Abordagem

O manejo inicial de aspiração de corpo estranho é o suporte das vias aéreas, guiado pelo quadro clínico. Proteger as vias aéreas tem precedência sobre qualquer diagnóstico ou intervenção terapêutica.

O componente mais importante do procedimento de extração do corpo estranho é o planejamento pré-procedimento pelo broncoscopista em conjunto com toda a equipe, inclusive enfermeiros, terapeutas respiratórios, técnicos e anestesiologistas.[57]​ Uma abordagem baseada em equipe provavelmente melhorará as taxas de sucesso.[58]

Intervenções iniciais

O tratamento deve começar com suporte básico de vida e confirmação do diagnóstico, sempre que possível. Pessoas encontradas de bruços, em decúbito ventral ou em posições de flexão do pescoço e tronco associadas à aspiração e asfixia posicional devem ser colocadas na posição supina para reavaliação.[32]

Os pacientes que manifestam episódios de sufocamento agudo e que estão conscientes devem ser encorajados a tossir.[32]​[59]​​​​​​​​​​​​ Se a tosse for efetiva e o corpo estranho expelido, nenhuma manobra externa será necessária. Se a tosse for inefetiva, use tapas nas costas, compressões abdominais (>1 ano de idade) ou compressões torácicas (se inconsciente) para crianças e adultos.[32]​ Evite as compressões abdominais nos bebês com sufocamento; há um maior risco de trauma nas vísceras abdominais superiores. Complicações significativas foram relatadas após compressões abdominais em adultos.[60][61][62]

Considere a extração de itens visíveis na boca, mas evite busca com os dedos às cegas e o uso rotineiro de dispositivos de desobstrução das vias aéreas baseados em sucção; no entanto, profissionais da saúde devidamente qualificados podem usar pinças Magil.[26]​​[32]​​​​​ Frequentemente, mais de uma dessas técnicas é necessária, mas não há evidências suficientes para uma técnica em detrimento das outras ou para a ordem em que devem ser usadas.​[32]​

Pacientes inconscientes

No paciente inconsciente, a intubação endotraqueal deve ser realizada imediatamente, a menos que o corpo estranho possa ser observado nas vias aéreas superiores e possa ser facilmente removido. As buscas às cegas ou repetidas com os dedos devem ser evitadas, pois podem empurrar o objeto mais profundamente na faringe e provocar mais lesão. Em casos de asfixia com corpos estranhos na laringe, que não podem ser deslocados ou que estão associados ao edema grave impedindo a intubação endotraqueal, a cricotireoidotomia deve ser realizada pelo médico mais experiente disponível. Em crianças pequenas, com menos de 10 anos de idade, o uso de um cateter sobre agulha de calibre 12 a 14 pode ser um procedimento mais seguro para o estabelecimento de uma via aérea.

A obtenção de uma via aérea urgentemente é vital, pois pode ocorrer lesão cerebral anóxica irreversível se a patência das vias aéreas não for restabelecida em 3-5 minutos. Os agentes paralisantes devem ser evitados, se possível, até que as vias aéreas estejam protegidas.

Fornecer tratamento definitivo

O tratamento primário deve ser fornecido a pacientes sem asfixia quando as vias aéreas estiverem protegidas.

A broncoscopia flexível ou rígida pode ser realizada para remoção de corpos estranhos. A broncoscopia flexível é um método inicial eficiente tanto em crianças quanto em adultos, com uma taxa de sucesso superior a 90%.[2][5]​​​

A broncoscopia rígida e a laringoscopia de suspensão microdireta (SMDL) com ventilação a jato devem ser consideradas antes de avançar para a intervenção cirúrgica. A cirurgia é indicada se as tentativas repetidas de broncoscopia falharem. A toracotomia com ressecção pulmonar é geralmente reservada para casos de segmento, lobo ou pulmão destruídos.[24]​ A broncotomia transversa com preservação pulmonar por meio de uma abordagem transtorácica também pode ser considerada.[63]

Quando

A maior parte dos corpos estranhos não será absorvida ou dissolvida, com exceções notáveis, como cápsulas de ferro.

Corpos estranhos pró-inflamatórios (por exemplo, cápsulas de ferro, cápsulas de cloreto de potássio, pilhas) podem causar lesão significativa (estenose, ulceração, fístula traqueoesofágica).[64][65][66][67] O suporte imediato às vias aéreas e a rápida remoção do corpo estranho são importantes.[67] A aspiração pelas vias aéreas de uma cápsula de ferro deve ser considerada uma emergência médica.[64]

Aspiração de corpo estranho em crianças

As crianças tendem a se apresentar inicialmente a um médico de atenção primária. Após o estímulo inicial da tosse, aqueles com sofrimento significativo devem ser encaminhados ao pronto-socorro para avaliação e tratamento rápidos.[29] A aspiração de corpo estranho pode ser uma emergência médica com risco de vida em potencial.

Os modelos de predição para o diagnóstico de aspiração de corpo estranho pediátrico apresentam alto risco de viés e não foram adequadamente validados.[31] Atualmente, não há modelos de predição que possam ser recomendados para orientar a tomada de decisões clínicas.[29]

Seleção da técnica broncoscópica apropriada

A broncoscopia rígida deve ser realizada em caso de estridor, asfixia, imagem de objeto radiopaco na radiografia torácica, história de aspiração de corpo estranho associada à diminuição unilateral dos murmúrios vesiculares, sibilância localizada, hiperinsuflação obstrutiva ou atelectasia.[14][45]

A broncoscopia rígida funciona como um tubo endotraqueal, protegendo as vias aéreas e fornecendo um conduíte através do qual o corpo estranho pode ser removido. A SMDL, quando disponível, permite ventilação a jato e maior ângulo operacional dos instrumentos em comparação com a broncoscopia rígida, mas requer uma abordagem colaborativa para a recuperação do corpo estranho.

Em crianças com vias aéreas muito pequenas, a suspensão laríngea com oxigênio a 100% e o uso de fórceps óptico foram recomendados.[68]

Em todos os outros casos, a broncoscopia flexível deve ser realizada inicialmente para confirmar o diagnóstico e para tentar a remoção do corpo estranho.[14][45]

Planejamento pré-processual

Se a natureza do objeto estranho for conhecida, o broncoscopista pode obter um objeto idêntico e praticar a remoção in vitro, determinando, portanto, o melhor instrumento a ser usado durante o procedimento real.[5] Se o objeto não for pequeno o suficiente para caber no tubo endotraqueal, ele deve ser removido juntamente com o fórceps ou a cesta que o apoia, e com o tubo endotraqueal (quando usado).

Normalmente, a preparação para broncoscopia em pacientes estáveis inclui jejum de sólidos por 4 a 6 horas e de líquidos claros por 2 horas, para evitar a aspiração de conteúdo gástrico durante o período perioperatório. As orientações europeias recomendam reduzir o jejum de líquidos claros para 1 hora, reduzir o jejum de leite materno para 3 horas e permitir a alimentação pós-operatória precoce em pacientes pediátricos.[69]

Remoção do corpo estranho

Em crianças estáveis, com suspeita de aspiração de corpo estranho, a broncoscopia flexível mostrou confirmar com segurança o diagnóstico e pode ser usada para fins terapêuticos.[5][44][46][47]

É possível que o objeto seja deslocado, mas não recuperado com sucesso. Se o corpo estranho for perdido durante a recuperação, geralmente no espaço estreito da subglote, o objeto deve ser empurrado para baixo, na direção do brônquio principal para permitir uma ventilação e oxigenação suficientes, antes de tentar novamente a recuperação. A broncoscopia rígida e/ou SMDL é a próxima etapa, caso a flexível falhe.[14] Esses procedimentos requerem anestesia geral.

Pode ser necessário um exame broncoscópico repetido para remover completamente um corpo estranho, especialmente se o corpo estranho for um amendoim ou outro material que pode quebrar facilmente.[14][45]

Manejo anestésico

O manejo anestésico da aspiração de corpo estranho pode ser desafiador.[30] Durante a indução, a ventilação espontânea deve ser mantida, até que haja evidências de que a criança possa ser ventilada com anestesia.[49] A ventilação assistida espontânea é preferida por alguns anestesistas, pois permite a ventilação contínua durante a remoção do corpo estranho. Entretanto, a profundidade da anestesia necessária para esse procedimento pode diminuir o débito cardíaco e a ventilação. A ventilação por pressão positiva usando relaxantes musculares permite a imobilização das vias aéreas, facilitando a recuperação do corpo estranho. No entanto, essa técnica pode resultar em movimento distal do corpo estranho, o que pode dificultar mais a remoção e causar obstrução em valva esférica das vias aéreas.[49] Entretanto, os desfechos das duas técnicas são similares.[70]

Aspiração de corpo estranho em adultos

Em adultos estáveis, a broncoscopia flexível deve ser usada inicialmente para confirmar os casos suspeitos de aspiração de corpo estranho e pode ser usada para tentar a remoção do corpo estranho.[4][51][52][53]​ A broncoscopia flexível é o método de escolha em adultos com trauma cervicofacial e naqueles em ventilação mecânica.

Uma revisão seletiva da literatura mostrou que, em casos relatados publicamente, o esperado é que a broncoscopia flexível seja bem-sucedida em aproximadamente 80% do tempo.[71] A cooperação do paciente ajuda na recuperação do corpo estranho com a broncoscopia flexível.

As possíveis complicações ao se tentar remover corpos estranhos grandes com um broncoscópio flexível incluem o deslocamento ou a impactação do corpo estranho no brônquio principal ou lobar, ou o cisalhamento do corpo estranho na área subglótica estreita, levando à asfixia aguda.[8]

A broncoscopia rígida e/ou SMDL é a próxima etapa, caso a flexível falhe. Esses procedimentos requerem anestesia geral. Corpos estranhos grandes, redondos ou lisos têm uma melhor recuperação com a broncoscopia rígida ou SMDL. A SMDL, quando disponível, permite ventilação a jato e maior ângulo operacional dos instrumentos em comparação com a broncoscopia rígida, mas requer uma abordagem colaborativa para a recuperação do corpo estranho.

Instrumentos disponíveis para extração de corpo estranho

Isso inclui fórceps lisos, fórceps dente de rato, fórceps jacaré, pinças, cestas, cateteres de sucção, balões de Fogarty, balões biliares, cateteres magnéticos e sondas de crioterapia. (O autor observa que muitas das ferramentas usadas com sucesso para remover um corpo estranho por meio de broncoscopia flexível são aquelas empregadas na cistoscopia urológica. As ferramentas têm tamanhos adequados, com várias opções disponíveis: fórceps, prendedor de braço duplo, triplo e quádruplo e cestas angulada e reta.)

Os balões são úteis para objetos completamente alojados. O cateter de balão é passado distalmente ao corpo estranho e o balão é inflado e cuidadosamente retirado, até que o objeto seja deslocado para a via aérea proximal mais larga, onde poderá ser removido com um fórceps ou uma cesta.

Um acessório magnético pode ser usado para objetos ferromagnéticos, como alguns pregos e alfinetes. Quando a crioterapia é é usada, a sonda encosta no objeto, que adere à ponta da sonda. O objeto, a sonda e o endoscópio são removidos em conjunto.[72]

O laser e a eletrocirurgia endobrônquica podem ser usados para liberar um corpo estranho preso à parede das vias aéreas ou para remover o tecido de granulação associado.

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