Conjuntivite aguda

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É importante diferenciar os subtipos de conjuntivite para possibilitar o tratamento mais eficaz.

Pacientes com conjuntivite infecciosa devem ser informados sobre a natureza contagiosa de sua condição. Pacientes com conjuntivite bacteriana podem voltar ao trabalho/escola/creche após 24 a 48 horas do tratamento com antibiótico, mas a conjuntivite viral requer ao menos 1 semana sem ir ao trabalho/escola/creche. Orientações sobre lavar as mãos rigorosamente e não dividir toalhas ou lençóis podem ajudar a prevenir a disseminação da infecção. Geralmente, a conjuntivite viral é contagiosa até que o olho não esteja mais vermelho e lacrimejante.

Conjuntivite alérgica (sazonal/perene)

Geralmente, a maioria das conjuntivites alérgicas é tratada inicialmente como leve, a menos que haja fracasso no tratamento e ela seja elevada para moderada. A doença leve a moderada geralmente apresenta conjuntiva edemaciada (quemose) com reação conjuntival papilar leve com pequena secreção de muco. Casos mais graves apresentam papilas grandes (gigantes) na conjuntiva das pálpebras, folículos límbicos e úlcera de córnea em escudo (estéril).

A conjuntivite alérgica sazonal/perene é um distúrbio agudo com ciclo recorrente, enquanto a conjuntivite primaveril e atópica são doenças crônicas com exacerbações agudas.[1][8][13] O tratamento da conjuntivite primaveril e atópica é diferente do tratamento da conjuntivite alérgica sazonal/perene e não foi abordado de maneira detalhada neste tópico. Os pacientes com suspeita de conjuntivite primaveril ou atópica devem ser encaminhados a um oftalmologista.

Alérgica: leve

Conjuntivite alérgica leve refere-se a olhos vermelhos lacrimejantes e com prurido; em geral, ocorre sazonalmente e responde a medidas de suporte, incluindo lágrimas artificiais e compressas frias. As lágrimas artificiais ajudam a diluir diversos alérgenos e mediadores inflamatórios possivelmente presentes na superfície ocular.

Os pacientes também podem usar óculos escuros como barreira contra alérgenos, evitar coçar os olhos e evitar os alérgenos conhecidos. Roupa de cama hipoalergênica, produtos de higiene para a pálpebra, tomar banho antes de deitar e lavagem frequente das roupas também podem ser úteis. Essas medidas de suporte são adequadas para todos os pacientes com conjuntivite alérgica.[1]

Alérgica: moderada

Conjuntivite alérgica moderada refere-se a olhos vermelhos lacrimejantes e com prurido; em geral, ocorre sazonalmente e responde a anti-histamínicos tópicos e/ou estabilizadores de mastócitos.[63] O uso de curta duração de anti-histamínicos orais também pode ser necessário.[63] Embora sejam comumente usados, os anti-histamínicos orais podem causar ou agravar a síndrome do olho seco e comprometer o filme lacrimal, além de agravar a conjuntivite alérgica. O uso simultâneo de lágrimas artificiais pode melhorar a deficiência de lágrimas e diluir os alérgenos e mediadores inflamatórios na superfície do olho.[1][33][64]

Estabilizadores de mastócitos evitam a degranulação dos mastócitos; exemplos de uso comum incluem cromoglicato de sódio e lodoxamida.

Os anti-histamínicos tópicos (por exemplo, alcaftadina, feniramina) têm ação curta para aliviar o prurido e a vermelhidão e têm poucos efeitos adversos.[65][66]

Anti-histamínicos orais, que têm ação mais prolongada, podem ser usados em associação com, ou no lugar de, anti-histamínicos tópicos.

Vasoconstritores (por exemplo, nafazolina) estão disponíveis em combinação com anti-histamínicos tópicos, que fornecem alívio adicional de curta duração da injeção vascular, mas podem causar efeito rebote da hiperemia conjuntival e inflamação.

Medicamentos com atividade anti-histamínica e estabilizadora de mastócitos incluem azelastina, bepotastina, epinastina, olopatadina e cetotifeno.[67][68][69][70] Uma revisão revelou que a olopatadina e o cetotifeno são mais eficazes que o placebo no alívio dos sinais e sintomas da conjuntivite alérgica.[71]

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tópicos também são usados para conjuntivite alérgica moderada a grave, se houver necessidade de um efeito anti-inflamatório adicional.[72]

Alérgica: grave

Doença alérgica grave refere-se à presença de sintomas durante todo o ano, e está associada a uma inflamação maior que na doença moderada.

Deve-se considerar encaminhamento para um oftalmologista em casos de doença alérgica grave ou resistente, já que isso pode exigir um tratamento adicional com um ciclo curto (1 a 2 semanas) de corticosteroides tópicos.[1][73] Somente oftalmologistas devem prescrever corticosteroides tópicos.

Corticosteroides podem ser usados em associação com anti-histamínicos tópicos ou orais e estabilizadores de mastócitos. AINEs tópicos podem ser adicionados caso haja necessidade de um efeito anti-inflamatório adicional.

Corticosteroides têm diversos riscos oculares em longo prazo, incluindo cura tardia da ferida, infecção secundária, pressão intraocular elevada e formação de catarata. O corticosteroide loteprednol parece ter menos efeitos adversos que a prednisolona. Ele demonstrou uma eficácia semelhante à da prednisolona no tratamento de pacientes com conjuntivite primaveril, e mostrou não ser inferior à olopatadina no tratamento da conjuntivite alérgica sazonal.[73][74][75] Um ensaio clínico randomizado e controlado com três grupos de tratamento paralelos mostrou que o uso diário de corticosteroides intranasais para o tratamento da rinoconjuntivite alérgica não foi superior aos corticosteroides intranasais sob demanda, ou aos anti-histamínicos sob demanda, em relação ao número de dias sem sintomas.[76]

A ciclosporina tópica proporciona alívio com efeitos poupadores de corticosteroides e pode ser considerada como segunda linha aos corticosteroides. Também pode ser particularmente útil como tratamento de segunda linha nas conjuntivites atópica ou primaveril graves.[1][8][9][77][78][79][80]

A imunoterapia de alérgenos específicos pode ser uma opção para pacientes que apresentam doença que não pode ser controlada com medicamentos tópicos e anti-histamínicos orais.[1]

Bacteriana: leve a moderada

A conjuntivite bacteriana leve geralmente é autolimitada e pode não exigir antibioticoterapia.[1] No entanto, em comparação com o placebo, os antibióticos estão associados a uma resolução modestamente melhorada dos sinais ou sintomas nos dias 4 a 9.[81][82][83][84] [ ]

Antibióticos tópicos de amplo espectro, como eritromicina, azitromicina ou polimixina/trimetoprima, são adequados como terapia de primeira linha na conjuntivite bacteriana leve a moderada.[81][85][86][87] As alternativas incluem bacitracina, bacitracina/polimixina ou sulfacetamida.[81]

Aminoglicosídeos, como a gentamicina e a tobramicina não são tratamentos recomendados, pois são tóxicos para as córneas e podem atrasar a cura e causar hiperemia.[83][88][89]

Bacteriana: moderada a grave

As formas graves de conjuntivite bacteriana estão associadas a sintomas mais pronunciados, como aumento da secreção, inflamação mais intensa e duração mais prolongada que as formas mais leves da doença. Fluoroquinolonas tópicas são eficazes e bem toleradas, sendo tratamento de primeira escolha para tratar infecções oculares bacterianas mais graves.[90] Elas também podem ser usadas caso se tenha conhecimento de resistência bacteriana a outros antibacterianos. Por isso, as fluoroquinolonas tópicas são cada vez mais utilizadas como terapia de primeira linha. Todos os pacientes imunocomprometidos devem iniciar uma fluoroquinolona tópica como terapia de primeira linha.[83][88][89][91][92][93][94][95]

Bacteriana: hiperaguda (gonocócica)

A conjuntivite bacteriana hiperaguda (gonocócica) requer tratamento sistêmico com ceftriaxona e tratamento simultâneo para coinfecção por clamídia com doxiciclina ou azitromicina oral.[1][96] O tratamento tópico com bacitracina ou ciprofloxacino geralmente é usado em associação com a terapia oral.[1]

Bacteriana: por clamídia (conjuntivite de inclusão)

A conjuntivite por clamídia que ocorre em países desenvolvidos também é conhecida como "conjuntivite de inclusão". É causada pelos sorotipos D a K da Chlamydia trachomatis e é transmitida sexualmente. A conjuntivite por clamídia causada por C trachomatis sorotipos A, B e C é conhecida como tracoma e é principalmente limitada a áreas sem acesso adequado a água potável e saneamento.[1] Para obter mais informações sobre o tratamento do tracoma, consulte Tracoma. A conjuntivite por clamídia (conjuntivite de inclusão) requer tratamento com antibióticos orais. Geralmente, os antibióticos tópicos também são usados.[1]

Viral: adenoviral

A maior parte dos casos de conjuntivite infecciosa aguda em adultos é causada por um adenovírus, é autolimitada e não requer tratamento com agente antimicrobiano.[1] Alguns pacientes obtêm alívio sintomático com anti-histamínicos/descongestionantes tópicos e lágrimas artificiais, que podem aliviar o prurido. Compressas frias gentilmente aplicadas na área ao redor dos olhos fornecem alívio sintomático adicional, assim como analgésicos orais.[1] Agentes sistêmicos não desempenham nenhum papel na conjuntivite adenoviral.[1][83][88][89]

A conjuntivite adenoviral associada à presença de uma pseudomembrana ou de infiltrados subepiteliais na córnea requer tratamento com corticosteroides tópicos. Somente oftalmologistas devem prescrever corticosteroides tópicos. Ganciclovir tópico pode ser considerado em casos de adenovírus confirmado, embora seu uso seja off-label.[97][98]

Viral: herpes simples

Geralmente, a conjuntivite por vírus do herpes simples (HSV) é autolimitada, mas pode requerer tratamento com antivirais tópicos ou orais na doença mais grave, principalmente se houver suspeita de comprometimento corneano.[1] Para o manejo da ceratite por HSV, consulte Ceratite.

Viral: varicela-zóster

O encaminhamento imediato a um oftalmologista é necessário para todos os pacientes com manifestações oculares de infecção por herpes-zóster.[99] Consulte Infecção por herpes-zóster.

Viral: molusco contagioso

As lesões geralmente remitem com o tempo; o ciclo natural da infecção é clearance espontâneo em 1-2 anos nos pacientes mais imunocompetentes, sendo mais prolongado em pacientes imunocomprometidos. As lesões podem precisar ser removidas em pacientes sintomáticos.[1]

Conjuntivite neonatal

Isso é uma inflamação conjuntival que ocorre nos 30 primeiros dias de vida. Também é conhecida como oftalmia neonatal. Geralmente é uma doença leve. No entanto, a infecção não tratada (por exemplo, com gonococo, clamídia, pseudomonas ou herpes) pode causar complicações que ameaçam a visão e infecções sistêmicas potencialmente graves.[100] As complicações da conjuntivite neonatal causadas pela clamídia incluem vascularização superficial da córnea, cicatrização conjuntival e pneumonia. As complicações causadas pela infecção por gonorreia incluem cicatrização da córnea, ulceração, panoftalmite, perfuração do globo ocular e comprometimento visual permanente.[100][101] Os pacientes com suspeita de conjuntivite neonatal devem ser encaminhados imediatamente ao setor de oftalmologia.[1]

Relacionada às lentes de contato

O uso de lentes de contato deve ser descontinuado por 2 semanas ou mais, e o regime de cuidado com as lentes deve ser revisado e alterado para um sistema de cuidado das lentes sem conservantes. Um breve ciclo (1 a 2 semanas) de corticosteroides tópicos pode ser prescrito para reduzir a irritação e a inflamação. Somente oftalmologistas devem prescrever corticosteroides tópicos. Se for bacteriana, deve-se prescrever fluoroquinolonas tópicas.[1][83][88][89][90][94][95] A ceratoconjuntivite relacionada a lentes de contato pode afetar potencialmente a função visual, portanto, deve-se considerar o encaminhamento a um oftalmologista.[1]

Mecânica

O alívio temporário da síndrome da pálpebra flácida pode ser atingido mantendo os olhos do paciente fechados com ataduras ou fazendo com que ele use uma máscara protetora enquanto dorme.[1] Os lubrificantes oculares podem ajudar no manejo de casos leves.[1] Os procedimentos cirúrgicos, como encurtamento horizontal da espessura total da pálpebra superior, a fim de evitar que a pálpebra superior se sobreponha à inferior, podem ser considerados para casos mais graves.[1]

Tóxica/química

Reduzir a exposição a irritantes químicos. O olho deve ser lavado imediatamente após qualquer exposição, e o pH das lágrimas deve ser avaliado. A lavagem deve ocorrer até que o pH seja de 7. Lágrimas artificiais devem ser usadas com frequência para alívio sintomático. Um ciclo curto de corticosteroides tópicos pode ser considerado se a inflamação persistir. Somente oftalmologistas devem prescrever corticosteroides tópicos.

Relacionada a medicamentos

A descontinuação do medicamento que está causando a conjuntivite induzida por medicamento geralmente resulta na resolução gradativa dos sintomas ao longo de várias semanas ou meses. Lágrimas artificiais sem conservantes podem oferecer alívio sintomático. Se houver inflamação grave da conjuntiva ou da pálpebra, um breve ciclo de corticosteroides tópicos pode ser considerado. No entanto, somente oftalmologistas devem prescrever corticosteroides tópicos.

Encaminhamento a um especialista

Considere encaminhamento a um oftalmologista se os sintomas persistirem por mais de 7 a 10 dias após o início do tratamento, ou se o paciente desenvolver dor, sensibilidade à luz ou perda da visão significativas.

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