Abordagem
História e exame físico seguidos por radiografia torácica podem facilitar o diferencial de pleurite. Exames adicionais podem ser solicitados dependendo da suspeita clínica. É importante avaliar e descartar condições com possível risco de vida, como embolia pulmonar, síndrome coronariana aguda, dissecção da aorta e pneumotórax durante a avaliação. A pneumonia também deve ser considerada.
História
Pontos importantes a serem observados incluem o seguinte:
Início dos sintomas: pode dar indicativos para etiologia.
O início agudo indica infarto do miocárdio (IAM), embolia pulmonar ou pneumotórax. A história deve ser avaliada em relação a tromboembolismo venoso prévio. A presença de neoplasia ou estados hipercoaguláveis aumentam o risco de embolia pulmonar. O critério de Wells modificado deve ser usado para estratificação de risco.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critério de Wells modificado (escore ≤4: EP improvável; escore >4: PE provável)Extraído de Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Thromb Haemost. 2000;83:416. Usado com permissão [Citation ends].
O início subagudo durante horas a dias sugere infecção ou causas inflamatórias.
Dor crônica durante semanas pode indicar neoplasia ou tuberculose (TB).
Radiação da dor: para trás, ombros, braços ou mandíbula levanta suspeita de dissecção da aorta ou IM.
Pródromos: pródromo viral, febre, produção de escarro e contato com doentes sugerem uma etiologia infecciosa.
História medicamentosa: recente início de um novo medicamento pode causar inflamação pleural.
Exposições: história de exposição ao amianto deve ser procurada.[18] Deve-se obter uma história ocupacional detalhada. A exposição ao amianto pode ocorrer em ocupações que exijam trabalho em revestimentos de freio e embreagem, em trabalhos de construção ou demolição, ou em trabalhos em docas e estaleiros. Eletricistas, encanadores e pessoas que trabalham com lavagem também estão em risco. É importante considerar se pode ter havido exposição paraocupacional (por exemplo, contato indireto por meio de outro contato próximo, membro do domicílio ou cônjuge cuja ocupação envolva contato direto com amianto).[44]
Características autoimunes: sugeridas pela presença de outros sinais e sintomas como erupção cutânea malar no lúpus eritematoso sistêmico, dor nas articulações na artrite reumatoide ou boca e olhos secos na síndrome de Sjögren.
Exame físico
Hipotensão, hipertensão e hipoxemia são sinais de alerta que precisam de avaliação urgente para embolia pulmonar, pneumotórax e infarto do miocárdio (IAM). Outros pontos importantes no exame incluem:
O pulso paradoxal é sinal de derrame pericárdico e tamponamento
Um atrito pericárdico é ouvido na pericardite
Pulso e pressão arterial (PA) desiguais entre os braços são sugestivos de dissecção da aorta
Murmúrio vesicular diminuído com ressonância aumentada na percussão sugere pneumotórax
Murmúrio vesicular diminuído com macicez à percussão é sugestivo de derrame pleural.
Avaliação laboratorial
Exames laboratoriais dependem das indicações clínicas.
O hemograma completo é útil para avaliar a contagem leucocitária elevada quando há suspeita de etiologia infecciosa (por exemplo, paciente sistemicamente doente, febre, taquicardia).
A proteína C-reativa pode estar elevada na presença de infecção, inflamação ou neoplasia e deve ser solicitada quando esses diagnósticos estão sendo considerados.
Velocidade de hemossedimentação e sorologias para doenças autoimunes como fator antinuclear e fator reumatoide devem ser solicitadas quando há suspeita de doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, história de doença do tecido conjuntivo, artrite, deformidades articulares, erupção cutânea, alopecia, olhos ou boca seca).
Hemoculturas podem ajudar a isolar o organismo desencadeante no caso de etiologia infecciosa, como pneumonia bacteriana.
Culturas de escarro podem ajudar a isolar o organismo desencadeante na suspeita de pneumonia bacteriana ou tuberculose (TB). A baciloscopia do escarro pode ser positiva para bacilos álcool-ácido resistentes se houver TB presente, e é considerado um teste diagnóstico inicial em um contexto clínico relevante. Idealmente, três amostras de escarro produzido espontaneamente ou por tosse profunda devem ser enviadas para o diagnóstico de TB. Uma das amostras deve ser coletada no início da manhã.[45]
Exame de dímero D através de ensaio altamente sensível pode ser útil para descartar embolia pulmonar nos casos de baixa probabilidade pré-teste.
Enzimas cardíacas incluindo creatina fosfoquinase, lactato desidrogenase (LDH) e troponinas são solicitadas se há suspeita de etiologia cardíaca da dor torácica (por exemplo, dor torácica subesternal irradiando para o braço esquerdo, pescoço ou mandíbula).
A dosagem do peptídeo natriurético do tipo B (PNB) ou da fração N-terminal-pró-PNB (NT-pró-PNB) pode ser considerada para complementar a avaliação do risco global em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda.[26]
Exames de imagem
A radiografia torácica é um exame de imagem inicial essencial para avaliar o espessamento pleural, derrames, infiltrado pulmonar ou pneumotórax.
A radiografia torácica pode ser anormal em até 84% dos pacientes com embolia pulmonar, mas achados como atelectasia, anormalidades parenquimatosas e derrame são inespecíficos.[46]
A radiografia torácica também pode ser usada como investigação inicial ao avaliar síndrome coronariana aguda ou dissecção da aorta.
Angiotomografia pulmonar ou cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) é indicada se há suspeita de embolia pulmonar (por exemplo, início súbito de dor torácica, história de imobilidade prolongada, síndromes que cursam hipercoagulabilidade).
A ultrassonografia com Doppler dos membros inferiores pode ser usada para descartar uma trombose venosa profunda acima da fossa poplítea associada à embolia pulmonar.
A ultrassonografia torácica é indicada após a radiografia torácica para confirmar a presença de derrame pleural e avaliar loculações, espessamento pleural ou nódulos. A ultrassonografia também é recomendada para marcar o local adequado para toracocentese ou inserção de drenagem torácica.
A TC torácica pode ser indicada para avaliar as características dos derrames observados na radiografia torácica simples (por exemplo, avaliar a presença de loculação, casca pleural, empiema). A TC pode também ser usada para confirmar o diagnóstico de pneumotórax em caso de incerteza diagnóstica, bem como para o diagnóstico de mesotelioma e de neoplasia maligna não mesotelioma.
A TC do tórax com contraste deve ser solicitada assim que houver suspeita do diagnóstico de dissecção da aorta (por exemplo, sensação de rasgo subesternal agudo, com irradiação para a região interescapular do dorso, pulsos ou pressões arteriais (PAs) desiguais nos braços, mediastino alargado na radiografia torácica).
A angiografia coronariana urgente deve ser considerada para pacientes com síndrome coronariana aguda demonstrada no eletrocardiograma (ECG).
A ecocardiografia transesofágica pode ser solicitada como exame suplementar em pacientes estáveis quando há suspeita de dissecção aguda da aorta proximal ou se a TC estiver indisponível.
A angiografia por ressonância nuclear magnética (RNM), embora seja precisa, é raramente indicada no contexto de dissecção aguda da aorta porque é de difícil realização.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica posteroanterior (PA) e lateral mostrando placas pleurais calcificadasDo acervo de Dra. Ami Rubinowitz; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando derrame pleural direito volumosoDo acervo de Dra. Kathryn Bateman; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia torácica de derrame pleural simples volumosoDo acervo de Dr. Nicholas Maskell; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando derrame pleural direito volumosoDo acervo de Dr. Nicholas Maskell; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando derrame pleural loculadoDo acervo de Dra. Ami Rubinowitz; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando empiema com sinal de pleura dividida (aumento da pleura parietal externa e visceral interna espessada separada por um acúmulo de líquido pleural)Do acervo de Dra. Ami Rubinowitz; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrando empiema de necessidade (seta longa), um empiema crônico não tratado que erodiu através da caixa torácica e formou um abscesso subcutâneo (seta curta)Do acervo de Dra. Ami Rubinowitz; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando espessamento circunferencial pleural do lado direito com perda de volume significativa devido ao mesoteliomaDo acervo de Dr. Nicholas Maskell; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando neoplasia metastática da pleuraDo acervo de Dra. Ami Rubinowitz; usado com permissão [Citation ends].
Outros estudos
Toracocentese: derrame pleural clinicamente significativo >10 mm de espessura na ultrassonografia de causa desconhecida deve ter amostra coletada por meio de pleurocentese guiada por ultrassonografia e ser enviada para dosagem da lactato desidrogenase (LDH) e níveis de proteína. Em caso de exsudato,[47] outros testes devem ser obtidos, como a contagem de células com diferencial; cultura; coloração de Gram; pH; glicose, microscopia, cultura e sensibilidade; bacilos álcool-ácido resistentes; e citologia.[47] O pH pleural ≤7.2 implica um alto risco de derrame parapneumônico complexo ou infecção pleural que requer drenagem, se for seguro realizá-la.[18] Derrames neutrofílicos estão associados a um processo agudo, inclusive derrames parapneumônicos e TB aguda; derrames com predominância de linfócitos tendem a ser de longa duração e podem ser causados por uma série de etiologias, inclusive neoplasia maligna e TB.[48][49][50] A eosinofilia pleural (>10% da contagem leucocitária do líquido pleural) é sugestiva de pleurite induzida por medicamento, embora outras causas de derrames pleurais eosinofílicos como pneumotórax, hemotórax, embolia pulmonar, neoplasia maligna e infecções parasitárias possam ser consideradas.[20] A neoplasia maligna é a causa mais comum de derrame eosinofílico.[51]
A citologia do líquido pleural por meio de toracocentese é tipicamente realizada primeiro para confirmar o diagnóstico de mesotelioma. No entanto, a maioria dos pacientes também precisa de uma biópsia pleural, pois a sensibilidade da citologia do líquido pleural é variável.[18][52] A biópsia pode ser toracoscópica (por toracoscopia com anestesia local ou por cirurgia toracoscópica videoassistida [CTVA]) ou guiada por TC. O uso de biópsia pleural fechada cega não é recomendado por causa do baixo rendimento diagnóstico.[53][54]
O eletrocardiograma (ECG) pode ser útil ao buscar alterações isquêmicas para confirmar isquemia miocárdica ou sinais de distensão cardíaca direita (aumento atrial direito, bloqueio de ramo direito, sinal S1Q3T3, inversão da onda T em V4-V6 ou desvio do eixo para direita) que possam sugerir embolia pulmonar.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia torácica de derrame pleural simples volumosoDo acervo de Dr. Nicholas Maskell; usado com permissão [Citation ends].
Algoritmo de diagnóstico
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esquema mostrando um resumo da abordagem diagnóstica (CXR = radiografia torácica, EP-embolia pulmonar, ECG=eletrocardiograma)Cortesia do Dr. Ami Rubinowitz; usado com permissão. Atualizado em novembro de 2023 pela Equipe Editorial da BMJ Best Practice [Citation ends].
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