Etiologia

Distúrbios do equilíbrio podem ser causados por distúrbios no aparelho vestibular, cerebelo ou tronco encefálico, sistema extrapiramidal, da medula espinhal ou neuromuscular.

Vestibular

As vestibulopatias unilaterais ou vestibulopatias bilaterais assimétricas estão associadas ao desequilíbrio do tônus vestibular que faz com que o paciente sofra uma vertigem verdadeira. Isso pode estar associado a náuseas e vômitos. O desequilíbrio do tônus vestibular é autolimitado, e a vertigem cede, mas se não ocorrer compensação central, poderá haver uma sensação persistente de desequilíbrio ou dificuldade com o equilíbrio. Podem ocorrer crises de queda súbita, as quais são diferentes dos episódios de síncope, pois o nível de consciência alterado ocorre com episódios de síncope.

Causas de perda vestibular periférica unilateral:

  • Neurite vestibular: é uma condição comum, geralmente após uma infecção viral, e acredita-se que seja causada pela inflamação do nervo vestibular.[3][4]​​ A labirintite é uma condição semelhante devido à inflamação do labirinto.

  • Concussão vestibular.

  • Schwannoma vestibular (neuroma acústico): tumor benigno proveniente de células de Schwann na parte vestibular do oitavo nervo craniano no ângulo cerebelopontino.[5]​ Esses tumores são relativamente incomuns.[6]

  • Doença de Ménière: resulta em uma vertigem episódica associada à perda auditiva neurossensorial flutuante unilateral, zumbido e plenitude auricular ou dor de ouvido, e pode causar síncopes, além de episódios de vertigem.[7][8]

  • A esclerose múltipla pode, raramente, apresentar-se com uma placa na zona de entrada da raiz do oitavo nervo craniano, mimetizando um quadro vestibular periférico.[9][10]

Ativação ou excitação vestibular periférica inapropriada também pode causar tontura e dificuldade de equilíbrio. As causas de ativação vestibular periférica inapropriada incluem:

  • Vertigem posicional paroxística benigna (canalitíase): resulta em episódios breves de vertigem transitória relacionada a uma alteração na posição da cabeça ou uma sensação constante de desequilíbrio e problemas de equilíbrio. É uma doença relativamente comum, principalmente, em idosos. Acredita-se que as variantes mais comuns sejam causadas por detritos anormais no canal semicircular posterior ou lateral.[11]

  • Deiscência do canal superior: causada por uma abertura no osso sobrejacente ao canal semicircular superior na orelha interna que resulta no deslocamento do líquido no canal membranoso superior por estímulos sonoros e de pressão, que atuam efetivamente como uma terceira janela móvel para a orelha interna, causando excitação vestibular. Os sinais e sintomas vestibulares e/ou auditivos incluem episódios breves de vertigem desencadeados por tosse, espirros, esforço ou ruído alto súbito com autofonia e uma sensação de que a orelha afetada está obstruída; também podem causar crises de queda súbita.[12]

A perda vestibular periférica simétrica bilateral resulta no desequilíbrio, que é mais pronunciado quando a pessoa está em movimento, pois é quando os sinais vestibulares são mais requisitados. A deficiência do equilíbrio é decorrente dos reflexos vestíbulo-espinhais comprometidos. Visão turva ou oscilopsia podem ocorrer devido à função comprometida do reflexo vestíbulo-ocular que é necessário para estabilizar a visão durante o movimento da cabeça.

Causas de perda vestibular periférica bilateral:[13][14][15]

  • Iatrogênicas (por exemplo, medicamentos ototóxicos)

  • Idiopática ou congênita

  • Encefalopatia de Wernicke (deficiência de tiamina)

  • Etiologias infecciosas (por exemplo, meningite, sífilis, doença de Lyme)

  • Doença autoimune da orelha interna

  • Doença degenerativa (relacionada à idade) da orelha interna.

Síndrome de Dandy-Walker: um quadro clínico raro de hipofunção periférica bilateral (ataxia e oscilopsia) com perda total de função do equilíbrio da orelha interna envolvendo ambas as orelhas. É causada por infecção ou trauma e apresenta-se inicialmente com tontura grave, mas os olhos, músculos e articulações do paciente acabam ajudando a compensar; a maioria dos pacientes reage bem, exceto no escuro (perda de definições visuais) ou quando andam em superfícies irregulares ou restritas (propriocepção comprometida).

Cerebelo

O cerebelo é importante na coordenação dos movimentos dos olhos e movimentos dos membros e tronco. Doenças que originam distúrbios do equilíbrio incluem:[16]​

  • Doença cerebrovascular

  • Doença infecciosa (cerebelite)

  • Distúrbios desmielinizantes, como esclerose múltipla, que pode se apresentar como uma síndrome cerebelar aguda

  • Disfunção cerebelar crônica ou progressiva: pode ser resultado de tumores da fossa posterior ou de outras lesões estruturais, como malformações de Chiari.

  • Causas não estruturais da disfunção cerebelar progressiva: doença degenerativa e doença sistêmica, incluindo deficiência de vitamina E, doença celíaca e síndrome paraneoplásica.

  • Distúrbios hereditários, como a ataxia espinocerebelar, em que a doença cerebelar é acompanhada por nistagmo, anormalidades motoras oculares e sinais adicionais variáveis específicos de subtipos genéticos: por exemplo, arreflexia, sinais do neurônio motor superior, neuropatia sensorial e/ou degeneração da retina.[17][18]

  • Degenerativa: a ataxia cerebelar pode estar associada à hipofunção vestibular periférica bilateral.[19]

Tronco encefálico

Lesões no tronco encefálico envolvendo projeções do cerebelo também podem causar disfunção cerebelar. Rotas vestibulares centrais no tronco encefálico, incluindo os núcleos vestibulares na junção pontomedular, contribuem para o controle do equilíbrio. O tronco encefálico também contém estruturas que controlam os movimentos oculares e a função bulbar (fala e deglutição). Os tratos motores e sensoriais longos através do tronco encefálico também podem ser afetados.

Deve-se suspeitar de uma lesão no tronco encefálico quando o distúrbio do equilíbrio estiver associado com:

  • Diplopia

  • Disartria

  • Disfagia

  • Sintomas de fraqueza ou sensoriais nos membros.

As síndromes do tronco encefálico incluem:

  • Ataxia espinocerebelar

  • Enxaqueca vestibular: tontura ou dificuldade de equilíbrio inexplicada associada a cefaleia e a outros sintomas de enxaqueca, como náuseas, fotofobia, fonofobia, osmofobia ou aura visual mas, em aproximadamente metade dos casos, a vertigem pode ocorrer sem estar associada a cefaleia.[20] Pessoas afetadas por enxaqueca também são mais suscetíveis à cinetose.[21]

  • Síndrome do mal do desembarque (MDD): desequilíbrio crônico após um cruzeiro pelo oceano ou após viagens prolongadas de automóvel ou avião; o início dos sintomas ocorre após o desembarque da pessoa. Pode ser resultado de uma resposta mal-adaptativa ao ambiente em constante movimento, e afeta mais comumente as mulheres na meia idade.[22]

Os distúrbios do tronco encefálico também podem ser causados por:

  • Doença vascular, como infarto ou hemorragia

  • Malformação vascular

  • Tumor

  • Doença desmielinizante. A esclerose múltipla com lesões que afetam o tronco encefálico pode causar vertigem, perda auditiva, fraqueza e diminuição da sensibilidade, evoluindo ao longo de horas ou dias.[23]

  • Encefalite do tronco encefálico

  • Desarranjo metabólico, como ocorre na mielinólise pontina central ou na encefalopatia de Wernicke.

Extrapiramidal

O distúrbio do equilíbrio pode ser uma manifestação precoce de uma síndrome acinético-rígida, como observada nos seguintes distúrbios extrapiramidais:

  • Doença de Parkinson idiopática: a instabilidade postural é uma característica importante, mas a bradicinesia, a rigidez e o tremor podem ser sutis no início da evolução da doença, e o médico deve examinar cuidadosamente esses sinais.[24]

  • Paralisia supranuclear progressiva: deve ser considerada quando o parkinsonismo estiver associado a motilidade ocular anormal (especialmente, com movimentos oculares verticais), dificuldade de fala (paralisia bulbar) e sinais do neurônio motor superior; quedas ocorrem no início da evolução da doença.

  • Atrofia de múltiplos sistemas:

    • Degeneração nigroestriatal: considerar em pacientes com parkinsonismo que não respondem ao tratamento clínico.

    • Síndrome de Shy-Drager: parkinsonismo associado à disfunção do sistema nervoso autônomo aumenta a possibilidade da síndrome de Shy-Drager.

  • Degeneração corticobasal: o parkinsonismo pode ser uma característica, bem como uma função motora anormal (distonia, mioclonia, síndrome da mão alheia) e disfunção cognitiva.

  • Hidrocefalia de pressão normal: considerar nos pacientes com dificuldade progressiva de marcha (marcha magnética), declínio cognitivo e incontinência urinária.[25]

As seguintes causas secundárias de parkinsonismo devem ser consideradas em casos atípicos:[26][27]

  • Medicamentos (por exemplo, antipsicóticos ou antieméticos que bloqueiam a dopamina)

  • Doença vascular que pode resultar no parkinsonismo da metade inferior do corpo

  • Lesões estruturais, como a hidrocefalia, hematomas subdurais ou meningiomas de convexidade

Medula espinhal

A doença da medula espinhal pode resultar em equilíbrio comprometido ao interromper a propriocepção e os reflexos vestíbulo-espinhais, além de afetar a função motora, causando fraqueza ou espasticidade.

Lesão aguda da medula espinhal pode ser causada por:

  • Trauma

  • Compressão por uma massa, como uma hérnia de disco

  • Doença desmielinizante, como a neuromielite óptica, uma variante da esclerose múltipla

  • Distúrbios inflamatórios, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES).

A doença progressiva da medula espinhal (mielopatia) pode ser causada por:

  • Tumores intrínsecos ou extrínsecos

  • Doença infecciosa (sífilis [tabes dorsalis], tuberculose, vírus da imunodeficiência humana [HIV], vírus linfotrópico de células T humanas [HTLV]-1)

  • Doença degenerativa da coluna cervical (espondilose)

  • Doença desmielinizante (esclerose múltipla crônica progressiva).

Neuromuscular

Neuropatia periférica envolvendo fibras sensoriais espessas resulta na perda de propriocepção dos membros inferiores e ataxia sensorial. Se os nervos motores estiverem envolvidos, então, a fraqueza nos membros inferiores poderá contribuir para dificultar a marcha.

As causas da neuropatia periférica incluem:[28][29][30][31]

  • Diabetes mellitus

  • Deficiências de vitamina B12 ou vitamina E

  • Síndrome de Guillain-Barré ou polirradiculopatia desmielinizante inflamatória aguda

  • A síndrome de Miller Fisher (tríade de ataxia, arreflexia e oftalmoplegia) é considerada uma variante da síndrome de Guillain-Barré e está associada aos anticorpos anti-GQ1b

  • Um componente de uma síndrome hereditária, como a ataxia espinocerebelar.

Medicamento

Os medicamentos e remédios prescritos (assim como substâncias recreativas) que comumente causam tontura e dificuldade de equilíbrio incluem:[32][33]

  • Aminoglicosídeos – ototoxicidade

  • Cisplatina - ototoxicidade

  • Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, primidona e alguns anticonvulsivantes de segunda geração), toxicidade do sistema nervoso central (SNC)

  • Tranquilizantes (barbitúricos, anti-histamínicos) - depressivos vestibulares/SNC

  • Anti-hipertensivos e diuréticos – hipotensão

  • Amiodarona - toxicidade do SNC, neuropatia periférica

  • Álcool - disfunção cerebelar e vestibular

  • Metotrexato - toxicidade ao SNC, anemia.

Diversa

Tontura e dificuldade em obter equilíbrio podem ser resultantes de doença psiquiátrica, especialmente transtornos do pânico e ansiedade. No entanto, pacientes com distúrbios vestibulares também apresentam maior prevalência de transtornos do pânico e ansiedade.

Também é importante considerar que a causa do distúrbio do equilíbrio pode ser multifatorial. Por exemplo, um indivíduo com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas pode apresentar problemas de equilíbrio decorrentes de neuropatia relacionada ao álcool, degeneração cerebelar relacionada ao álcool e vestibulopatias bilaterais da deficiência de tiamina. Em pacientes idosos, pode não haver uma causa identificável.

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