Abordagem
O diagnóstico de ruptura do manguito rotador é realizado com base em uma história e exame físico cuidadosos.
As radiografias devem ser obtidas na presença de trauma ou se houver preocupação de que um tumor ou infecção possa estar presente. A imagem avançada é reservada para aqueles que não respondem ao tratamento conservador, incluindo fisioterapia.
História
A história do paciente deve incluir uma discussão sobre qualquer lesão instigante, atividades limitadas pelos sintomas e que provoquem dor, exigências profissionais e objetivos do tratamento. A dor anterolateral no ombro é o sintoma de apresentação mais comum da ruptura do manguito rotador, e a dor geralmente se agrava à noite quando se deita sobre o ombro afetado. É comum que a dor irradie para a área de inserção do deltoide. Geralmente, a dor é agravada pelas atividades acima do nível da cabeça.
Os pacientes também podem se queixar de fraqueza funcional, perda de movimento e dor no músculo deltoide. Dor e fraqueza agudas podem ser observadas após uma ruptura traumática do manguito rotador.
Exame físico
O exame físico deve documentar a força do manguito rotador, os sinais de pinçamento e a amplitude de movimentos, especialmente a elevação e as rotações interna e externa. Uma perda de movimento ativo, mas com manutenção do movimento passivo, é altamente sugestiva de uma ruptura completa do manguito rotador. Um sinal clássico e o mais convincente de uma ruptura completa é a fraqueza com a resistência à rotação externa com o braço ao lado e o cotovelo flexionado a 90°. Isso reflete o envolvimento do músculo infraespinhal e sugere uma ruptura maior.
Uma combinação de quatro testes pode ser usada para se avaliar a força do manguito rotador.
Teste da lata vazia: avalia o supraespinhal. O paciente levanta ambos os braços levemente à frente do plano coronal do tronco com os dedos polegares apontando para o chão (como se esvaziando uma lata). O examinador aplica pressão no topo dos braços, à qual o paciente tenta resistir. A fraqueza indica uma ruptura do supraespinhal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste da lata vaziaDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends].
Teste da rotação externa: isola o infraespinhal. Com o braço ao lado e o cotovelo flexionado a 90°, o paciente tenta rotacionar externamente contra uma resistência exercida pelo examinador. As rupturas do infraespinhal resultam em dor e fraqueza.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de rotação externaDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends].
Teste lift-off (teste da retirada ou teste do subescapular de Gerber): avalia a capacidade do paciente em levantar a mão distanciando-a das costas enquanto o examinador aplica resistência. O examinador deve garantir que o paciente use o ombro e o braço e não o punho e os dedos para realizar essa tarefa. A fraqueza sugere uma ruptura do subescapular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste lift-offDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends].
Teste de compressão abdominal: o paciente pressiona a mão contra o umbigo com o cotovelo à frente do tronco. O examinador aplica resistência posicionando sua mão entre a mão e o abdome do paciente. A incapacidade de manter o cotovelo anterior ao plano coronal do tronco sugere uma ruptura subescapular. Este teste também pode ser realizado na posição supina com o examinador estabilizando a escápula.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de compressão abdominalDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends].
O paciente deve estar empurrando de forma ativa contra a mão do examinador em todos esses testes. A força muscular pode ser graduada em uma escala de 0 a 5. Fraqueza (0/5 a 3/5) sugere uma ruptura do manguito rotador.
Testes provocativos de pinçamento (Neer e Hawkins)
Tipicamente positivos com as rupturas do manguito rotador. O teste de pinçamento de Neer pode ser realizado com o paciente sentado ou ortostático. O examinador mantém uma mão sobre a escápula do paciente para evitar a rotação. Enquanto o braço do paciente é elevado pelo examinador, a reprodução da dor é um teste positivo para pinçamento. Com o teste de Hawkins, o braço do paciente é posicionado a 90° de elevação e o cotovelo é flexionado em 90°. O examinador exerce uma força de rotação interna no braço do paciente. A reprodução da dor é um teste positivo para inflamação subacromial e tendinopatia do manguito rotador.
Injeção subacromial com anestésico local
A presença de dor e de limitação da movimentação ativa, ou sinais de tendinopatia do manguito rotador, justifica a consideração de uma injeção subacromial diagnóstica com anestésico local seguida por um novo exame. Se o manguito rotador estiver intacto, a força deverá melhorar após a injeção para alívio da dor.
Contribuição da história e dos testes clínicos para o diagnóstico
As opiniões diferem sobre a importância da história e do exame físico no diagnóstico de ruptura do manguito rotador.[20]
Um estudo de 103 pacientes com rupturas relatou que as características da dor, o local da sensibilidade e a fraqueza perante resistência à abdução não estavam correlacionados com a presença ou gravidade da ruptura, embora a extensão da ruptura tivesse de fato relação com a limitação de abdução do ombro.[21] Da mesma forma, uma revisão sistemática que avaliou dois estudos de nível IV (caso controle/coorte) constatou que achados da história (incluindo relatos da presença ou ausência de dor em repouso, dor durante o sono ou dor durante o movimento) não ajudaram a identificar os pacientes com ruptura do manguito rotador.[22] Esta revisão sistemática também avaliou o efeito das manobras de exame físico e revelou que um teste de resistência de rotação externa positivo esteve entre os achados mais precisos para detectar a doença do manguito rotador. Resultados positivos em testes provocativos (teste de Neer e teste de Hawkins) não parecem ser úteis.[22]
Em outra revisão sistemática que avaliou a sensibilidade e especificidade de cinco testes clínicos, o teste de Hawkins-Kennedy, o sinal de Neer e o teste da lata vazia foram melhores para descartar a irritação subacromial (quando o exame foi normal) do que para confirmá-la.[23] O teste da queda do braço e o teste lift-off tiveram especificidades agrupadas mais altas do que as sensibilidades, e foram mais úteis na confirmação de tendinopatia do manguito rotador se o teste tivesse sido positivo.[23]
É importante observar que as manobras clínicas avaliadas em estudos publicados são normalmente realizadas por especialistas em pacientes triados. É incerto se exames realizados por generalistas ou médicos de atenção primária produziriam os mesmos resultados. À medida que os testes são refinados e a especificidade para tendões individuais aumenta, o exame provavelmente terá uma influência crescente sobre a tomada de decisões.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de pinçamento de NeerDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de pinçamento de HawkinsDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Injeção subacromial. Insira a agulha bem abaixo da borda posterior do acrômio (x), apontando paralelamente à superfície inferior do acrômioDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends].
Exames por imagem
As radiografias são tipicamente usadas durante a avaliação inicial para descartar fraturas após um trauma e para avaliar outras patologias, como articulação acromioclavicular, artrite glenoumeral ou, raramente, uma neoplasia. Os médicos devem estar cientes de que os tumores pulmonares apicais (tumor de Pancoast) podem se apresentar como uma dor no ombro.[15][16]
Exames de imagem avançados podem ser recomendados se uma cirurgia for considerada ou se um paciente continuar a apresentar dor e diminuição do movimento após, pelo menos, 6 semanas de terapia.
A ressonância nuclear magnética (RNM) e a ultrassonografia são geralmente as modalidades avançadas de imagem de escolha para diagnosticar a lesão do manguito rotador.[15][16]A RNM é frequentemente preferencial, pois a ultrassonografia é altamente dependente do operador. A RNM e a ultrassonografia fornecem ao cirurgião informações importantes que permitem um melhor planejamento do pré-operatório e estabelecer expectativas realistas sobre o tratamento. A extensão da retração e da atrofia, o tamanho da ruptura, o número de tendões envolvidos e a presença de infiltração gordurosa são todos fatores importantes a serem considerados na determinação de uma estratégia de tratamento. Em especial, as imagens sagitais oblíquas fornecem informações excelentes sobre a qualidade do músculo e o infiltrado. Se disponível, a artrografia por ressonância magnética tem demonstrado ser mais sensível e específica que a RNM e a ultrassonografia (que são equivalentes) no diagnóstico de rupturas do manguito rotador.[15][24]
A tomografia computadorizada (TC) e a artrografia por TC são usadas com menor frequência, pois outras patologias podem ser mais difíceis de identificar com essas modalidades. Além disso, elas submetem o paciente a uma radiação ionizante considerável. No entanto, elas poderão ser usadas se outros exames de imagem não estiverem disponíveis. As artrografias por TC demonstraram ser comparáveis à artrografia por RNM no diagnóstico de rupturas totais do manguito rotador, mas inferiores à artrografia por RM no diagnóstico de rupturas parciais do manguito rotador.[25]
A sensibilidade e a especificidade da RNM usada para detectar rupturas completas do manguito rotador são de 91% e 97%, respectivamente.[26]
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