Lesão do manguito rotador

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

ruptura pequena aguda

paciente mais jovem, ativo

1ª linha – terapia cirúrgica

Back

1ª linha –

terapia cirúrgica

Rupturas agudas são aquelas identificadas até 6 semanas após um trauma significativo conhecido. Pequenas rupturas geralmente envolvem uma perda modesta de amplitude de movimentos e força.

Reparo cirúrgico é o tratamento de primeira linha para pacientes com bom estado funcional, especialmente se as demandas funcionais forem altas.

Ensaios clínicos randomizados e controlados, revisões sistemáticas e metanálises relatam desfechos semelhantes após reparo aberto, por mini-incisão ou artroscópico.[54][55][56][57] A artroscopia pode estar associada à diminuição da dor em curto prazo.[56]

Os resultados de revisões sistemáticas com metanálises geralmente indicam que os reparos de sutura de fileira dupla facilitam melhores taxas de cicatrização, mas não há diferenças reconhecíveis nos escores dos desfechos.[37][58][59][60][61][62] O reparo com sutura em fileira dupla é uma técnica mais exigente do que o reparo em fileira única. O reparo de fileira única aumentado com microfratura pode oferecer algum benefício ao melhorar a biologia da cicatrização por microfratura ou abrasão da tuberosidade maior.[63]

Rupturas do lábio superior anterior para posterior (SLAP) e patologia do tendão do bíceps frequentemente acompanham as rupturas do manguito rotador. Rupturas subescapulares também podem estar presentes e muitas vezes são difíceis de reconhecer. O subescapular é o maior músculo do manguito e as rupturas podem estar associadas a dor e disfunção significativas. O reconhecimento e o tratamento concomitante dessas lesões podem contribuir para melhorar a função pós-operatória.[64]

associado a – fisioterapia

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associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evolução pós-operatória típica normalmente envolve um período de fisioterapia/reabilitação formal. A duração e o tipo de reabilitação variam com base no tipo de intervenção realizada.

O tamanho da ruptura pode ser um fator de influência na taxa de repetição da ruptura após realização de amplitude de movimentos (ADM) passiva precoce.[69] Um estudo demonstrou que o movimento precoce não leva necessariamente a um aumento do risco de repetição da ruptura comparado a 6 semanas de imobilização em reparos de fileira dupla de rupturas menores (ou seja, <3 cm).[70] No entanto, para rupturas maiores e na presença de tecidos de baixa qualidade, a mobilização tardia é preferível.[71]

Cuidados pós-operatórios podem ser acelerados de forma segura para 4 semanas de imobilização em rupturas médias a grandes. Um estudo revelou que 8 semanas de imobilização não oferecem vantagens em comparação com períodos mais curtos em pacientes com lesões de tamanho médio.[72]

Exercícios de ADM precoces aceleravam a recuperação de rigidez pós-operatória nos pacientes após reparo artroscópico do manguito rotador, mas tendiam a resultar em cicatrização imprópria do tendão em ombros com rupturas grandes.[73]

Para desbridamento/tuberoplastia subacromial, a fisioterapia normalmente envolve 6-12 semanas de movimento passivo/ativo, fortalecimento do manguito rotador e outras modalidades de fisioterapia. Após um reparo no manguito rotador, o cronograma pode envolver 6-12 meses de reabilitação (por exemplo, movimento, força, outras modalidades de fisioterapia) com progressão mais lenta para permitir cicatrização adequada do reparo. Após artroplastia, pode haver um programa de 4 a 6 meses com ênfase em recuperar o movimento, a força e a função.

A reconstrução da cápsula superior necessita de 6 semanas de imobilização seguida por ADM assistida ativa por mais 6 semanas.

Após a inserção do balão espaçador, os pacientes devem se envolver na reabilitação precoce com foco no fortalecimento do deltoide e escapular.

Geralmente, após os procedimentos de transferência de tendões ou músculos, pode seguir um programa extensivo de 12 meses de reabilitação, com o objetivo de retreinar os músculos para proporcionarem função ao ombro.

Em cirurgias mais complexas, anestesia regional com um bloqueio interescalênico fornece um bom controle imediato da dor para as primeiras 12-24 horas. Em seguida, a maioria dos pacientes é inicialmente submetida a medicamentos narcóticos durante as 2-4 primeiras semanas. A maioria dos pacientes consegue reduzir gradualmente os medicamentos narcóticos analgésicos até a segunda consulta pós-operatória.

paciente idoso, sedentário

1ª linha – medidas conservadoras

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1ª linha –

medidas conservadoras

Duas a 4 semanas de gelo e alongamento, com uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) quando necessário para controlar a dor. O foco deve estar no fortalecimento do manguito remanescente, deltoide e estabilizadores escapulares, bem como no alongamento da cápsula posterior.

Metanálises sugerem que AINEs são menos eficazes que a injeção de corticosteroide para atingir a remissão em pacientes com dor no ombro nas 4-6 semanas após o tratamento.[40] No entanto, o número limitado de estudos e o tamanho pequeno de cada ensaio requerem interpretações feitas com cuidado.[40]

A atividade deve ser modificada para reduzir o levantamento acima do nível da cabeça. Quando a amplitude de movimentos for restabelecida (geralmente em cerca de 4 semanas), os exercícios de tonificação deverão ser adicionados, enquanto o alongamento continua.

Opções primárias

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 500 mg por via oral inicialmente, seguidos por 250 mg a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

2ª linha – injeção subacromial de corticosteroide ± bloqueio do nervo supraescapular

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2ª linha –

injeção subacromial de corticosteroide ± bloqueio do nervo supraescapular

Uma única injeção subacromial de corticosteroide pode ser realizada se o paciente não responder à terapia de reabilitação e aos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[37] É especialmente útil se houver rigidez significativa e se os sintomas de tendinite limitarem os exercícios de reabilitação. A reabilitação poderá ser retomada após alguns dias de repouso.[38]

Um corticosteroide (por exemplo, metilprednisolona ou triancinolona) pode ser combinado com um anestésico local (por exemplo, lidocaína e/ou bupivacaína), permitindo irrigar um maior volume (8-9 mL) na superfície do manguito rotador.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Injeção subacromial. Insira a agulha bem abaixo da borda posterior do acrômio (x), apontando paralelamente à superfície inferior do acrômioDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@2c32b382 Os regimes variam de instituição à instituição.

As contraindicações incluem artrite séptica, reação adversa prévia ou infecção sistêmica. Além disso, se a cirurgia for antecipada, não deve ser administrada mais do que uma injeção no ombro e deve haver um intervalo de várias semanas entre a injeção e a cirurgia.[39]

Injeções de corticosteroides podem ser repetidas 3-4 vezes ao ano em uma única articulação se a intervenção cirúrgica não for justificada ou desejada.

Uma metanálise constatou que o bloqueio do nervo supraescapular apresentou eficácia semelhante comparado com injeções intra-articulares de corticosteroides para dor no ombro, e pode ser usado como terapia adjuvante se a injeção de corticosteroide isoladamente não fornecer alívio sustentado da dor.[51]

Opções primárias

triancinolona acetonida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

acetato de metilprednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

lidocaína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

E/OU

bupivacaína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

3ª linha – reparo cirúrgico

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3ª linha –

reparo cirúrgico

A ausência de resposta à, pelo menos, 10-12 semanas de terapia medicamentosa e fisioterapia deve suscitar a consideração por reparo aberto, mini-incisão ou artroscopia. Os cirurgiões geralmente devem realizar a abordagem que fornecer os melhores e mais confiáveis resultados que estejam a seu alcance.

associado a – fisioterapia

Back

associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evolução pós-operatória típica normalmente envolve um período de fisioterapia/reabilitação formal. A duração e o tipo de reabilitação variam com base no tipo de intervenção realizada.

A reconstrução da cápsula superior necessita de 6 semanas de imobilização seguida por ADM assistida ativa por mais 6 semanas.

Após a inserção do balão espaçador, os pacientes devem se envolver na reabilitação precoce com foco no fortalecimento do deltoide e escapular.

rupturas médias/grandes/maciças reparáveis agudas

paciente mais jovem, ativo

1ª linha – reparo cirúrgico

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1ª linha –

reparo cirúrgico

Rupturas agudas são aquelas identificadas até 6 semanas após um trauma significativo conhecido. Geralmente, rupturas médias, grandes e maciças reduzem grandemente a força de abdução e limitam significativamente a capacidade de erguer o braço acima do ombro (embora a função através do deltoide ou de outros músculos possa ser preservada no início). Se a lesão ocorrer no lado dominante ou se as demandas funcionais forem altas, considere a cirurgia.

As opções incluem artroscopia, mini-incisão e reparo por técnica aberta. Os cirurgiões geralmente devem realizar a abordagem que fornecer os melhores e mais confiáveis resultados que estejam a seu alcance. Entretanto, uma ruptura maciça ou uma ruptura que afete o subescapular pode ser mais bem abordada com uma exposição aberta, a não ser que o cirurgião seja um especialista em artroscopia.

Os desfechos cirúrgicos são melhores até 6 semanas após a lesão; portanto, a intervenção precoce é necessária.

associado a – fisioterapia

Back

associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evolução pós-operatória típica normalmente envolve um período de fisioterapia/reabilitação formal. A duração e o tipo de reabilitação variam com base no tipo de intervenção realizada.

A reconstrução da cápsula superior necessita de 6 semanas de imobilização seguida por ADM assistida ativa por mais 6 semanas.

Após a inserção do balão espaçador, os pacientes devem se envolver na reabilitação precoce com foco no fortalecimento do deltoide e escapular.

paciente idoso, sedentário

1ª linha – reabilitação e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

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1ª linha –

reabilitação e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

A escolha de primeira linha deve ser a terapia de reabilitação em pacientes idosos sedentários, com gelo, alongamento, exercícios e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para controle da dor, conforme necessário. A reabilitação deve ser manejada por um fisioterapeuta. O foco deve estar no fortalecimento do manguito remanescente, deltoide e estabilizadores escapulares, bem como no alongamento da cápsula posterior.

Se a lesão ocorrer no lado dominante ou se as demandas funcionais forem altas, a cirurgia poderá ser considerada subsequentemente.

Opções primárias

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 500 mg por via oral inicialmente, seguidos por 250 mg a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

2ª linha – reparo cirúrgico

Back

2ª linha –

reparo cirúrgico

Geralmente, rupturas médias, grandes e maciças reduzem grandemente a força de abdução e limitam significativamente a capacidade de erguer o braço acima do ombro (embora a função através do deltoide ou de outros músculos possa ser preservada no início).

A opção de primeira linha deve ser a terapia de reabilitação em pacientes idosos e sedentários.

Se a lesão ocorrer no lado dominante ou se as demandas funcionais forem altas, a cirurgia poderá ser considerada subsequentemente. As opções incluem artroscopia, mini-incisão e reparo por técnica aberta. Os cirurgiões geralmente devem realizar a abordagem que fornecer os melhores e mais confiáveis resultados que estejam a seu alcance.

Uma ruptura maciça ou uma ruptura que afete o subescapular pode ser mais bem abordada com uma exposição aberta, a não ser que o cirurgião seja um especialista em artroscopia.

associado a – fisioterapia

Back

associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evolução pós-operatória típica normalmente envolve um período de fisioterapia/reabilitação formal. A duração e o tipo de reabilitação variam com base no tipo de intervenção realizada.

A reconstrução da cápsula superior necessita de 6 semanas de imobilização seguida por ADM assistida ativa por mais 6 semanas.

Após a inserção do balão espaçador, os pacientes devem se envolver na reabilitação precoce com foco no fortalecimento do deltoide e escapular.

ruptura irreparável aguda

com fraqueza e altas demandas funcionais

1ª linha – reconstrução da cápsula superior

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1ª linha –

reconstrução da cápsula superior

Pacientes com rupturas irreparáveis do manguito e muito jovens para artroplastia podem ser candidatos à reconstrução da cápsula superior. O procedimento emprega um enxerto para reconstruir a cápsula superior e pode inibir a migração umeral proximal.[52]

associado a – fisioterapia

Back

associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evolução pós-operatória típica normalmente envolve um período de fisioterapia/reabilitação formal. A duração e o tipo de reabilitação variam com base no tipo de intervenção realizada.

A reconstrução da cápsula superior necessita de 6 semanas de imobilização seguida por ADM assistida ativa por mais 6 semanas.

Após a inserção do balão espaçador, os pacientes devem se envolver na reabilitação precoce com foco no fortalecimento do deltoide e escapular.

2ª linha – transferência de músculo

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2ª linha –

transferência de músculo

O paciente ideal para a transferência de tendão tem altas demandas físicas por força no ombro. A fraqueza é o sintoma primário.

O tratamento requer capacidade de realizar uma reabilitação pós-operatória extensa.

As transferências de músculo têm sido eficazes em rupturas ântero-superiores envolvendo o subescapular e o supraespinhal e para rupturas posterossuperiores envolvendo o supraespinhal e o infraespinhal. Doadores efetivos são o músculo peitoral maior para rupturas ântero-superiores e o músculo grande dorsal para rupturas posterossuperiores.[43][44] A transferência do trapézio inferior está se tornando cada vez mais popular, porque essa transferência mimetiza rigorosamente a linha de tração do infraespinhal.[45][46]

associado a – fisioterapia

Back

associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evolução pós-operatória típica normalmente envolve um período de fisioterapia/reabilitação formal. A duração e o tipo de reabilitação variam com base no tipo de intervenção realizada.

A reconstrução da cápsula superior necessita de 6 semanas de imobilização seguida por ADM assistida ativa por mais 6 semanas.

Após a inserção do balão espaçador, os pacientes devem se envolver na reabilitação precoce com foco no fortalecimento do deltoide e escapular.

com dor e demandas funcionais mais baixas

1ª linha – desbridamento

Back

1ª linha –

desbridamento

Pode beneficiar pacientes que tenham demandas funcionais mais baixas por levantamento acima do nível da cabeça e nos quais a maior limitação funcional seja a dor.

O desbridamento artroscópico pode incluir bursectomia, ressecção da articulação acromioclavicular e alisamento da tuberosidade maior. A descompressão subacromial para o tratamento da doença sintomática do manguito rotador que apresenta características de pinçamento e sem ruptura total do manguito rotador não fornece benefícios clinicamente importantes em comparação com a cirurgia placebo em relação à dor, função ou qualidade de vida e não é mais recomendada rotineiramente.[37][41][42] BMJ: subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline Opens in new window

Deve haver cuidado para preservar o ligamento coracoacromial, pois o arco coracoacromial tem demonstrado ser importante para preservar no cenário de rupturas maciças irreparáveis.

associado a – fisioterapia

Back

associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evolução pós-operatória típica normalmente envolve um período de fisioterapia/reabilitação formal. A duração e o tipo de reabilitação variam com base no tipo de intervenção realizada.

A reconstrução da cápsula superior necessita de 6 semanas de imobilização seguida por ADM assistida ativa por mais 6 semanas.

Após a inserção do balão espaçador, os pacientes devem se envolver na reabilitação precoce com foco no fortalecimento do deltoide e escapular.

CONTÍNUA

ruptura sintomática crônica

1ª linha – medidas conservadoras

Back

1ª linha –

medidas conservadoras

Uma tentativa de reabilitação deve ser considerada antes da cirurgia, especialmente nos pacientes com baixas demandas funcionais.

Envolve 2-4 semanas de gelo e alongamento, com uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) quando necessário para controlar a dor. O foco deve estar no fortalecimento do manguito remanescente, deltoide e estabilizadores escapulares, bem como no alongamento da cápsula posterior.

Metanálises sugerem que AINEs são menos eficazes que a injeção de corticosteroide para atingir a remissão em pacientes com dor no ombro nas 4-6 semanas após o tratamento. No entanto, o número limitado de estudos e o tamanho pequeno de cada ensaio requerem interpretações feitas com cuidado.[40]

A atividade deve ser modificada para reduzir qualquer levantamento acima do nível da cabeça. Quando a amplitude de movimentos for restabelecida (geralmente em cerca de 4 semanas), os exercícios de tonificação deverão ser adicionados, enquanto o alongamento continua.

O objetivo é aliviar a dor e restaurar o movimento funcional do arco, incluindo otimização da força e coordenação do manguito rotador e do músculo periescapular.

Opções primárias

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 500 mg por via oral inicialmente, seguidos por 250 mg a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

2ª linha – injeção subacromial de corticosteroide ± bloqueio do nervo supraescapular

Back

2ª linha –

injeção subacromial de corticosteroide ± bloqueio do nervo supraescapular

Pode ser realizada se o paciente não responder à terapia de reabilitação e aos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Útil se os sintomas de tendinite limitarem os exercícios de reabilitação; seguida de imobilização por alguns dias antes do retorno à fisioterapia.

Um corticosteroide (por exemplo, metilprednisolona ou triancinolona) pode ser combinado com um anestésico local (por exemplo, lidocaína e/ou bupivacaína), permitindo irrigar um maior volume (8-9 mL) na superfície do manguito rotador. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Injeção subacromial. Insira a agulha bem abaixo da borda posterior do acrômio (x), apontando paralelamente à superfície inferior do acrômioDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@712ffbd0 Os regimes variam de instituição à instituição.

Injeções de corticosteroides podem ser repetidas 3-4 vezes ao ano em uma única articulação se a intervenção cirúrgica não for justificada ou desejada.

Opções primárias

triancinolona acetonida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

acetato de metilprednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

lidocaína

E/OU

bupivacaína

3ª linha – intervenção cirúrgica

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3ª linha –

intervenção cirúrgica

Geralmente considerada em casos que permanecem refratários a tratamentos físicos e medicamentosos não cirúrgicos, após 10-12 semanas.

As opções cirúrgicas de primeira linha incluem artroscopia, mini-incisão ou reparo por técnica aberta. Entretanto, mesmo com rupturas reparáveis, a atrofia muscular e a migração da cabeça do úmero indicam desfechos cirúrgicos desfavoráveis e prováveis novas rupturas pós-operatórias.

As opções cirúrgicas de segunda linha incluem desbridamento, que pode resultar em alívio da dor em lesões irreparáveis; reconstrução da cápsula superior, para rupturas retraídas maciças consideradas irreparáveis; ou um balão espaçador, para rupturas irreparáveis do manguito em pacientes não candidatos à artroplastia.

A artroplastia ou a artrodese glenoumeral são opções cirúrgicas de terceira linha. Hemiartroplastia, artroplastia total reversa de ombro e artroplastia de ruptura do manguito rotador são procedimentos de resgate para pacientes que apresentam rupturas de longa duração e que desenvolvem artropatia de ruptura do manguito. Esses procedimentos podem fornecer alívio da dor para rupturas irreparáveis, mas podem não restaurar a força e o movimento. Bons resultados de flexão e abdução foram descritos (até 140°), embora a força de rotação externa permaneça limitada. A artrodese glenoumeral é um procedimento de resgate para lesões irreparáveis que visa a redução da dor às custas de uma amplitude de movimentos permanentemente reduzida.

O controle da dor é a indicação primária para intervenção cirúrgica.

associado a – fisioterapia

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associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evolução pós-operatória típica normalmente envolve um período de fisioterapia/reabilitação formal. A duração e o tipo de reabilitação variam com base no tipo de intervenção realizada.

A reconstrução da cápsula superior necessita de 6 semanas de imobilização seguida por ADM assistida ativa por mais 6 semanas.

Após a inserção do balão espaçador, os pacientes devem se envolver na reabilitação precoce com foco no fortalecimento do deltoide e escapular.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Lesão do manguito rotador

Algoritmo de tratamento

ruptura pequena aguda

terapia cirúrgica

fisioterapia

medidas conservadoras

Opções primárias

injeção subacromial de corticosteroide ± bloqueio do nervo supraescapular

Opções primárias

reparo cirúrgico

fisioterapia

rupturas médias/grandes/maciças reparáveis agudas

reparo cirúrgico

fisioterapia

reabilitação e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Opções primárias

reparo cirúrgico

fisioterapia

ruptura irreparável aguda

reconstrução da cápsula superior

fisioterapia

transferência de músculo

fisioterapia

desbridamento

fisioterapia

ruptura sintomática crônica

medidas conservadoras

Opções primárias

injeção subacromial de corticosteroide ± bloqueio do nervo supraescapular

Opções primárias

intervenção cirúrgica

fisioterapia