Abordagem
A conjuntivite aguda se apresenta clinicamente com um olho vermelho e lacrimejamento sem dor, sensibilidade à luz ou perda da visão significativas. Muitas vezes, é difícil diferenciar clinicamente conjuntivite alérgica, viral e bacteriana, pois muitas vezes há uma significativa sobreposição nos sintomas manifestos.
Se houver suspeita de que a conjuntivite seja infecciosa, deve-se considerar um imunoensaio rápido para adenovírus, a fim de identificar a possibilidade de conjuntivite adenoviral, que é a causa mais comum da conjuntivite aguda.[49]
Conjuntivite alérgica
Todas as formas de conjuntivite alérgica são bilaterais. A doença geralmente está associada a uma secreção de muco líquida ou pegajosa, e o prurido como queixa primária deve estar presente para a realização do diagnóstico.[8] A doença leve a moderada geralmente apresenta conjuntiva edemaciada (quemose) com reação conjuntival papilar leve com pequena secreção de muco. Casos mais graves apresentam papilas grandes (gigantes) na conjuntiva das pálpebras, folículos límbicos e úlcera de córnea em escudo (estéril). A conjuntivite alérgica geralmente é sazonal ou perene e, muitas vezes, está associada a pacientes com uma história de dermatite atópica, febre do feno e/ou asma.[8]
A conjuntivite atópica é um tipo de conjuntivite alérgica que geralmente ocorre em adultos e está associada à dermatite atópica das pálpebras. A conjuntivite primaveril geralmente afeta homens jovens; a prevalência é maior em climas quentes e secos.[13][43][44] A conjuntivite primaveril é agressiva e pode estar associada a úlceras de córnea em escudo. As conjuntivites primaveril e atópica estão associadas com a maior incidência de ceratocone, um afinamento progressivo da córnea.[1][13] A conjuntivite primaveril e atópica são raras, comparadas com a conjuntivite sazonal e perene; as formas sazonal e perene representam 98% dos pacientes com alergia ocular.[8]
A conjuntivite alérgica sazonal/perene é um distúrbio agudo com ciclo recorrente, enquanto a conjuntivite primaveril e atópica são doenças crônicas com exacerbações agudas.[1][8]
Conjuntivite bacteriana, aguda (não gonocócica)
A conjuntivite bacteriana aguda pode ser bilateral ou unilateral. Os sinais e sintomas unilaterais são mais comuns na infecção bacteriana que na viral.[18][19][20][42] Os pacientes geralmente se queixam de olho vermelho associado a ardência ou sensação de corpo estranho. Prurido é incomum. A conjuntivite bacteriana aguda está associada a uma reação conjuntiva papilar, emaranhamento dos cílios e secreção purulenta. Não há linfadenopatia pré-auricular, como ocorre na conjuntivite bacteriana hiperaguda. A conjuntivite bacteriana pode estar associada com a otite média bacteriana concomitante, sinusite ou faringite.[1] Os patógenos bacterianos mais comuns na conjuntivite infecciosa incluem Pneumococcus, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae.[18][19][20][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Conjuntivite bacterianaDo acervo de Mr Hugh Harris; usado com permissão [Citation ends].
Conjuntivite bacteriana hiperaguda (gonocócica)
É provável que a conjuntivite bacteriana hiperaguda seja causada por Neisseria gonorrhoeae. Isso está associado a secreção purulenta abundante, edema palpebral e quemose (edema da conjuntiva) que se desenvolve em 12 a 24 horas. Também pode haver úlceras periféricas na córnea, que podem causar perfuração da córnea. Tipicamente, o paciente é um adulto jovem sexualmente ativo; pode haver linfadenopatia pré-auricular. Uma coloração de Gram para diplococos é o principal recurso de diferenciação. Caso uma criança apresente essa condição, o abuso sexual deve ser descartado.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Conjuntivite gonocócicaCDC Image Library/Joe Miller; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Conjuntivite gonocócica: resultou em cegueira parcialBiblioteca de Imagens do CDC; uso autorizado [Citation ends].
Conjuntivite bacteriana por clamídia
A conjuntivite por clamídia é transmitida sexualmente e geralmente é encontrada em adultos jovens sexualmente ativos. Caso uma criança apresente essa condição, o abuso sexual deve ser descartado.[1]
Os pacientes geralmente apresentam secreção de muco ou uma secreção pegajosa, folículos conjuntivais e pano da córnea, e pode haver infiltrados na córnea. A presença de linfadenopatia pré-auricular é comum. Essa forma geralmente evolui para conjuntivite crônica. Aproximadamente 70% dos pacientes com clamídia ocular confirmada também têm clamídia urogenital, e devem ser encaminhados para investigação. Considere a coinfecção com gonorreia.[1]
A conjuntivite por clamídia que ocorre em países desenvolvidos também é conhecida como "conjuntivite de inclusão". É causada pelos sorotipos D a K da Chlamydia trachomatis e é transmitida sexualmente. A conjuntivite por clamídia causada por C trachomatis sorotipos A, B e C é conhecida como tracoma e é principalmente limitada a áreas sem acesso adequado a água potável e saneamento.[1] Consulte Tracoma.
Conjuntivite viral
A causa mais comum de conjuntivite viral é adenovírus.[24][50] A conjuntivite adenoviral geralmente começa de maneira abrupta em um olho e se dissemina para o outro alguns dias depois. Frequentemente está associada com exposição a uma pessoa infectada ou com sintomas recentes no trato respiratório superior. Os pacientes se queixam de olho vermelho com prurido, ardência ou sensação de corpo estranho associado a lacrimejamento ou secreção de muco e linfadenopatia pré-auricular. Pode haver infiltrados subepiteliais na córnea. A conjuntivite herpética (vírus do herpes simples ou vírus da varicela-zóster) geralmente é unilateral e apresenta vesículas nas pálpebras, mas pode se apresentar de maneira indistinguível do adenovírus. O molusco contagioso é outra causa viral, que se manifesta principalmente em crianças maiores e adultos jovens; um estado imunocomprometido pode ser um fator de risco para molusco contagioso.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Conjuntivite viralDo acervo de Robert Sambursky, MD; usado com permissão [Citation ends].
Avaliação laboratorial
Se houver suspeita de conjuntivite infecciosa, deve-se considerar um imunoensaio rápido para adenovírus, a fim de identificar a conjuntivite adenoviral (que é a causa mais comum da conjuntivite aguda).[51][52][53] A sensibilidade está entre 85% e 93%, e a especificidade, entre 94% e 99%.[49][54] Os valores preditivos positivo e negativo para este teste são 82.4% e 96.3%, respectivamente.[54] Como pacientes com adenovírus precisam de mais tempo longe do trabalho ou escola, o diagnóstico correto e eficiente (possibilitado pelo imunoensaio rápido para adenovírus) pode limitar o uso de antibióticos desnecessários e reduzir a disseminação da doença.
Outros exames laboratoriais incluem reação em cadeia da polimerase e cultura celular, mas a maioria dos pacientes não são enviados rotineiramente para tais exames, devido ao tempo necessário para se obter um resultado.[55][56] O uso desses testes deve ser considerado para formas crônicas de conjuntivite infecciosa, a fim de confirmar o patógeno.
A cultura celular é o teste mais preciso e confiável, mas o resultado de identificação de um vírus pode levar até 3 semanas. A reação em cadeia da polimerase é utilizada principalmente para fins de investigação.[57]
Deve-se realizar culturas conjuntivais e esfregaços para citologia e colorações especiais (por exemplo, Gram, Giemsa) em todos os neonatos com suspeita de conjuntivite infecciosa.[1]
A conjuntivite hiperaguda requer uma coloração de Gram, para identificar diplococos Gram-negativos, e cultura celular (ágar chocolate), para excluir a N gonorrhoeae.[22] A suspeita de conjuntivite por clamídia pode ser confirmada com exames laboratoriais, como reação em cadeia da polimerase ou cultura celular.[1][58]
O teste cutâneo para alergia e a medição os níveis de imunoglobulina E nas lágrimas podem ser úteis em casos de conjuntivite alérgica mais grave. O teste cutâneo para alergia pode identificar alérgenos específicos para direcionar a imunossupressão, enquanto o nível de imunoglobulina E nas lágrimas pode ajudar a diagnosticar a conjuntivite alérgica e a avaliar sua gravidade.[1]
Conjuntivite não infecciosa
A conjuntivite não infecciosa geralmente pode ser diagnosticada com base na história do paciente. A exposição química direta do olho pode indicar conjuntivite tóxica/química. Em caso de suspeita de lesão por respingos químicos, o pH ocular deve ser testado, e a irrigação do olho deve ser mantida até que o pH seja 7. A conjuntivite pode ser causada pelo uso de lentes de contato ou irritação mecânica pela pálpebra. A síndrome da pálpebra flácida, que está associada à obesidade e à apneia do sono, pode causar inversão crônica da pálpebra superior e trauma mecânico durante o sono. O uso de certos medicamentos tópicos e sistêmicos, como medicamentos tópicos para glaucoma, antibióticos, antivirais, anti-histamínicos ou anticolinérgicos orais podem irritar os olhos e causar conjuntivite.[1]
A conjuntivite neoplásica é causada por um carcinoma de glândula sebácea; radioterapia secundária também pode induzir uma conjuntivite crônica. Também pode ser causada por neoplasia escamosa da superfície ocular e melanoma. Com carcinoma da glândula sebácea, pode haver uma massa rígida, nodular e imóvel na placa tarsal. Com neoplasia escamosa da superfície ocular e melanoma, pode haver história de exposição à luz ultravioleta. Com neoplasia escamosa da superfície ocular, pode haver história de infecção pelo papilomavírus humano (HPV).[1]
Encaminhamento a um especialista
Os seguintes fatores podem indicar uma condição mais séria, e o encaminhamento a um oftalmologista deve ser considerado: história de trauma, doença reumatoide, uso de lentes de contato, dor significativa, perda da visão, sensibilidade à luz, pupila irregular ou fixa, defeito pupilar aferente, secreção purulenta grave, cicatrização conjuntival, falta de resposta ao tratamento, episódios recorrentes, história de conjuntivite pelo vírus do herpes simples (HSV), história de imunocomprometimento ou envolvimento corneano (por exemplo, mancha branca na córnea).[1][54]
A American Academy of Ophthalmology apoia o encaminhamento imediato e apropriado dos indivíduos a um oftalmologista quando apresentarem comprometimento visual, inclusive devido a inflamação das pálpebras ou conjuntiva, com ou sem secreção.[59]
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