Abordagem
Tradicionalmente, a deficiência de vitamina B3 é diagnosticada quando características clínicas compatíveis com a pelagra são evidentes.[80] A avaliação bioquímica especializada do estado nutricional de niacina é trabalhosa e não apresenta sensibilidade e especificidade. A concentração de ácido nicotínico na urina e no soro geralmente é baixa e não se altera de maneira considerável com mudanças na ingestão de ácido nicotínico. Os primeiros sinais clínicos da deficiência de vitamina B3 ocorre logo depois que os metabólitos urinários da niacina caem para níveis muito baixos.[80]
A pelagra pode ser difícil de identificar, já que seus principais sintomas de dermatite, diarreia e demência ocorrem em uma ordem não previsível. O diagnóstico também pode ser complicado pelo fato de a deficiência de vitamina B3 poder coexistir com a deficiência de outras vitaminas B, incluindo as vitaminas B2 e B6, as quais apresentam sintomas similares.[4] Além disso, a pelagra se tornou rara em países desenvolvidos e, portanto, pode ser negligenciada, e seu diagnóstico é difícil na ausência de dermatite.[81]
Quando o diagnóstico é confirmado, a causa subjacente da deficiência deve ser determinada. É necessário avaliar o risco da deficiência primária e secundária de vitamina B3. A história alimentar deve ser colhida para ajudar a determinar se é uma deficiência primária isolada ou se é parte de um estado de deficiência de nutrientes múltiplos.
Características clínicas
Os sinais e sintomas de pelagra podem ser facilmente mal interpretados.[82] Os principais aspectos são caracterizados por diversas manifestações dermatológicas, neurológicas e gastrointestinais que não se desenvolvem em nenhuma ordem específica.[8]
As manifestações cutâneas começam com um rash eritematoso simétrico, bilateral e bem definido em áreas expostas na pele sensível à luz solar. A aparência é similar a uma queimadura de sol.[81] A dermatite pode rapidamente se tornar grave, caracterizada por hiperpigmentação, lesões bolhosas e descamação nas parte expostas do corpo (por exemplo, face, pescoço e braços).[46] O colar de Casal ocorre em apresentações avançadas e é caracterizado por eritema, hiperpigmentação e escamas em torno do pescoço.[28] Dermatite nem sempre está presente na pelagra.[7][8][56] Outros sintomas dérmicos incluem erupções pruriginosas no dorso das mãos e nos antebraços distais; eritema e leve descamação na face, pescoço e membros superiores; e seborreia nasolabial e vulvovaginite. A exposição repetida à luz ultravioleta (UV) causa o eritema em borboleta na face, placas dermatíticas persistentes, telangiectasia e alterações poiquilodermatosas.[83]
Algumas características neuropsicológicas são observadas em alguns pacientes, inclusive ansiedade, depressão, estupor intermitente, insônia, vertigem, perda de memória, paranoia, alucinações, delirium, alteração de marcha, neuropatia periférica, fraqueza e fadiga.[81] Embora se saiba que o folato, a vitamina B12 e a vitamina B6 são importantes para a saúde do cérebro, de modo geral, há uma falta de pesquisas por meio de ensaios clínicos controlados sobre os efeitos das vitaminas B restantes (tiamina, riboflavina, biotina, ácido pantotênico, niacina) na função cerebral.[84]
A encefalopatia por pelagra inclui sintomas de confusão, hipertonia oposicional e mioclonia oposicional.[7][32][56][85] Rigidez em roda dentada, reflexos primitivos (agarrar e sugar), ataxia, alucinações e incontinência também foram relatados.
As características gastrointestinais incluem caquexia, diarreia ou constipação, náuseas e vômitos, anorexia e perda de peso, e pirose. A inflamação da cavidade oral evolui para o esôfago, e por fim para todo o trato gastrointestinal.
As características orais e da língua incluem glossite, queilose, estomatite, gengivite e fissuras nas partes laterais da língua.[8][57] É importante observar que essas características são difíceis de diferenciar das características das deficiências de ácido fólico, tiamina, B2, B6 e B12.[1]
Outras características clínicas incluem acloridria e palpebrite angular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermatite típica da pelagra na pele exposta ao sol (aspecto extensor do antebraço e dorso da mão) claramente demarcada em relação à pele não expostaDo acervo de Demetre Labadarios [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermatite típica da pelagra na pele exposta ao sol (face e pescoço anterior) claramente demarcada em relação à pele não expostaDo acervo de Demetre Labadarios [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermatite típica da pelagra na pele exposta ao sol (pescoço posterior e hélices da orelha) claramente demarcada em relação à pele não expostaDo acervo de Demetre Labadarios [Citation ends].
Fatores de risco
A deficiência de vitamina B3 deve ser suspeitada em certos grupos de pacientes.
A deficiência alimentar e a desnutrição podem resultar do consumo de alimentos com baixo teor proteico e à base de milho, ou uma dieta vegana (sem produtos de origem animal) com poucas fontes de niacina e/ou triptofano. Pode também ocorrer em pessoas muito pobres, moradores de rua ou desabrigados; naquelas com transtornos alimentares (por exemplo, anorexia nervosa, bulimia nervosa); em pessoas com transtornos decorrentes do uso crônico de bebidas alcoólicas; naquelas com defeitos genéticos que afetam a nutrição; e em pessoas sob estresse.[21]
A má absorção pode ser secundária à doença de Crohn, à cirurgia bariátrica em Y de Roux ou a outras causas de síndrome do intestino curto.
Alguns medicamentos, como a isoniazida e a rifampicina para o tratamento de tuberculose, a pirazinamida, a etionamida, a fluoruracila, a mercaptopurina, as hidantoínas, o fenobarbital, o cloranfenicol, os contraceptivos orais que contêm estrogênio e a penicilamina, também pode causar deficiência de vitamina B3.
Outras condições associadas à deficiência de vitamina B3 incluem a doença de Hartnup, a síndrome carcinoide e a infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Confirmação da deficiência de vitamina B3
Os níveis de triptofano séricos estão abaixo do intervalo de referência normal.[86] Isso está associado ao consumo de uma dieta pobre em triptofano.
Os metabólitos urinários da niacina são muito baixos.[80] O adultos normalmente excretam 20% a 30% da niacina ingerida na forma de N-metilnicotinamida e 40% a 60% na forma de N-metil-2-piridona-5-carboxamida na urina. A proporção urinária desses metabólitos é um indicador do status da niacina. Uma proporção <1 (mg/g creatinina) é indicativa de deficiência de niacina.[80]
Achados histopatológicos na biópsia de pele podem incluir alterações dermatíticas inespecíficas, infiltrados linfo-histológicos perivasculares na derme superior, edema leve na derme papilar, dilatação capilar e fibrose dérmica. As alterações epidérmicas incluem bolhas subcórneas precoces; palidez da epiderme superior; hiperceratose; paraceratose; e atrofia epidérmica, descolamento e necrose.[87][88][89]
O teste de fotossensibilidade envolve a exposição da pele saudável ou com eritema mínimo a doses de luz UV. As reações de fotossensibilidade incluem eritema, inchaço e formação de bolhas nas partes do corpo expostas (ou seja, face, dorso superior, peito, aspecto extensor do antebraço), bem como sensações pruriginosas, de queimação ou formigamento.
Ocasionalmente podem-se observar mudanças características no eletrocardiograma (ECG): alterações difusas em ST-T, infradesnivelamento do segmento ST e ondas T planas ou difásicas, e inversões nas derivações II, III, aVF, e V1-V5. A terapia com niacina normaliza as alterações em ST-T.
O diagnóstico pode ser confirmado com uma tentativa terapêutica de niacina 3 vezes ao dia por 5 dias. Na presença de deficiência de vitamina B3, a melhora nos sintomas cutâneos geralmente ocorre dentro de 48 horas de tratamento.[8]
Investigação da causa subjacente
Se a deficiência alimentar primária for considerada improvável, outras etiologias que causam deficiência de vitamina B3 secundária devem ser especificamente investigadas com base na história clínica pregressa e na história de medicamentos.
Um hemograma completo pode revelar anemia microcítica (deficiência de ferro) ou macrocítica (deficiência de vitamina B12) no caso de desnutrição. O volume corpuscular médio (VCM) também será elevado em transtornos crônicos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas. Os testes da função hepática podem estar alterados e a gama-glutamiltransferase (GGT) pode estar elevada em transtornos crônicos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas. Os níveis de albumina sérica e de proteínas podem estar baixo na desnutrição.
As medidas da deficiência de ferro (ferro sérico total, hemoglobina, capacidade de ligação do ferro, ferritina), tiamina (atividade da transcetolase, pirofosfato de tiamina), riboflavina (coeficiente de riboflavina), piridoxina (piridoxal 5-fosfato sérico), cianocobalamina (cianocobalamina sérica) e ácido fólico (ácido fólico sérico, ácido fólico de eritrócitos) podem revelar deficiência nutricional concomitante.
O exame de fezes pode revelar má absorção. A doença de Hartnup é indicada pelo alto nível de aminoacidúria neutra, e a síndrome carcinoide é indicada pelo nível elevado de serotonina sérica e de ácido 5-hidroxi-indolacético. Anticorpos anti-HIV são positivos na infecção por HIV. Existem algumas evidências para o envolvimento da niacina no desenvolvimento de doenças neurodegenerativas como a doença de Alzheimer e a doença de Parkinson, mas essas evidências são inconclusivas.[74][75]
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