Diagnósticos diferenciais
comuns
Neurite vestibular/labirintite
História
geralmente precedida por infecção do trato respiratório superior; vertigem verdadeira de início agudo, náuseas, vômitos; agravada pelo movimento da cabeça, diminui gradualmente após vários dias, tontura leve e dificuldade de equilíbrio podem persistir; perda auditiva neurossensorial no ouvido afetado na labirintite
Exame físico
nistagmo vestibular periférico, um teste de impulso de cabeça positivo para o lado da perda vestibular periférica, nistagmo após movimento da cabeça, déficit de coordenação e marcha
Primeira investigação
- audiometria:
perda auditiva neurossensorial unilateral em casos de labirintite
- eletronistagmografia calórica:
as respostas calóricas da orelha afetada são reduzidas em comparação à orelha normal
Mais - teste da cadeira rotatória:
o ganho do reflexo vestíbulo-ocular (RVO) pode ser normal ou reduzido em frequências mais baixas da rotação em casos de pouca compensação; derivação de fase do RVO e redução da constante de tempo do RVO de 6 para 12 segundos (normal >20 segundos)
Mais
Outras investigações
- cultura microbiológica e sensibilidade dos derrames do ouvido médio, se estiverem presentes:
positiva para causa infecciosa
Mais - anticorpos treponêmicos fluorescentes séricos:
anticorpos elevados são positivos para sífilis
Mais - anticorpos séricos, no líquido sinovial ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) para Borrelia, detectados pelo método de ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA):
anticorpos elevados para Borrelia pelo método ELISA para detectar doença de Lyme
Mais - tomografia computadorizada (TC) dos ossos temporais:
líquido nas células mastoides ou uma massa na cavidade do ouvido médio na presença de colesteatoma
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio:
geralmente negativa na doença vestibular, mas pode mostrar um sinal aumentado ao longo do nervo vestibular ou dos labirintos no lado afetado; sinal anormal no tronco encefálico ou no cerebelo pode indicar acidente vascular cerebral (AVC) associado e infarto do labirinto
Mais
Doença de Ménière
História
vertigem (pelo menos dois episódios espontâneos com duração de 20 minutos a 12 horas em um único ataque); sintomas auditivos flutuantes e unilaterais (ou seja, zumbido, plenitude aural e perda auditiva)[8]
Exame físico
perda auditiva neurossensorial nos testes de Rinne ou Weber; nistagmo vestibular periférico está presente durante as crises
Primeira investigação
- audiometria:
perda auditiva neurossensorial unilateral; geralmente a perda auditiva de baixa frequência está presente nos estágios iniciais e durante ou antes dos ataques; com a evolução da doença, as frequências médias e altas são afetadas
Mais
Outras investigações
- eletrococleografia:
amplitude do somatório de potencial anormalmente grande com relação à amplitude do potencial de ação
- potenciais evocados miogênicos vestibulares (PEMV):
amplitude aumentada na doença inicial; atenuada ou ausente em estágios tardios
Mais
Deficiência de vitamina B1 (tiamina)
História
história de alcoolismo crônico, anorexia nervosa, hiperêmese gravídica, cirurgia gastrointestinal, neoplasia sistêmica, diálise renal, ou infecções, como síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS); desequilíbrio e marcha atáxica; nistagmo, motilidade ocular anormal, comprometimento cognitivo
Exame físico
hipofunção vestibular periférica bilateral ou unilateral apresenta marcha atáxica, impulso de cabeça positivo para ambos os lados, baixa acuidade visual dinâmica, oscilação no teste de Romberg; encefalopatia de Wernicke apresenta marcha atáxica, nistagmo (geralmente olhar horizontal induzido para ambos os lados), distúrbio da motilidade ocular, comprometimento cognitivo
Primeira investigação
- dosagem de pirofosfato de tiamina em eritrócito:
baixa
Outras investigações
- teste vestibular:
respostas calóricas reduzidas; ganho reduzido de reflexo vestíbulo-ocular (RVO), derivação de fase do RVO e redução da constante de tempo do RVO, indicando hipofunção vestibular bilateral
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
sinal T2 bilateral aumentado nas regiões paraventriculares do tálamo, hipotálamo, corpos mamilares, região periaquedutal, assoalho do quarto ventrículo e linha mediana cerebelar
Mais
Vestibulopatia ototóxica
História
marcha atáxica progressiva e oscilopsia logo após a exposição ao medicamento ototóxico; podem vir acompanhadas de perda auditiva bilateral progressiva; o equilíbrio geralmente piora ao andar em luz fraca ou com os olhos fechados
Exame físico
baixa acuidade visual dinâmica, testes positivos de impulso de cabeça bilateral, marcha atáxica, dificuldade em marchar em tandem, oscilação no teste de Romberg
Primeira investigação
- audiometria:
perda auditiva neurossensorial pode estar associada à vestibulopatia da ototoxicidade a aminoglicosídeos
Outras investigações
- eletronistagmografia calórica:
Respostas calóricas bilateralmente reduzidas ou ausentes
Mais - teste da cadeira rotatória:
ganho de reflexo vestíbulo-ocular (RVO) muito baixo, derivação de fase do RVO acentuada e redução acentuada da constante de tempo do RVO para <6 segundos
- níveis aminoglicosídeos séricos:
níveis aminoglicosídeos séricos elevados ou uma história de níveis elevados podem ser indicativos, mas a ototoxicidade também pode ocorrer com intervalos terapêuticos
Vertigem posicional paroxística benigna (canalitíase)
História
recorrente, vertigem breve provocada por uma mudança posicional específica, como inclinar a cabeça, deitar-se ou rolar na cama, sem sintomas auditivos ou neurológicos associados
Exame físico
a manobra de Dix-Hallpike resultando em vertigem com nistagmo vertical ou rotatório após uma latência de vários segundos (um resultado positivo), confirma a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) envolvendo o canal semicircular posterior no lado testado; se a manobra de Dix-Hallpike for negativa, então, faça o teste de rolagem da cabeça para avaliar a VPPB do canal semicircular lateral[11]
Primeira investigação
- diagnóstico clínico:
vertigem com resposta de nistagmo desencadeada pela posição apropriada em manobras posicionais
Outras investigações
AVC hemorrágico
História
história de hipertensão, ataxia e tontura de início agudo, cefaleia, perda da visão, diplopia, disartria, disfagia, sintomas sensoriais e fraqueza comprometendo os membros; pode evoluir para um nível alterado de consciência
Exame físico
nível alterado de consciência, distúrbio na motilidade ocular, nistagmo, anormalidades pupilares, como síndrome de Horner, fala disártrica, reflexo faríngeo anormal, perda sensorial, fraqueza piramidal. Achados do sistema nervoso central (SNC) no exame HINTS (reflexo vestíbulo-ocular normal, nistagmo evocado por mudança de direção do olhar e correção vertical no teste de cobertura ocular alternada)
Primeira investigação
- TC cranioencefálica:
hemorragia intracraniana
Mais
Outras investigações
Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico
História
história de doença vascular; ataxia de início agudo, tontura, cefaleia, perda da visão, diplopia, disartria, disfagia, sintomas sensoriais, fraqueza comprometendo os membros; pode evoluir para um nível alterado de consciência
Exame físico
nível alterado de consciência, distúrbio na motilidade ocular, nistagmo, anormalidades pupilares, como síndrome de Horner, fala disártrica, reflexo faríngeo anormal, perda sensorial, fraqueza piramidal. Achados do SNC no exame HINTS (reflexo vestíbulo-ocular normal, nistagmo evocado por mudança de direção do olhar e correção vertical no teste de cobertura ocular alternada)
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
evidência de infarto
Mais
Outras investigações
- angiografia (tomografia computadorizada convencional ou angiografia por ressonância magnética):
estenose ou dissecções da artéria vertebrobasilar
Degeneração cerebelar relacionada ao álcool
História
história crônica de abuso de álcool (>10 anos); início geralmente gradual de desequilíbrio e marcha comprometida, ainda que possa ocorrer um início súbito ou agravamento agudo; tremor, disartria e perda de coordenação dos braços em uma minoria de casos apenas
Exame físico
sinais de disfunção cerebelar da linha média: posição em pé anormal, marcha atáxica, incapacidade de marchar em tandem, teste insatisfatório do calcanhar-joelho, teste do dedo-nariz levemente anormal; tremor postural dos braços e disartria em uma minoria dos casos; nistagmo, motilidade ocular anormal e comprometimento cognitivo se houver uma encefalopatia de Wernicke coexistente; a vertigem não é uma característica
Primeira investigação
- TC cranioencefálica:
pode mostrar atrofia do hemisfério e do vérmis cerebelar
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
pode mostrar atrofia do hemisfério e do vérmis cerebelar
Outras investigações
Enxaqueca vestibular
História
os critérios de diagnóstico baseiam-se em uma história de enxaqueca com pelo menos 5 episódios que atendem aos seguintes critérios: sintomas vestibulares de intensidade moderada a grave, que duram de 5 minutos a 72 horas, associação temporal entre sintomas vestibulares e de enxaqueca durante, pelo menos, metade dos episódios e exclusão de outras causas
Exame físico
pacientes jovens e de meia-idade com vertigem, cefaleia, náuseas e nistagmo posicional sustentado de baixa velocidade, que se dissipa à medida que o paciente se torna assintomático, são altamente sugestivos de enxaqueca vestibular; nistagmo espontâneo e de movimento de cabeça são observados em alguns episódios de enxaqueca vestibular
Primeira investigação
- diagnóstico clínico:
nistagmo sustentado de baixa velocidade em testes posicionais quando os sintomas estão presentes
Mais
Outras investigações
Doença de Parkinson idiopática
História
quedas, lentificação dos movimentos, dificuldade em iniciar o movimento, dificuldade em levantar-se de uma cadeira ou virar-se enquanto anda, tremor de repouso
Exame físico
bradicinesia, marcha arrastada lenta, postura fletida, balanço reduzido dos braços, instabilidade postural, sinal de Myerson, hipomimia, voz hipofônica, rigidez em roda dentada, tremor em "contar dinheiro", sacadas hipométricas; os movimentos repetitivos dos dedos são lentos e com amplitude reduzida
Primeira investigação
- nenhum exame inicial:
diagnóstico clínico
- estudo do agente dopaminérgico:
melhora dos sintomas
Mais
Outras investigações
- neuroimagem funcional:
avaliar a integridade das projeções nigroestriatais na doença de Parkinson
Mais
Neuropatia periférica
História
dormência nos membros inferiores, parestesia, disestesia, fraqueza nos membros inferiores, dificuldade de marcha, quedas, pode haver história de diabetes mellitus
Exame físico
perda de propriocepção e sensibilidade nos membros inferiores, ataxia sensorial, fraqueza nos membros inferiores, dificuldade de marcha, Rhomberg positivo
Primeira investigação
- estudos da condução nervosa/eletromiografia (EMG):
neuropatias desmielinizantes: dispersão dos potenciais de ação muscular compostos, redução acentuada da velocidade de condução, bloqueio de condução; atraso nas ondas F, reflexo H ausente; neuropatias axonais: potenciais de ação muscular compostos com baixa amplitude, redução leve da velocidade de condução, a EMG pode mostrar potenciais de fibrilação e atividade de inserção elevada
Mais
Outras investigações
- radiografia torácica:
em casos selecionados para excluir infecção/neoplasia
- glicemia de jejum:
pode estar elevada na neuropatia periférica diabética
- autoanticorpos séricos (fator antinuclear ou anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos):
em casos selecionados para excluir doença vascular do colágeno
- níveis séricos de vitamina B12 e folato:
em casos selecionados, para excluir degeneração combinada subaguda da medula espinhal e deficiência de folato
- teste genético para doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1:
em casos selecionados, para excluir neuropatia periférica hereditária
Incomuns
Schwannoma vestibular (neuroma acústico)
História
perda auditiva unilateral, tontura, dificuldade de equilíbrio; com tumores maiores, pode haver sintomas sensoriais no rosto ou fraqueza facial no lado afetado; pode ocorrer esporadicamente ou em casos bilaterais como parte de uma neurofibromatose de von Recklinghausen
Exame físico
perda auditiva neurossensorial no lado afetado, perda vestibular periférica unilateral crônica, teste de impulso de cabeça positivo, nistagmo após movimento da cabeça, baixa acuidade visual dinâmica; deficits inespecíficos no equilíbrio, marcha; marcha em tandem; oscilação de Romberg
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) dos ossos temporais:
uma massa aumentada ao longo do oitavo nervo craniano que pode ser intracanalicular ou estender-se ao ângulo cerebelopontino
Mais - audiometria:
perda auditiva neurossensorial
- respostas auditivas evocadas de tronco cerebral (BERA):
as latências das ondas III e V são prolongadas no lado afetado
Mais
Outras investigações
- eletronistagmografia calórica:
as respostas calóricas da orelha afetada são reduzidas em comparação à orelha normal
Mais - teste da cadeira rotatória:
o ganho do reflexo vestíbulo-ocular (RVO) pode ser normal ou reduzido em frequências mais baixas da rotação em casos de pouca compensação; derivação de fase do RVO e redução da constante de tempo do RVO de 6 para 12 segundos (normal >20 segundos)
Mais - excisão cirúrgica:
diagnóstico histopatológico do tumor
Mais
Neurite vestibular sequencial bilateral
História
episódio remoto de vertigem com remissão completa dos sintomas, seguido por um episódio mais recente de tontura, resultando em desequilíbrio persistente; o primeiro episódio resulta em uma perda vestibular periférica que é compensada ocasionando o desaparecimento dos sintomas, ao passo que o segundo episódio resulta em uma perda vestibular periférica comprometendo o outro ouvido; oscilopsia ou visão turva com movimento de cabeça podem ser resultantes de uma deficiência no reflexo vestíbulo-ocular (RVO)
Exame físico
baixa acuidade visual dinâmica, testes positivos de impulso de cabeça bilateral, marcha atáxica, dificuldade em marchar em tandem, oscilação no teste de Romberg
Primeira investigação
- eletronistagmografia calórica:
Respostas calóricas bilateralmente reduzidas
Mais - teste da cadeira rotatória:
ganho de reflexo vestíbulo-ocular (RVO) muito baixo, derivação de fase do RVO acentuada e redução acentuada da constante de tempo do RVO para <6 segundos
Outras investigações
- anticorpos treponêmicos fluorescentes séricos:
anticorpos elevados são positivos para sífilis
Mais - anticorpos séricos, no líquido sinovial ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) para Borrelia, detectados pelo método de ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA):
anticorpos elevados para Borrelia pelo método ELISA para detectar doença de Lyme
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
exclui infartos do tronco encefálico/cerebelar
Mais
Hipofunção vestibular bilateral idiopática
História
marcha atáxica progressiva e oscilopsia acompanhadas de perda auditiva bilateral progressiva; o equilíbrio geralmente piora ao andar em luz fraca ou com os olhos fechados; sem história de doença prévia da orelha interna, como a neurite vestibular, para explicar a perda vestibular periférica
Exame físico
baixa acuidade visual dinâmica, testes positivos de impulso de cabeça bilateral, marcha atáxica, dificuldade em marchar em tandem, oscilação no teste de Romberg
Primeira investigação
- audiometria:
pode mostrar perda auditiva neurossensorial bilateral coexistente
- eletronistagmografia calórica:
Respostas calóricas bilateralmente reduzidas
Mais - teste da cadeira rotatória:
ganho de reflexo vestíbulo-ocular (RVO) muito baixo, derivação de fase do RVO acentuada e redução acentuada da constante de tempo do RVO para <6 segundos
Outras investigações
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
exclui schwannomas vestibulares bilaterais
- anticorpos treponêmicos fluorescentes séricos:
anticorpos elevados são positivos para sífilis
Mais - anticorpos séricos, no líquido sinovial ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) para Borrelia, detectados pelo método de ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA):
anticorpos elevados para Borrelia pelo método ELISA para detectar doença de Lyme
Mais
Hipofunção vestibular bilateral congênita
História
marcha atáxica e oscilopsia que podem ser acompanhadas de perda auditiva bilateral congênita; o equilíbrio geralmente piora ao andar em luz fraca ou com os olhos fechados; os sintomas e sinais são mais leves do que em casos adquiridos de perda vestibular periférica bilateral; pode apresentar-se como "sempre foi um pouco desequilibrado"
Exame físico
baixa acuidade visual dinâmica, testes positivos de impulso de cabeça bilateral, a marcha pode ser normal, dificuldade em marchar em tandem, oscilação no teste de Romberg
Primeira investigação
- audiometria:
pode mostrar perda auditiva neurossensorial bilateral coexistente
- eletronistagmografia calórica:
Respostas calóricas bilateralmente reduzidas
Mais - teste da cadeira rotatória:
ganho de reflexo vestíbulo-ocular (RVO) muito baixo, derivação de fase do RVO acentuada e redução acentuada da constante de tempo do RVO para <6 segundos
Outras investigações
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
exclui schwannomas vestibulares bilaterais
- anticorpos treponêmicos fluorescentes séricos:
anticorpos elevados são positivos para sífilis
Mais - anticorpos séricos, no líquido sinovial ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) para Borrelia, detectados pelo método de ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA):
anticorpos elevados para Borrelia pelo método ELISA para detectar doença de Lyme
Mais
Doença degenerativa (relacionada à idade) da orelha interna
História
marcha atáxica crônica lentamente progressiva e oscilopsia, que podem estar acompanhadas de perda auditiva bilateral progressiva (presbiacusia); o equilíbrio geralmente piora ao andar em luz fraca ou com os olhos fechados
Exame físico
baixa acuidade visual dinâmica, testes positivos de impulso de cabeça bilateral, marcha atáxica, dificuldade em marchar em tandem, oscilação no teste de Romberg; raramente, podem vir acompanhados por sinais de disfunção cerebelar[19]
Primeira investigação
- audiometria:
geralmente apresenta perda auditiva neurossensorial bilateral de alta frequência descendente, típica de presbiacusia
- eletronistagmografia calórica:
Respostas calóricas bilateralmente reduzidas
Mais - teste da cadeira rotatória:
ganho de reflexo vestíbulo-ocular (RVO) muito baixo, derivação de fase do RVO acentuada e redução acentuada da constante de tempo do RVO para <6 segundos
Outras investigações
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
exclui schwannomas vestibulares bilaterais
- anticorpos treponêmicos fluorescentes séricos:
anticorpos elevados são positivos para sífilis
Mais - anticorpos séricos, no líquido sinovial ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) para Borrelia, detectados pelo método de ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA):
anticorpos elevados para Borrelia pelo método ELISA para detectar doença de Lyme
Mais
Doença autoimune da orelha interna
História
perda auditiva neurossensorial bilateral progressiva e tontura que podem ser semelhantes à doença de Ménière bilateral simultânea, envolvimento da córnea (dor ocular e fotofobia) e sintomas sistêmicos resultantes de vasculite; pode ocorrer síndrome de Cogan e pode estar associada a outra doença autoimune
Exame físico
perda auditiva bilateral, nistagmo vestibular periférico, o exame da lâmpada de fenda é essencial para excluir ceratite intersticial (síndrome de Cogan)
Primeira investigação
- audiometria:
perda auditiva neurossensorial bilateral flutuante rapidamente progressiva
- Hemograma completo:
pode apresentar anemia
- velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa:
elevado
- fator antinuclear, fator reumatoide, anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, imunocomplexo C1Q:
elevado
- teste vestibular:
perda vestibular periférica bilateral
Outras investigações
- anticorpos treponêmicos fluorescentes séricos:
exclui causa infecciosa
- anticorpos séricos, no líquido sinovial ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) para Borrelia, detectados pelo método de ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA):
anticorpos elevados para Borrelia pelo método ELISA para detectar doença de Lyme
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
exclui schwannomas vestibulares bilaterais
- anticorpos antitireoide (tireoglobulina e microssomal):
elevados em casos associados à doença tireoidiana
- anticorpos anti-HSP70:
pode estar elevada
Mais - anticorpos antigliadina e antiendomísio:
elevada na doença celíaca
Deiscência do canal superior (DCS)
História
tontura breve provocada por tosse, espirros, esforço ou ruído alto súbito; autofonia; sensação de que o ouvido afetado está obstruído
Exame físico
tontura e nistagmo podem ser provocados pelo teste de fístula, compressão do tragus, Valsalva ou ruído alto (fenômeno de Tullio)
Primeira investigação
Outras investigações
- audiometria:
os escores da condução óssea são melhores que os da condução aérea (hiperacusia condutiva)
Mais - timpanometria:
pode induzir à tontura
Mais - teste de fístula:
Valsalva ou o teste de fístula do ouvido afetado provocam uma tontura breve associada ao nistagmo
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) dos ossos temporais:
pode excluir outras doenças unilaterais que afetam o ouvido médio, como tumores
Mais
Meningite
História
a meningite bacteriana apresenta-se agudamente com febre, estado mental alterado e cefaleia, tontura, dificuldade de equilíbrio e perda auditiva, e podem acompanhar sífilis, doença de Lyme ou infecção fúngica
Exame físico
febre, rigidez da nuca e estado mental alterado; baixa acuidade visual dinâmica, testes positivos de impulso de cabeça; marcha instável, dificuldade em marchar em tandem, oscilação no teste de Romberg
Primeira investigação
- exame do líquido cefalorraquidiano (LCR):
pressão do LCR elevada; linfocitose ou leucócitos polimorfonucleares; proteína elevada nas infecções bacterianas; patógeno específico isolado
Mais
Outras investigações
- eletronistagmografia calórica:
as respostas calóricas podem estar reduzidas em um ou ambos os ouvidos
- teste da cadeira rotatória:
ganho de reflexo vestíbulo-ocular (RVO) baixo, derivação de fase e redução da constante de tempo do RVO com perda vestibular periférica
- audiometria:
pode haver perda auditiva neurossensorial
Síndrome do mal do desembarque
História
desequilíbrio persistente com início após um cruzeiro pelo oceano ou outra viagem prolongada;[22] o desequilíbrio é mais grave na posição sentada ou deitada
Exame físico
o exame é normal ou mostra deficits inespecíficos de equilíbrio (por exemplo, dificuldade de marchar em tandem)
Primeira investigação
- nenhum exame exigido:
diagnóstico clínico
Outras investigações
Ataxia espinocerebelar
História
geralmente começa na infância; ataxia progressiva, dificuldade motora, tremor, declínio cognitivo, perda de visão, disfunção cognitiva, convulsões, mioclonias, disartria, sintomas sensoriais, vômitos e dor gastrointestinal dependendo do tipo genético
Exame físico
nistagmo, nistagmo induzido pelo olhar, sacadas lentas, sinais do neurônio motor superior, degeneração macular, tremor, mioclonia e comprometimento cognitivo[18]
Primeira investigação
- teste genético:
mutação detectada
Mais
Outras investigações
Esclerose múltipla (EM)
História
apresentação variável: episódios múltiplos separados por espaço (ou seja, sintomas neurológicos resultam de lesões em diferentes locais do sistema nervoso central) e tempo; perda da visão unilateral dolorosa, distúrbio sensitivo, fraqueza progressiva dos membros, dificuldade de marcha, ataxia, perda de equilíbrio, vertigem paroxística
Exame físico
sinais coexistentes de disfunção do tronco encefálico/cerebelar ou de mielopatia, que sugerem uma doença multifocal
Primeira investigação
- RNM cranioencefálica e da medula espinhal:
hiperintensidades na substância branca periventricular; áreas de desmielinização na medula espinhal
Mais
Outras investigações
- punção lombar com exame do líquido cefalorraquidiano:
glicose e proteína devem ser normais; a celularidade pode estar ligeiramente elevada, mas nunca acima de 50/microlitro; bandas oligoclonais e IgG elevada no LCR geralmente estão presentes
Mais
Cerebelite/encefalite do tronco encefálico
História
cefaleia, vertigem aguda, ataxia, náuseas, vômitos; podem apresentar-se como uma doença pós-infecciosa, como uma síndrome paraneoplásica ou como parte de uma doença inflamatória[16]
Exame físico
nistagmo induzido pelo olhar fixo, nistagmo para baixo, nistagmo de rebote, dismetria sacádica, flutter ocular, disartria/fala pastosa, dismetria dos membros, marcha atáxica de base alargada, sinais de pressão intracraniana elevada
Primeira investigação
- proteína, glicose e contagem de leucócitos no líquido cefalorraquidiano (LCR):
proteína com discreta elevação (0.6 a 0.8 g/L [60 a 80 mg/dL]), glicose normal e leucocitose de células mononucleares moderada (até 1000 leucócitos/microlitro)
Mais - virologia do LCR:
os achados das culturas do LCR para enteroviroses, caxumba e certos arbovírus podem ser positivos
Mais
Outras investigações
- detecção de imunoglobulina no LCR pelo ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA):
detecção elevada de imunoglobulina M (IgM) no início da infecção viral com vírus do Nilo Ocidental e imunoglobulina G (IgG) na dengue
Mais - TC cranioencefálica:
edema, hemorragias, lesões virais de baixa densidade, hidrocefalia e herniação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
encefalite resulta em edema cerebral, que pode ser prontamente observado na RNM, como um sinal aumentado
Mais - eletroencefalograma:
pode mostrar atividade difusa em algumas encefalites virais
Encefalopatia de Wernicke
História
vestibulopatia bilateral, nistagmo, oftalmoparesia, ataxia, alteração no estado mental, história de abuso de álcool ou vômitos prolongados (por exemplo, hiperêmese gravídica)
Exame físico
confusão, dificuldade de memória, confabulação, oftalmoplegia, nistagmo, testes positivos de impulso de cabeça, marcha atáxica, dificuldade em marchar em tandem, oscilação no teste de Romberg
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
densidade aumentada dos corpos mamilares e substância cinzenta periaquedutal
Mais
Outras investigações
Tumor da fossa posterior
História
desequilíbrio, marcha atáxica, ataxia dos membros, disartria, oscilopsia, cefaleia
Exame físico
nistagmo induzido pelo olhar fixo, nistagmo para baixo, nistagmo de rebote, dismetria sacádica, flutter ocular, disartria/fala pastosa, dismetria dos membros, marcha atáxica de base alargada, oscilação no teste de Romberg
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
tumor visualizado
Outras investigações
- biópsia/excisão cirúrgica do cérebro:
esfregaço, biópsia ou excisão cirúrgica do cérebro permitem um diagnóstico histopatológico
Malformação de Chiari
História
dificuldade de equilíbrio e tontura posicional
Exame físico
nistagmo para baixo, mais acentuado no olhar fixo lateral; o teste posicional pode provocar tontura com nistagmo para baixo
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica/da coluna:
lesão da junção craniocervical
Outras investigações
Mielinólise pontina central
História
ocorre em um ambiente de rápida correção da hiponatremia; paraplegia aguda ou quadriplegia associada à diplopia, disartria e disfagia; pode evoluir para a síndrome do encarceramento
Exame físico
motilidade ocular anormal especialmente envolvendo movimentos oculares horizontais, paralisia progressiva, fala disártrica, perda de consciência
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
sinal anormal na ponte nas imagens em T2
Outras investigações
Síndrome paraneoplásica
História
os sintomas podem ser rápidos ou lentamente progressivos, ataxia com perda de coordenação dos membros e disartria; neoplasias comumente associadas incluem câncer pulmonar de células pequenas, câncer de mama, câncer de ovário, câncer de útero e linfoma de Hodgkin
Exame físico
disfunção vestíbulo-cerebelar resultando em marcha atáxica progressiva, ataxia troncular acentuada, nistagmo vertical e disartria
Primeira investigação
- anticorpos anti-Yo:
positivos na degeneração cerebelar
- anticorpos anti-Ri:
positivos em ataxias cerebelares
- anticorpos anti-Ma:
positivos na disfunção cerebelar ou do tronco encefálico
Outras investigações
Deficiência de vitamina E
História
dificuldade progressiva de marcha, ataxia associada à fraqueza e perda de campo visual, demência, arritmias cardíacas; considerar em pessoas com fibrose cística, doença gastrointestinal e abetalipoproteinemia
Exame físico
ataxia, hiporreflexia, constrição do campo visual, paralisia do olhar para cima, dismetria dos membros, fraqueza muscular, propriocepção diminuída, retinopatia pigmentar
Primeira investigação
- nível do alfa-tocoferol sérico:
reduzido
Outras investigações
Doença celíaca
História
sintomas gastrointestinais variáveis (diarreia, distensão abdominal, desconforto abdominal, perda de peso), fadiga; complicações neurológicas da doença celíaca incluem ataxia, neuropatia periférica, demência e convulsões
Exame físico
anemia, dermatites herpetiformes (lesões papulovesiculares pruriginosas sobre as superfícies extensoras dos braços e pernas), ataxia, hiporreflexia, dismetria dos membros, fraqueza muscular, propriocepção diminuída
Primeira investigação
- título da imunoglobulina A-transglutaminase tecidual:
elevada
- anticorpo antiendomísio:
elevado
Outras investigações
- biópsia e exame histopatológico do intestino delgado:
atrofia vilosa na histologia
Degeneração cerebelar primária
História
marcha atáxica crônica progressiva geralmente de início tardio, com início precoce em casos familiares; raramente, pode vir acompanhada de hipofunção vestibular periférica bilateral
Exame físico
marcha atáxica de base alargada, nistagmo para baixo, nistagmo induzido pelo olhar fixo, movimento sacádico de busca, disartria, dismetria dos membros e disdiadococinesia, teste do impulso da cabeça bilateral com baixa acuidade visual dinâmica, se houver uma perda vestibular periférica bilateral coexistente
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
pode mostrar atrofia cerebelar
Mais
Outras investigações
- ácido metilmalônico e homocisteína séricos:
níveis elevados
Mais - anticorpos anti-Yo:
positivos na degeneração cerebelar
Mais - anticorpos anti-Ri:
positivos em ataxias cerebelares
Mais - anticorpos anti-Ma:
positivos na disfunção cerebelar ou do tronco encefálico
Mais - alfa-tocoferol sérico:
nível reduzido
Mais - ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) sérico para HIV:
positiva na infecção por HIV
Mais
Parkinsonismo secundário
História
início agudo ou subagudo, secundário a AVC ou medicamento, fraqueza focal, sintomas sensoriais, declínio cognitivo
Exame físico
bradicinesia, marcha arrastada lenta, postura fletida, balanço reduzido dos braços, instabilidade postural, sinal de Myerson, hipomimia, voz hipofônica, rigidez em roda dentada, tremor em "contar dinheiro", sacadas hipométricas; os movimentos repetitivos dos dedos são lentos e com amplitude reduzida
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
pode detectar lesão ou infarto
Mais
Outras investigações
Hidrocefalia de pressão normal
História
declínio cognitivo progressivo com dificuldade de marcha e incontinência urinária
Exame físico
pode haver marcha atáxica ou marcha magnética, declínio cognitivo, características de Parkinson
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
aumento dos ventrículos associado a edema transependimário
Outras investigações
Degeneração corticobasal
História
dificuldade de marcha progressiva associada a disfunção motora e síndrome da mão alheia
Exame físico
pode apresentar sinais de parkinsonismo associados à distonia, mioclonias, síndrome da mão alheia, e declínio cognitivo incluindo comprometimento da função da linguagem
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
atrofia frontoparietal assimétrica
Outras investigações
Paralisia supranuclear progressiva
História
dificuldade de marcha progressiva com fala e deglutição afetadas; parkinsonismo com quedas iniciais
Exame físico
paralisia do olhar vertical, paralisia pseudobulbar, instabilidade postural inicial
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
as visualizações sagitais podem mostrar uma atrofia mesencefálica resultando em morfologia semelhante a um beija-flor; a razão mesencéfalo/ponte pode estar reduzida
Outras investigações
Atrofia de múltiplos sistemas (AMS; degeneração nigroestriatal, síndrome de Shy-Drager)
História
rigidez, bradicinesia, tremor, dificuldade de marcha, resposta insatisfatória a levodopa, disfunção erétil, sintomas urinários, dificuldade de coordenação; observa-se uma hipotensão postural na síndrome de Shy-Drager
Exame físico
rigidez, bradicinesias, voz hipofônica, marcha arrastada vagarosa, tremor, mioclonias, hipotensão ortostática, dismetria ocular, nistagmo induzido pelo olhar fixo, movimento sacádico de busca, marcha atáxica, ataxia de membros do comprometimento cerebelar
Primeira investigação
- nenhum exame exigido:
diagnóstico clínico
Mais
Outras investigações
Trauma da medula espinhal
História
fraqueza aguda dos membros, perda sensorial e disfunção do esfíncter após trauma
Exame físico
sinais do neurônio motor superior (lesões do trato corticoespinhal), sinais do neurônio motor inferior (lesões cervicais ou da coluna lombar): atrofia muscular, fasciculações musculares, hiporreflexia, fraqueza muscular; sinais sensoriais: perda do senso de posição da articulação (lesões na coluna posterior), perda da sensibilidade térmica e à dor (lesões no trato espinotalâmico), perda de reflexos
Primeira investigação
Outras investigações
Síndrome de Guillain-Barré (GBS)
História
dificuldade aguda progressiva de equilíbrio, fraqueza ascendente e arreflexia, dormência e parestesia dos membros, marcha atáxica, fraqueza dos membros, constipação, sintomas da bexiga, tontura ortostática; pode haver diplopia com a variante de Miller Fisher; história de infecção respiratória superior ou diarreia precedendo o início dos sintomas dá suporte ao diagnóstico de GBS
Exame físico
atrofia e fasciculações musculares, fraqueza muscular, hiporreflexia ou arreflexia, ataxia, oftalmoplegia, dilatação pupilar com a variante de Miller Fisher
Primeira investigação
- estudos da condução nervosa/eletromiografia (EMG):
neuropatias desmielinizantes: dispersão dos potenciais de ação muscular compostos, redução acentuada da velocidade de condução, bloqueio de condução; atraso nas ondas F, reflexo H ausente; neuropatias axonais: potenciais de ação muscular compostos com baixa amplitude, redução leve da velocidade de condução, a EMG pode mostrar potenciais de fibrilação e atividade de inserção elevada; síndrome de Miller Fisher: respostas sensoriais ausentes ou reduzidas[60]
Mais
Espondilose espinhal
História
fraqueza, dormência, parestesias, dificuldade de marcha e de coordenação, dor e rigidez cervical
Exame físico
amplitude limitada de movimento do pescoço, sinais de mielopatia, fraqueza com distribuição piramidal, tônus espástico, hiper-reflexia, sinal de Hoffmann, reflexo cutâneo-plantar em extensão, perda do senso de posição da articulação nos membros inferiores, marcha instável
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna cervical:
espondilose e estenose da coluna vertebral com mielopatia (sinal da medula anormal)
Outras investigações
Tumor da medula espinhal
História
mielopatia progressiva que pode estar associada à dorsalgia
Exame físico
sinais de mielopatia e/ou radiculopatia
Primeira investigação
- RNM da coluna vertebral:
comprometimento da massa e da medula espinhal
Outras investigações
- radiografia torácica:
massa pulmonar, se o câncer de pulmão for o câncer primário
- mamografia:
massa mamária, se o câncer de mama for o primário
- antígeno prostático específico:
elevado, se o câncer de próstata for o primário
Neuromielite óptica (NMO)
História
história de EM, sintomas sensoriais ascendentes ao tronco, distúrbio esfincteriano, perda da visão da neurite óptica (NO), diplopia, disartria e dificuldade de coordenação decorrente do comprometimento cerebelar, fadiga e dificuldade cognitiva
Exame físico
tônus muscular espástico, hiper-reflexia, fraqueza com distribuição piramidal, reflexo cutâneo-plantar em extensão, perda sensorial, oscilação no teste de Romberg, perda do tônus do esfíncter anal, perda de visão, disfunção cerebelar, oftalmoplegia internuclear, nistagmo, perda da visão monocular
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
edema do nervo óptico; aumento do nervo óptico; lesões na substância branca em pacientes com EM ou em risco de EM
Degeneração combinada subaguda da medula
História
dificuldade de marcha associada a fraqueza e dormência dos membros, sintoma de Lhermitte's do comprometimento da coluna posterior na medula cervical, neuropatia óptica, declínio cognitivo associado à anemia perniciosa, cirurgia de bypass gástrico, deficiência nutricional, doença de Crohn, doença de Whipple, síndrome de Zollinger-Ellison
Exame físico
fraqueza piramidal, hiper-reflexia, reflexo cutâneo-plantar em extensão, perda de propriocepção nos membros
Primeira investigação
- níveis séricos de ácido metilmalônico e homocisteína:
níveis elevados são diagnóstico da deficiência de vitamina B12[66]
Outras investigações
- esfregaço:
anemia macrocítica e neutrófilos hipersegmentados
- vitamina B12 sérica:
geralmente reduzida, mas pode ser normal em estados deficientes
Sífilis, tabes dorsalis
História
história de infecção por sífilis, dor lancinante ou crise gástrica
Exame físico
pupilas de Argyll Robertson
Primeira investigação
- teste de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS) e de micro-hemaglutinação para Treponema pallidum (MHA-TP):
reativos
Mais
Outras investigações
- citologia do líquido cefalorraquidiano (LCR):
pode ser normal ou mostrar pleocitose linfocítica leve (10 a 50 células/microlitro) com proteína aumentada (0.45 a 0.75 g/L [45 a 75 mg/dL] ou superior)
- sorologia do LCR:
VDRL no LCR pode ser não reativo em até 25% dos casos; FTA-ABS do LCR é reativo na neurossífilis
Mais
Tuberculose da coluna vertebral (doença de Pott)
História
mielopatia com dorsalgia, história de infecção por tuberculose (TB)
Exame físico
pode apresentar sinais de mielopatia (neurônio motor superior e perda de sensibilidade para o nível sensorial no tronco)
Primeira investigação
- radiografia torácica:
condensação, infiltrado pulmonar, linfadenopatia mediastinal ou hilar, fibrose na área superior
Mais - RNM da coluna vertebral:
lesões compressivas da medula espinhal
- baciloscopia do escarro para detecção de bacilos álcool-ácido resistentes e cultura:
presença de bacilos álcool-ácido resistentes (coloração de Ziehl-Neelsen) na amostra; a testagem de três amostras (mínimo de 8 horas de intervalo, incluindo uma amostra do início da manhã) é recomendada em muitos países; consulte as orientações locais[69]
Mais - esfregaço e cultura para bacilos álcool-ácido resistentes de amostra de biópsia extrapulmonar:
positiva
Mais - testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs):
positivos para M tuberculosis
Mais
Outras investigações
- ensaio de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM):
positiva
Mais
Mielopatia infecciosa associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)
História
história de infecção por HIV; fraqueza espástica progressiva com sintomas sensoriais e disfunção esfincteriana
Exame físico
fraqueza, deficits sensoriais, disfunção esfincteriana, sinais de mielopatia sem nível sensorial nítido
Primeira investigação
- ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) sérico para HIV:
positiva na infecção por HIV
Outras investigações
- RNM da coluna vertebral:
áreas de sinais altos sem contraste em vários cortes contíguos, os quais podem comprometer colunas posteriores ou serem difusos
Mielopatia infecciosa pelo vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV) tipo 1
História
fraqueza espástica progressiva com sintomas sensoriais e disfunção esfincteriana; afeta adultos de áreas equatoriais do mundo; a mielopatia pode estar associada à uveíte, artrite, polimiosite, ceratoconjuntivite e alveolite linfocítica pulmonar
Exame físico
uveíte, ceratoconjuntivite, edema articular
Primeira investigação
- Reação em cadeia da polimerase do sangue para antígeno HTLV-1 no líquido cefalorraquidiano (LCR):
positiva
Mais
Outras investigações
mielopatia inflamatória no lúpus eritematoso sistêmico (LES)
História
história de LES, rash malar, vasculite, miocardite
Exame físico
paraparesia espástica, distúrbio esfincteriano e perda de sensibilidade (mielite transversa aguda)
Primeira investigação
- fatores antinucleares (FANs):
positiva
Mais
Outras investigações
- anticorpos anti-dsDNA e anti-Smith:
título elevado
Mais - RNM da coluna vertebral:
pode demonstrar lesões intramedulares da medula espinhal
Transtorno de ansiedade
História
ansiedade, tontura ou sensação de desmaio, palpitações, sudorese, tremores ou agitação, medo de morrer, parestesia, calafrios ou fogacho, dispneia ou sensação de sufocamento
Exame físico
hiperventilação, frequência de pulso rápida, sem outras anormalidades no exame
Primeira investigação
Outras investigações
- eletrocardiograma (ECG):
normal
- radiografia torácica:
normal
Toxicidade medicamentosa
História
tontura, sensação de desmaio, surdez, náuseas, história de medicamento para ansiedade, epilepsia, cardiopatia isquêmica, hipertensão, neoplasia
Exame físico
medicamentos comuns incluem aminoglicosídeos, metotrexato, cisplatina, tranquilizantes, barbitúricos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, diuréticos, amiodarona
Primeira investigação
Outras investigações
- rastreamento de toxicidade medicamentosa na urina:
níveis elevados de medicamentos e seus metabólitos
- rastreamento de toxicidade medicamentosa no sangue:
níveis elevados de medicamentos e seus metabólitos
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