Abordagem

O objetivo da terapia é erradicar a lesão e induzir algum grau de imunidade contra o papilomavírus humano (HPV) para prevenir a recorrência da verruga. Não há cura conhecida para verrugas comuns.

Como muitas verrugas comuns regridem espontaneamente em pacientes imunocompetentes, a opção de realizar uma vigilância ativa é razoável em alguns casos e deve ser discutida com o paciente.[5]​ Isso deve considerado sobretudo nas crianças, pois o tratamento é desconfortável e pode não ser tolerado.

A escolha inicial da terapia deve levar em consideração o tipo de verruga, a localização, idade, profissão e hobbies do paciente, tratamentos prévios e seus desfechos, além da adesão terapêutica. Antes de se tirarem conclusões definitivas sobre os desfechos do tratamento, deve-se administrar uma tentativa sustentada de 2 a 3 meses com um monitoramento da adesão terapêutica. O tratamento não deve ser descontinuado muito rapidamente. Frequentemente a terapia combinada acelera a erradicação das verrugas e aumenta a imunorresponsividade.

As verrugas faciais merecem uma consideração especial. Em adultos imunocompetentes, a melhor forma de remover uma lesão simples é por meio de cirurgia. A melhor forma de tratar verrugas filiformes é com quimioterapia. Várias verrugas pequenas são de difícil tratamento, e a melhor forma de tratá-las pode ser com imiquimode de uso tópico.

Tratamento inicial das verrugas comuns

Os tratamentos de primeira linha incluem ácido salicílico (com ou sem oclusão com fita adesiva) e crioterapia.[5][6][7][8][9] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Ácido salicílico e desbridamento:

  • A aplicação diária de compostos que contêm ácido salicílico pode ter uma eficácia semelhante àquela da crioterapia, com uma taxa de cura de até 75% para verrugas cutâneas.[5][10]​ Descobriu-se que o ácido salicílico é superior ao placebo, mas uma revisão sistemática revelou que não houve diferença clinicamente relevante na eficácia entre o ácido salicílico tópico, a crioterapia ou uma abordagem expectante para verrugas plantares após 13 semanas.[11][12] Um outro estudo revelou que o ácido salicílico aumentou a remoção de verrugas de todos os locais, embora ele possa ser mais efetivo para verrugas nas mãos, comparado às verrugas dos pés.[9]

  • Os efeitos adversos incluem sensibilidade local, erosões cutâneas e superinfecção. Os instrumentos utilizados para o desbridamento não devem ser colocados em nenhuma outra parte do corpo para outras finalidades, visando minimizar a disseminação da infecção.

Fita impermeável:

  • A oclusão da verruga com uma fita adesiva impermeável pode ser um método simples e efetivo de erradicação, com taxas de resposta que chegam até 85% na semana 8 para verrugas cutâneas.[6][7] No entanto, alguns autores não constataram uma efetividade clara da oclusão com fita adesiva em comparação ao placebo.[9][13]

  • O mecanismo de sua efetividade ainda não está claro. A oclusão pode privar a verruga de oxigênio e dos nutrientes necessários e induzir à inanição, causando sua morte. Os compostos adesivos na fita podem causar uma dermatite alérgica leve ou irritante, promovendo desta forma a resposta imune contra os ceratinócitos infectados viralmente.

  • Um esquema popular é repetir um ciclo de 6 dias de oclusão com fita sem substituição seguido por 1 dia sem, até que a verruga desapareça. Embora essa abordagem seja segura e simples, pode ser desafiador manter a área ocluída por 6 dias devido à contínua exposição ao atrito e à água ao lavar as mãos e ao tomar banho. Além disso, colocar a fita nos dedos pode não ser cosmeticamente aceitável para alguns pacientes. Mais ainda, essa abordagem pode ser inconsistente, uma vez que as taxas de sucesso têm variado em ensaios clínicos randomizados, duplo-cego e controlados por placebo.[13]

Crioterapia:

  • A crioterapia pode ser um tratamento com eficácia clínica e custo-efetivo para verrugas comuns.[6][8][10][12]​ No entanto, apenas um ensaio demonstrou que a crioterapia é mais efetiva que o ácido salicílico e o placebo, e esse ensaio considerou somente pacientes com verrugas nas mãos. Não foram relatadas diferenças significativas nas taxas de cura a intervalos de 2, 3 ou 4 semanas.[9] Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados (a maioria de baixa qualidade metodológica) não conseguiu demonstrar que a crioterapia é estatisticamente superior ao placebo, mas constatou que a crioterapia agressiva foi significativamente melhor que a crioterapia leve no tratamento de verrugas cutâneas.[11] Um ensaio clínico randomizado e controlado, realizando uma análise por intenção de tratamento, constatou que as taxas de cura para verrugas cutâneas tratadas na atenção primária foram de 39% com crioterapia, 24% com o ácido salicílico e 16% com uma conduta expectante após 13 semanas.[12] Constatou-se que a crioterapia é a terapia mais efetiva para verrugas comuns, mas o ensaio não conseguiu demonstrar uma diferença clinicamente relevante em termos de efetividade entre as três abordagens para pacientes com verrugas plantares. Um total de 49% dos pacientes com verrugas comuns foram curados com crioterapia após 13 semanas, comparado a 15% dos pacientes que utilizaram ácido salicílico em vaselina e 8% dos pacientes que não receberam tratamento, enquanto que 14% dos pacientes com verrugas plantares foram curados com crioterapia após 12 semanas, comparado a 14% dos pacientes que utilizaram ácido salicílico.[14] A partir de dados combinados baseados em evidências, é possível concluir que taxas de remissão significativamente mais altas podem ser esperadas com crioterapia quando utilizada em conjunto com ácido salicílico.[15]

  • Os efeitos adversos da crioterapia incluem: bolhas, dor, infecção, hipopigmentação, hiperpigmentação e recidiva das lesões. Quando a crioterapia não é administrada criteriosamente, é comum que ocorram discromia e cicatrizes. Ocasionalmente, a crioterapia produz uma verruga com aparência de "donut", com clareamento central e recorrência anular. Os efeitos adversos incomuns incluem cicatrizes, danos ao nervo digital do quirodáctilo ou pododáctilo (ao tratar a lateral do dedo de forma muito agressiva) e danos à matriz ungueal (crioterapia agressiva ao tratar verrugas que envolvem a matriz proximal).[1]​

Nitrato de prata:

  • A aplicação de solução de nitrato de prata a 10% pode ser um tratamento com eficácia clínica e custo-efetivo para verrugas comuns.[16]

  • Os efeitos adversos de solução de nitrato de prata a 10% incluem uma descoloração amarronzada temporária e transitória da pele.

Verrugas comuns resistentes ou recorrentes

Os tratamentos imunoterapêuticos locais servem de adjuvantes imunes, estimulando a resposta celular imune contra os ceratinócitos infectados por HPV. Esses agentes combinam melhor com uma modalidade destrutiva, como crioterapia ou destruição cirúrgica.

  • O antígeno da Candida intralesional, objeto de um interesse renovado no tratamento de verrugas recalcitrantes, pode ser efetivo se administrado por um médico experiente.[17][18][19][20]​ Ele atua como um adjuvante imune, estimulando uma resposta imune contra células infectadas por vírus.[17]

  • Imiquimode, um imunomodulador aplicado topicamente que ativa um receptor do tipo Toll 7, pode ser efetivo para lesões e verrugas recorrentes em indivíduos imunocomprometidos.[21][22]​ Ele pode ser incorporado em uma variedade de esquemas. O objetivo do tratamento é induzir uma inflamação moderada persistente da área tratada, geralmente marcada por uma coloração rosa escura a vermelha. Quando utilizado uma vez ao dia por 4 semanas, 90% dos pacientes se beneficiaram de eliminação das verrugas.[21] É importante observar que a aplicação realizada uma vez ao dia em algumas lesões não faciais pode não ser tolerada pelo paciente e que pode ser necessário realizar a aplicação em dias alternados.

A remoção da verruga por meio de cirurgia com um bisturi de lâmina fria ou cirurgia a laser é uma modalidade eficaz, sobretudo para lesões resistentes ou recorrentes. Foram reportadas taxas de sucesso de 65% a 85%.[2] Infelizmente, essas lesões tendem a recorrer após essa intervenção isolada, com taxas reportadas de 30%.[1][2]​ Por esse motivo, essa modalidade destrutiva é melhor combinada com uma modalidade adjuvante tópica, como quimioterapia tópica ou imunomodulação tópica, para se obter maior eficácia.

Pacientes imunocomprometidos com verrugas comuns

Em pacientes imunocomprometidos, as verrugas devem ser tratadas de forma agressiva porque alguns tipos de HPV apresentam um risco elevado de se transformarem em carcinomas de células escamosas.[23] O tratamento de primeira linha deve incluir uma imunoterapia tópica, como o antígeno da Candida ou o imiquimode, ou quimioterapia tópica.

Para pacientes com múltiplas lesões, pode-se considerar acitretina oral ou isotretinoína como um tratamento adjuvante para auxiliar na cicatrização da pele.[24][25][26]

Tratamento de verrugas filiformes

O tratamento de primeira linha para verrugas filiformes é a crioterapia. Mergulhar um fórceps metálico em nitrogênio líquido por 5 segundos e aplicá-lo à base do pedúnculo até que a lesão inteira esteja congelada pode ser a melhor abordagem. Um único ciclo de congelamento-descongelamento parece ser igualmente efetivo, comparado a dois ciclos de congelamento-descongelamento.[27] A crioterapia deve ser repetida a cada 2 a 3 semanas; o ideal é que seja logo depois que a casca da bolha cicatrizada se soltar. É preciso ter cuidado em pacientes com uma tendência a desenvolver bolhas graves, como aqueles com anemia de Fanconi, crioglobulinemia, circulação periférica deficiente e fenômeno de Raynaud.[1]

O tratamento de segunda linha é cirurgia (cirurgia com bisturi frio, laser de CO2, ou cirurgia a laser com um laser pulsado de contraste).

A cirurgia com bisturi de lâmina fria apresenta risco de infecção, cicatrizes, sangramento, dor e danos aos nervos. Ela deve ser realizada em condições de esterilização com o uso de anestesia local por um médico experiente.

O laser de CO2 produz uma ablação completa da lesão. Ele também requer anestesia local, médicos experientes e mecanismos de evacuação de vapor apropriados. Os efeitos colaterais incluem cicatrizes, distrofia ungueal e a geração de um vapor infeccioso que pode afetar o paciente, o médico e outras pessoas presentes na sala de tratamento. É obrigatório o uso de um exaustor de vapor para esse procedimento.[28]

A cirurgia a laser com laser pulsado de contraste geralmente não requer anestesia. O tratamento é realizado com um pulso de curta duração e altas energias, visando induzir a trombose e vasculite nos pequenos vasos dos vasos que alimentam a verruga, e para induzir um trauma de calor inespecífico na própria verruga.[29]​ O tratamento produz uma púrpura roxa-acinzentada, a qual se torna uma escara em 1 a 2 semanas. O tratamento também gera um vapor potencialmente infeccioso, e é necessário utilizar um exaustor para removê-lo.

O imiquimode de uso tópico pode ser usado como um tratamento adjuvante à crioterapia ou cirurgia para reduzir o risco de recorrência. A aplicação diária em algumas lesões não faciais pode não ser tolerada por alguns pacientes; portanto, o tratamento deve ser modificado para realizar as aplicações em dias alternados.

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