isso pode requerer tratamento cirúrgico de emergência.[20]
A EPF em valgo, definida como deslocamento posterolateral da epífise femoral proximal na metáfise, tem maior probabilidade de estar presente em pacientes mais jovens e do sexo feminino com um maior ângulo do eixo do colo que nos casos de EPF posteromedial clássica.[3]
Exame físico
Em pacientes com <10 anos de idade, características de pan-hipopituitarismo, a presença de hormônio do crescimento após o início da suplementação, osteodistrofia renal e principalmente hipotireoidismo devem ser investigados. Deve-se verificar o peso: se o percentil for <50, deve-se suspeitar endocrinopatia como um fator de risco contribuinte. Se o percentil for >90, a criança apresentará um fator de risco significativo para EPF. Rotação externa obrigatória está presente quando a articulação do quadril é flexionada. Flexão passiva e ativa do quadril deve ser realizada. O quadril afetado tende a apresentar rotação externa durante a flexão. A amplitude de movimento geralmente é restrita. O paciente pode claudicar, e a marcha é característica para o paciente caminhar com a perna rotacionada externamente. Portanto, recomenda-se análise observacional da marcha. Teste de Trendelenburg positivo. O teste é realizado com a criança na posição ortostática sobre a perna afetada, com o joelho flexionado e o quadril estendido.[21] O tronco geralmente se inclina na direção do lado afetado.
Investigações
Exames de sangue incluindo perfil metabólico, testes de função tireoidiana e hormônios hipofisários (inclusive hormônio do crescimento) deverão ser realizados se houver características sugestivas de um distúrbio subjacente.
Radiografias simples geralmente são suficientes para diagnosticar a EPF.[22] Radiografias bilaterais devem ser obtidas, pois a EPF muitas vezes ocorre em ambos os quadris (até 60% dos casos).[23] Incidências anteroposterior e lateral devem ser solicitadas. A incidência lateral com as pernas em "posição de rã" geralmente é uma ferramenta diagnóstica melhor e pode mostrar a epífise proximal do fêmur posteriormente deslocada.[23] Radiografias laterais com as pernas em "posição de rã" mostram que a linha de Klein não faz intersecção com a cabeça do fêmur. Geralmente, é difícil reconhecer a EPF em valgo em radiografias anteroposteriores (AP). Por esse motivo, é importante obter incidências laterais e contralaterais comparativas em crianças com dor no quadril.[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito. Radiografia pré-operatória anteroposteriorImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito. Radiografia pré-operatória lateral com as pernas em posição de rãImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linhas de Klein são desenhadas ao longo do córtex superior do colo do fêmur. Uma linha de Klein normal fará intersecção com a epífise. Uma linha de Klein anormal não faz intersecção com a epífise, pois o colo do fêmur deslocou-se em direção proximal e anterior em relação à epífiseImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].
Encaminhamento urgente ao cirurgião ortopédico
A epifisiólise proximal do fêmur (EPF) deverá ser tratada cirurgicamente assim que for reconhecida. O paciente deve ser aconselhado a não suportar peso no quadril afetado e deve ser encaminhado imediatamente a um cirurgião ortopédico. Intervenção cirúrgica precoce pode prevenir a progressão do deslocamento e complicações como osteonecrose.
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