Avaliação da pleurite

Não deve se estender além das margens da caixa torácica (mais sugestiva de uma dobra da pele). Em pacientes em supino, a linha pleural pode não ser evidente, e o ar coletado anteriormente pode ser observado apenas como densidade de ar aumentada sobre o campo inferior do pulmão (marca do sulco anterior). Filmes na inspiração e expiração ortostática podem facilitar a detecção.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pneumotórax esquerdo extenso com linha pleural visível e ausência de tramas (vasculares) pulmonares além da linhaDo acervo de Dra. Ami Rubinowitz; usado com permissão [Citation ends].

Pode ser usada para confirmar o diagnóstico se existir incerteza diagnóstica (por exemplo, na presença de enfisema subcutâneo grave).

O derrame pleural é um achado comum na radiografia de tórax.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando derrame pleural direito volumosoDo acervo de Dra. Kathryn Bateman; usado com permissão [Citation ends].

A ultrassonografia torácica é indicada após a radiografia torácica para confirmar a presença de derrame pleural[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia torácica de derrame pleural simples volumosoDo acervo de Dr. Nicholas Maskell; usado com permissão [Citation ends]. e avaliar loculações, espessamento pleural ou nódulos. A ultrassonografia também é recomendada para marcar o local adequado para toracocentese ou inserção de drenagem torácica.

A maioria dos casos ambulatoriais de pneumonia é tratada empiricamente, e culturas de rotina para identificação do organismo etiológico são opcionais. O Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum de pneumonia bacteriana. Outras bactérias que podem ser cultivadas incluem Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e bactérias Gram-negativas.[55]File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003 Dec 13;362(9400):1991-2001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14683661?tool=bestpractice.com

Os organismos mais comuns associados à pneumonia por influenza são Streptococcus aureus, seguido por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e estreptococo do grupo A.[56]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An Official Clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com ​ Outras bactérias podem estar presentes, como anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa ou outros organismos gram-negativos.

Se negativo, pode descartar embolia pulmonar em casos de baixa probabilidade.[57]Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003 Sep 25;349(13):1247-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14507950?tool=bestpractice.com

Está se tornando a modalidade de exame de imagem de escolha devido à ampla disponibilidade e sensibilidade.

Para pacientes hemodinamicamente instáveis, a ecocardiografia é uma alternativa para os que não podem realizar a APTC.

Enquanto os defeitos segmentares em áreas de ventilação normal podem ser interpretados como alta probabilidade para embolia pulmonar, muitos exames de imagem com menos áreas consideráveis de defeitos de perfusão geralmente são indeterminados e requerem avaliação adicional com base no julgamento clínico.

Não é possível descartar trombose venosa profunda (TVP) abaixo do joelho.

Derrame pleural maciço comumente observado.[70]Asciak R, Rahman NM. Malignant pleural effusion: from diagnostics to therapeutics. Clin Chest Med. 2018 Mar;39(1):181-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29433714?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando derrame pleural direito volumosoDo acervo de Dra. Kathryn Bateman; usado com permissão [Citation ends].

As células malignas podem não estar presentes nos casos de obstrução linfática parietal como em algumas formas de linfoma. Toques repetidos ou toracoscopia podem aumentar o rendimento diagnóstico.

Pode ou não mostrar densidades de origem pleural.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando neoplasia metastática da pleuraDo acervo de Dra. Ami Rubinowitz; usado com permissão [Citation ends].

O ECG deve ser realizado em todos os pacientes com dor torácica em até 10 minutos após o surgimento dos sintomas.

Os ECGs seriados são extremamente importantes, pois muitos casos de síndrome coronariana aguda se manifestam com ECG inicialmente normal.[25]O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0b013e3182742cf6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23247304?tool=bestpractice.com [26]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000134 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25249585?tool=bestpractice.com

O edema pulmonar com insuficiência cardíaca congestiva é uma característica importante de alto risco em síndromes coronarianas agudas.

A presença de valores elevados de troponina é altamente sensível e específica para danos no miocárdio; entretanto, valores elevados nem sempre são secundários à isquemia coronariana.[71]Jeremias A, Gibson CM. Narrative review: alternative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes are excluded. Ann Intern Med. 2005 May 3;142(9):786-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15867411?tool=bestpractice.com

Outros diagnósticos que podem levar à elevação dos níveis de troponina incluem insuficiência renal, hipertensão grave, sepse, embolia pulmonar, miocardite, pericardite e contusão cardíaca.

A dosagem do peptídeo natriurético do tipo B (PNB) ou da fração N-terminal-pró-PNB (NT-pró-PNB) pode ser considerada para complementar a avaliação do risco global em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda.[26]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000134 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25249585?tool=bestpractice.com

Se o paciente tiver um IAMCSST e não houver contraindicações, uma angiografia coronariana urgente com possível terapia de reperfusão deve ser considerada.

Pacientes com angina instável ou IAMSSST deverão proceder à angiografia coronária urgente se demonstrarem características de alto risco: dor no peito em curso, nova insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ventriculares, hipotensão, alterações de ECG dinâmicas e enzimas cardíacas elevadas.[25]O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0b013e3182742cf6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23247304?tool=bestpractice.com [26]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000134 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25249585?tool=bestpractice.com

A pleurite viral é um diagnóstico de exclusão.

O vírus coxsackie B é uma causa comum de pleurite infecciosa.[3]Lee RW, Hodgson LE, Jackson MB, et al. Problem based review: pleuritic chest pain. Acute Med. 2012;11(3):172-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22993751?tool=bestpractice.com ​ O ecovírus pode causar a pleurodinia da síndrome de Bornholm, manifestando-se como pleurite, febre e espasmos musculares no tórax; a doença ocorre no final do verão e afeta adolescentes e adultos jovens. Outras etiologias virais incluem gripe (influenza), parainfluenza, vírus sincicial respiratório, COVID-19 e citomegalovírus.

Modalidade mais sensível que a radiografia torácica, fornecendo mais detalhe da pleura, dos pulmões e do mediastino.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando espessamento circunferencial pleural do lado direito com perda de volume significativa devido ao mesoteliomaDo acervo de Dr. Nicholas Maskell; usado com permissão [Citation ends].

Em geral, a citologia do líquido pleural é realizada primeiro para confirmar o diagnóstico. A maioria dos pacientes também precisa de uma biópsia pleural, pois a sensibilidade da citologia do líquido pleural é variável.[18]Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society guideline for pleural disease. Thorax. 2023 Jul;78(suppl 3):s1-42. https://thorax.bmj.com/content/78/Suppl_3/s1.long [52]Arnold DT, De Fonseka D, Perry S, et al. Investigating unilateral pleural effusions: the role of cytology. Eur Respir J. 2018 Nov;52(5):1801254. https://erj.ersjournals.com/content/52/5/1801254.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30262573?tool=bestpractice.com ​ A biópsia pode ser toracoscópica ou guiada por TC. O uso de biópsia pleural fechada cega não é recomendado por causa do baixo rendimento diagnóstico.[53]Boutin C, Rey F, Gouvernet J, et al. Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: a prospective study of 188 consecutive patients. Part 2: Prognosis and staging. Cancer. 1993 Jul 15;72(2):394-404. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8319171?tool=bestpractice.com [54]Bibby AC, Maskell NA. Pleural biopsies in undiagnosed pleural effusions; Abrams vs image-guided vs thoracoscopic biopsies. Curr Opin Pulm Med. 2016 Jul;22(4):392-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27055071?tool=bestpractice.com

Os níveis de mesotelina podem estar normais no mesotelioma desmoplástico. Níveis elevados de mesotelina também podem ser observados em alguns adenocarcinomas.[58]Creaney J, Yeoman D, Naumoff LK, et al. Soluble mesothelin in effusions: a useful tool for the diagnosis of malignant mesothelioma. Thorax. 2007 Jul;62(7):569-76. https://thorax.bmj.com/content/62/7/569.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17356060?tool=bestpractice.com [59]Davies HE, Sadler RS, Bielsa S, et al. Clinical impact and reliability of pleural fluid mesothelin in undiagnosed pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Sep 1;180(5):437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299498?tool=bestpractice.com

Outros marcadores também podem ser utilizados para ajudar a descartar diagnósticos diferenciais.[60]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346042?tool=bestpractice.com

A pleurite por TB pode ocorrer antes do aparecimento da tosse fulminante ou do infiltrado e pode ocorrer no contexto de um derivado proteico purificado (PPD) negativo.

Evidências de TB pulmonar não reconhecida ou de TB cicatrizada antiga (por exemplo, fibrose no lobo superior) podem estar presentes; tais anormalidades devem motivar a coleta de escarro para esfregaço, cultura e teste de amplificação de ácido nucleico.

A testagem de 3 amostras (mínimo de 8 horas de intervalo, incluindo uma amostra do início da manhã) é recomendada em muitos países; consulte a orientação local.[13]Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15;64(2):111-15. https://academic.oup.com/cid/article/64/2/111/2811357 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28052967?tool=bestpractice.com

Amostras de escarro devem ser testadas nos pacientes com suspeita de TB extrapulmonar, pois a TB pulmonar ativa é observada em 15% a 20% dos pacientes com TB extrapulmonar.[61]Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest. 2002 Apr;121(4):1177-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11948050?tool=bestpractice.com [62]Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med. 1985 Oct;79(4):467-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4050833?tool=bestpractice.com [63]Baydur A. The spectrum of extrapulmonary tuberculosis. West J Med. 1977 Apr;126(4):253-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1237539/pdf/westjmed00272-0024.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/855317?tool=bestpractice.com

A cultura de Mycobacterium tuberculosis normalmente demora várias semanas (até 8); as decisões de tratamento geralmente são tomadas antes do conhecimento dos resultados da cultura.

Deve ser realizada microscopia nas amostras coletadas de sítios com suspeita de TB extrapulmonar.[13]Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15;64(2):111-15. https://academic.oup.com/cid/article/64/2/111/2811357 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28052967?tool=bestpractice.com [64]Nataraj G, Kurup S, Pandit A, et al. Correlation of fine needle aspiration cytology, smear and culture in tuberculous lymphadenitis: a prospective study. J Postgrad Med. 2002 Apr-Jun;48(2):113-6. https://www.jpgmonline.com/article.asp?issn=0022-3859;year=2002;volume=48;issue=2;spage=113;epage=6;aulast=Nataraj http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12215692?tool=bestpractice.com

A coloração para bacilos álcool-ácido resistentes no líquido pleural geralmente é negativa. A toracoscopia com anestesia local tem grande rendimento para a pleurite tuberculosa.[65]Ali MS, Light RW, Maldonado F. Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: a comparative overview. J Thorac Dis. 2019 Jul;11(7):3207-16. https://jtd.amegroups.org/article/view/28098/21828 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31463153?tool=bestpractice.com

O resultado da cultura pode demorar várias semanas.

Um NAAT deve ser realizado em pelo menos uma amostra respiratória (ou amostra coletada de sítios com suspeita de TB extrapulmonar) quando um diagnóstico de TB estiver sendo considerado. O NAAT pode acelerar o diagnóstico nos casos de esfregaço negativo e pode ser útil para diferenciar as micobactérias não tuberculosas quando o escarro para BAAR for positivo no esfregaço, mas negativo no NAAT.​[14]Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. Jan 2009 [internet publication]. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5801a3.htm ​ A genotipagem pode ser considerada útil em surtos de TB para identificar a transmissão, principalmente quando não tiver sido detectado contato durante as investigações epidemiológicas. Embora os NAATs tenham sido originalmente projetados e aprovados para amostras respiratórias, eles também podem ser solicitados em amostras de outros locais onde houver suspeita de envolvimento de TB (por exemplo, líquido cefalorraquidiano, aspirado de linfonodo, biópsia de linfonodo, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido sinovial ou urina).[13]Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15;64(2):111-15. https://academic.oup.com/cid/article/64/2/111/2811357 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28052967?tool=bestpractice.com ​​[17]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 3: diagnosis: rapid diagnostics for tuberculosis detection, 2021 update​. Jul 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240029415 ​

Nos EUA, o uso de NAATs para amostras extrapulmonares não é aprovado pela Food and Drug Administration, e esse uso seria off-label.

Vários NAATs rápidos estão disponíveis para o diagnóstico de TB, e alguns também podem detectar genes que codificam resistência a medicamentos para TB.[17]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 3: diagnosis: rapid diagnostics for tuberculosis detection, 2021 update​. Jul 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240029415 ​

A lavagem broncoalveolar pode ser indicada em pacientes nos quais a indução do escarro é malsucedida ou o esfregaço e o NAAT são negativos. A broncoscopia é útil quando outros diagnósticos são fortemente considerados ou em pacientes nos quais ainda haja suspeita de TB pulmonar após outros métodos não comprovarem o diagnóstico.

As biópsias pulmonares transbrônquicas são úteis no diagnóstico da doença miliar, pois os granulomas podem ser visíveis.

Uma revisão Cochrane constatou que o ensaio de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM) tem uma sensibilidade de 42% para diagnosticar a TB em indivíduos HIV-positivos com sintomas de TB, e de 35% em indivíduos HIV-positivos não avaliados para sintomas de TB.[66]Bjerrum S, Schiller I, Dendukuri N, et al. Lateral flow urine lipoarabinomannan assay for detecting active tuberculosis in people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 21;10(10):CD011420. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD011420.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31633805?tool=bestpractice.com [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in symptomatic HIV‐positive adults?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2824/fullMostre-me a resposta [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in unselected HIV‐positive adults (symptomatic or asymptomatic)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2825/fullMostre-me a resposta​​​​ A OMS recomenda que LF-LAM pode ser usado para auxiliar no diagnóstico de TB ativa em adultos, adolescentes e crianças HIV-positivos com sinais e sintomas de TB, ou naqueles com HIV que estão gravemente doentes.[17]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 3: diagnosis: rapid diagnostics for tuberculosis detection, 2021 update​. Jul 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240029415

A cultura ainda seria necessária para teste de sensibilidade a medicamentos (TSM).

Enquanto a maioria dos casos de pleurite por TB é de autorremissão, os casos duradouros podem desenvolver empiema de necessidade.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrando empiema de necessidade (seta longa), um empiema crônico não tratado que erodiu através da caixa torácica e formou um abscesso subcutâneo (seta curta)Do acervo de Dra. Ami Rubinowitz; usado com permissão [Citation ends].

Pode ser observada bronquiectasia em casos raros. A hemoptise geralmente se origina das artérias brônquicas, mas aneurismas de Rasmussen de uma artéria pulmonar adjacente a uma cavidade podem ser fonte de sangramento.

Bronquiectasia residual de TB antiga pode causar hemoptise.

Mais: em ambiente de alta carga, o diagnóstico pode ser inferido nos pacientes com exsudato predominantemente linfocítico e adenosina desaminase pleural alta (>40 unidades/L).[67]Shaw JA, Irusen EM, Diacon AH, et al. Pleural tuberculosis: a concise clinical review. Clin Respir J. 2018 May;12(5):1779-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29660258?tool=bestpractice.com ​

Os marcadores incluem fator antinuclear, fator reumatoide, antígeno A da síndrome de Sjögren e antígeno B da síndrome de Sjögren.

Sensibilidade e especificidade limitadas para a doença aórtica.

Deve ser solicitada assim que houver suspeita diagnóstica de dissecção da aorta (por exemplo, sensação de laceração subesternal aguda, com irradiação para a região interescapular do dorso, pulsos ou pressões arteriais [PAs] desiguais nos braços, mediastino alargado na radiografia torácica).

Pode ser solicitada como exame suplementar em pacientes estáveis quando há suspeita de dissecção proximal aguda ou se a TC estiver indisponível.

Muito precisa, mas com disponibilidade limitada no ambiente de emergência.

O sinal da dupla densidade é o aparecimento de 2 sombras lineares paralelas ao longo da sombra cardíaca em uma radiografia torácica. A pericardite da síndrome da lesão pós-cardíaca pode, mas geralmente não, resultar em grande coleção de fluidos.

Este exame geralmente é solicitado para descartar outros diferenciais que incluem derrames parapneumônicos complicados, empiema, derrames não inflamatórios simples que seguem a cirurgia de revascularização miocárdica, infarto pulmonar decorrente de embolia pulmonar ou derrames relacionados à insuficiência cardíaca congestiva.

A lipase sérica (se estiver disponível) deve ser usada preferencialmente em vez da amilase sérica.[74]​Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology guidelines: management of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2024 Mar;119(3):p 419-37. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2024/03000/american_college_of_gastroenterology_guidelines_.14.aspx

Os dois testes têm sensibilidade e especificidade parecidas, mas os níveis de lipase continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas vs. 5 dias para a amilase), fornecendo uma maior probabilidade de se pegar o diagnóstico nos pacientes com uma apresentação tardia.[75]Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, et al. Serum amylase and lipase and urinary trypsinogen and amylase for diagnosis of acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 21;(4):CD012010. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012010.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431198?tool=bestpractice.com ​

Aproximadamente um quarto das pessoas com pancreatite aguda não são diagnosticadas como tendo pancreatite aguda com testes de amilase e lipase séricas. O paciente deve ser internado e tratado como tendo pancreatite aguda, mesmo se esses testes forem normais, se houver suspeita de pancreatite aguda.[75]Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, et al. Serum amylase and lipase and urinary trypsinogen and amylase for diagnosis of acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 21;(4):CD012010. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012010.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431198?tool=bestpractice.com

Como cerca de 1 em 10 pacientes sem pancreatite aguda podem ser erroneamente diagnosticados como tendo pancreatite aguda com esses testes, é importante considerar outras condições que exijam cirurgia urgente, mesmo se esses testes forem anormais.[75]Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, et al. Serum amylase and lipase and urinary trypsinogen and amylase for diagnosis of acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 21;(4):CD012010. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012010.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431198?tool=bestpractice.com

O desempenho diagnóstico desses testes diminui com o tempo, e investigações adicionais devem ser realizadas se houver suspeita de pancreatite aguda.[75]Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, et al. Serum amylase and lipase and urinary trypsinogen and amylase for diagnosis of acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 21;(4):CD012010. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012010.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431198?tool=bestpractice.com

Estudos de imagem abdominal não são necessários para o diagnóstico na maioria dos pacientes. No entanto, uma vez realizado o diagnóstico de pancreatite aguda, a ultrassonografia transabdominal é necessária para descartar os cálculos biliares como etiologia.[74]​Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology guidelines: management of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2024 Mar;119(3):p 419-37. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2024/03000/american_college_of_gastroenterology_guidelines_.14.aspx

Estudos de imagem abdominal não são necessários para o diagnóstico na maioria dos pacientes. Geralmente, a necrose demora cerca de cinco dias para se desenvolver; assim, uma TC precoce não pode ser usada para avaliar a gravidade da doença.

As diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) recomendam uma TC ou RNM após 48 horas nos pacientes que não melhorarem ou cujos sintomas se agravarem.[74]​Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology guidelines: management of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2024 Mar;119(3):p 419-37. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2024/03000/american_college_of_gastroenterology_guidelines_.14.aspx ​ Outras diretrizes recomendam uma espera de 72 a 96 horas após o início dos sintomas antes de se realizar uma TC com contraste ou RNM para avaliar a presença de necrose.[76]Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14:27. https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0247-0 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31210778?tool=bestpractice.com [77]Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013 Jul-Aug;13(4 suppl 2):e1-15. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1424390313005255 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054878?tool=bestpractice.com

As diretrizes do ACG recomendam TC ou RNM após 48 horas nos pacientes que não melhorarem ou cujos sintomas se agravarem.[74]​Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology guidelines: management of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2024 Mar;119(3):p 419-37. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2024/03000/american_college_of_gastroenterology_guidelines_.14.aspx ​ Outras diretrizes recomendam uma espera de 72 a 96 horas após o início dos sintomas antes de se realizar uma TC com contraste ou RNM para avaliar a presença de necrose.[76]Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14:27. https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0247-0 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31210778?tool=bestpractice.com [77]Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013 Jul-Aug;13(4 suppl 2):e1-15. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1424390313005255 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054878?tool=bestpractice.com

A CPRM empregando RNM tem a vantagem de não necessitar de contraste IV nem radiação, embora o gadolínio IV aprimore as imagens em comparação com a RNM sem contraste.

Além disso, a CPRM permite melhor visualização dos cálculos no ducto colédoco e no ducto pancreático comparado com TC. Ela pode distinguir mais prontamente sólido de cístico no tratamento de coleções peripancreáticas.[78]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: acute pancreatitis. 2019 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69468/Narrative