Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

ombro com tendinopatia do manguito rotador

1ª linha – alteração nas atividades com fisioterapia

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AGUDA
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ombro com tendinopatia do manguito rotador
1ª linha – 

alteração nas atividades com fisioterapia

O principal tratamento é o repouso associado à avaliação e correção de erros de excesso de treinamento.[39][42]

A fisioterapia começa com alongamento para melhorar a amplitude de movimento seguida de fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos estabilizadores escapulares 2 ou 3 vezes por semana por 6 semanas. Podem ser necessários vários ciclos. Exercício, incorporando exercício com carga (isto é, contra a gravidade ou resistência), demonstrou ser eficaz no tratamento da tendinopatia do manguito rotador em relação à dor e à deficiência funcional.[56][102]

Também podem ser incorporados esquemas de exercícios físicos em casa em pacientes altamente motivados.

As modalidades são administradas pelo fisioterapeuta: ultrassonografia, fonoforese (a ultrassonografia é usada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais) e iontoforese (corrente elétrica é aplicada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais). A eficácia das modalidades não foi comprovada com ensaios clínicos randomizados e controlados. No entanto, os efeitos adversos (por exemplo, irritação e vermelhidão da pele) são mínimos e, portanto, elas costumam ser usadas durante as sessões de terapia.

Considerar – gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

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AGUDA
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ombro com tendinopatia do manguito rotador
Considerar – 

gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser aplicado gelo na área afetada para alívio da dor aguda.

AINEs proporcionam bom alívio para dor em curto prazo, mas não têm efeito em desfechos de longo prazo. Os AINEs podem ser usados por poucos dias para ajudar a interromper o ciclo da dor na preparação para a fisioterapia. Como a tendinopatia é principalmente uma condição degenerativa (não inflamatória), o uso de AINE no quadro crônico pode ser mais prejudicial que benéfico, dado o perfil dos efeitos adversos do uso de AINE no longo prazo.[47][48]

Opções primárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

associado a – injeção subacromial de corticosteroide

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AGUDA
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ombro com tendinopatia do manguito rotador
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incapaz de tolerar a fisioterapia devido a dor intensa
associado a – 

injeção subacromial de corticosteroide

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As injeções subacromiais com corticosteroide podem ajudar a controlar a dor, permitindo a realização da fisioterapia.[58][59][103][104]

Corticosteroide é geralmente associado com lidocaína a 1%.

Uma revisão sistemática e metanálise em rede relataram que os efeitos benéficos da injeção de corticosteroide (melhora na dor e na função) podem não persistir além do curto prazo (3-6 semanas) em pacientes com tendinopatia no manguito rotador.[60]

Os efeitos adversos incluem hipopigmentação no local da injeção.

Opções primárias

triancinolona acetonida: infiltração subacromial de 40 mg em dose única

ou

metilprednisolona: infiltração subacromial de 40 mg em dose única

associado a – adesivo de nitroglicerina

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AGUDA
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ombro com tendinopatia do manguito rotador
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nenhuma melhora apesar da fisioterapia e dos corticosteroides
associado a – 

adesivo de nitroglicerina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Acredita-se que a nitroglicerina transdérmica tópica diminua a dor, mais especificamente a dor crônica, melhorando a recuperação do tendão.[68][105]

Uma revisão sistemática concluiu que a nitroglicerina tópica por até 6 meses melhora significativamente a dor para todos os tipos de tendinopatia em curto prazo (2-8 semanas), em comparação com placebo. Os resultados de médio prazo (12-24 semanas) relataram melhora na amplitude de movimentos, qualidade de vida, força e sensibilidade local.[69]

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia extracorpórea por ondas de choque

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AGUDA
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ombro com tendinopatia do manguito rotador
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nenhuma melhora apesar da fisioterapia e dos corticosteroides
Considerar – 

terapia extracorpórea por ondas de choque

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um tratamento não invasivo no qual um dispositivo é usado para transmitir ondas de choque acústicas para a região dolorida. A terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) reduz consideravelmente a dor atribuível à tendinopatia, embora o mecanismo responsável pela sua ação ainda não tenha sido elucidado.[71][72][73][74]

A terapia extracorpórea por ondas de choque de alta energia demonstrou ser eficaz no tratamento da tendinose do manguito rotador por calcificação, embora o uso dessa terapia não tenha demonstrado benefícios para a tendinose que não seja por calcificação.[77][78][79][80]

Considerar – tenotomia percutânea guiada por ultrassonografia

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AGUDA
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ombro com tendinopatia do manguito rotador
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nenhuma melhora apesar da fisioterapia e dos corticosteroides
Considerar – 

tenotomia percutânea guiada por ultrassonografia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma revisão sistemática relatou desfechos clínicos bons a excelentes após o agulhamento guiado por ultrassonografia em pacientes com tendinopatia do manguito rotador crônica com calcificação.[81] Em um ensaio clínico randomizado e controlado, o agulhamento guiado por ultrassonografia associado à injeção de corticosteroide melhorou os desfechos clínico e radiográfico em pacientes com tendinite com calcificação do manguito rotador, em comparação com a injeção de corticosteroide isolada.[82]

No cotovelo, a tenotomia guiada por ultrassonografia mostrou melhorar a dor e a função na tendinopatia medial e lateral, tanto em curto prazo (<12 semanas) como em longo prazo (>2 anos).[83] Há evidências de baixa certeza de que o agulhamento a seco melhora a dor na tendinopatia patelar.[84]

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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ombro com tendinopatia do manguito rotador
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refratário a outras terapias, ou ruptura observada no exame de imagem
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Estima-se que 70% a 80% das tendinopatias do manguito rotador remitam com o tratamento conservador.[106] Dada a eficácia da fisioterapia quando comparada com o tratamento cirúrgico, as evidências sugerem que os pacientes devem buscar tratamento conservador por pelo menos 6 a 12 meses.[96]

Nos casos refratários, é importante obter uma ressonância nuclear magnética (RNM) para avaliar as rupturas do manguito rotador ou as calcificações. Caso seja encontrada uma grande ruptura, justifica-se o encaminhamento para avaliação cirúrgica.[39][98][99][100][101]

Um ensaio clínico randomizado e controlado com 5 anos de acompanhamento demonstrou que os reparos primários de rupturas pequenas e médias do manguito rotador (não excedendo 3 cm) podem estar associados a desfechos melhores que fisioterapia e reparo opcional secundário do tendão.[107] No entanto, a importância clínica de pequenas diferenças nos desfechos pode ser equívoca.

ombro com tendinopatia no bíceps

1ª linha – alteração nas atividades com fisioterapia

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AGUDA
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ombro com tendinopatia no bíceps
1ª linha – 

alteração nas atividades com fisioterapia

O principal tratamento é o repouso associado à avaliação e correção de erros de excesso de treinamento.[39][42]

A fisioterapia começa com alongamento para melhorar a amplitude de movimento seguida de fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos estabilizadores escapulares 2 ou 3 vezes por semana por 6 semanas. Podem ser necessários vários ciclos.

Também podem ser incorporados esquemas de exercícios físicos em casa em pacientes altamente motivados.

As modalidades são administradas pelo fisioterapeuta: ultrassonografia, fonoforese (a ultrassonografia é usada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais) e iontoforese (corrente elétrica é aplicada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais). A eficácia das modalidades não foi comprovada com ensaios clínicos randomizados e controlados. No entanto, os efeitos adversos (por exemplo, irritação e vermelhidão da pele) são mínimos e, portanto, elas costumam ser usadas durante as sessões de terapia.

Considerar – gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

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ombro com tendinopatia no bíceps
Considerar – 

gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser aplicado gelo na área afetada para alívio da dor aguda.

AINEs proporcionam bom alívio para dor em curto prazo, mas não têm efeito em desfechos de longo prazo. Os AINEs podem ser usados por poucos dias para ajudar a interromper o ciclo da dor na preparação para a fisioterapia. Como a tendinopatia é principalmente uma condição degenerativa (não inflamatória), o uso de AINE no quadro crônico pode ser mais prejudicial que benéfico, dado o perfil dos efeitos adversos do uso de AINE no longo prazo.[47][48]

Opções primárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

Considerar – terapia extracorpórea por ondas de choque

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AGUDA
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ombro com tendinopatia no bíceps
Considerar – 

terapia extracorpórea por ondas de choque

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um tratamento não invasivo no qual um dispositivo é usado para transmitir ondas de choque acústicas para a região dolorida. A terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) reduz consideravelmente a dor atribuível à tendinopatia, embora o mecanismo responsável pela sua ação ainda não tenha sido elucidado.[71][72][73][74]

A terapia extracorpórea por ondas de choque de alta energia demonstrou ser eficaz no tratamento da tendinose do manguito rotador por calcificação, embora o uso dessa terapia não tenha demonstrado benefícios para a tendinose que não seja por calcificação.[77][78][79][80]

Considerar – adesivo de nitroglicerina

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AGUDA
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ombro com tendinopatia no bíceps
Considerar – 

adesivo de nitroglicerina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Acredita-se que a nitroglicerina transdérmica tópica diminua a dor, mais especificamente a dor crônica, melhorando a recuperação do tendão.[68][105]

Uma revisão sistemática concluiu que a nitroglicerina tópica por até 6 meses melhora significativamente a dor para todos os tipos de tendinopatia em curto prazo (2-8 semanas), em comparação com placebo. Os resultados de médio prazo (12-24 semanas) relataram melhora na amplitude de movimentos, qualidade de vida, força e sensibilidade local.[69]

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

cotovelo com epicondilite lateral

1ª linha – alteração nas atividades com fisioterapia

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite lateral
1ª linha – 

alteração nas atividades com fisioterapia

O principal tratamento para tendinopatia é o repouso, mas os movimentos indolores devem ser mantidos para evitar o desenvolvimento de fraqueza. A mobilização da articulação pode melhorar a dor, a força de preensão e os desfechos funcionais em curto prazo (<3 meses) para pacientes com epicondilite lateral no cotovelo.[49]

Também é importante para avaliar e corrigir erros de excesso de treinamento.

Além de evitar a extensão repetitiva do punho, a fisioterapia supervisionada também é muito importante para ajudar a reduzir a dor.

Exercícios de fortalecimento e alongamento excêntricos devem ser realizados 2 ou 3 vezes por semana por 6 semanas.[50][51]

Também podem ser incorporados esquemas de exercícios físicos em casa em pacientes altamente motivados que demonstram entendimento claro dos exercícios.

Deve-se notar que não há evidências suficientes de ensaios clínicos de tamanho adequado que deem suporte a massagem com fricção profunda transversa na epicondilite lateral.[57]

As modalidades são administradas pelo fisioterapeuta: ultrassonografia, fonoforese (a ultrassonografia é usada para distribuir medicamento nos tecidos superficiais) e iontoforese (corrente elétrica aplicada para distribuir medicamento nos tecidos superficiais). A eficácia das modalidades não foi comprovada com ensaios clínicos randomizados e controlados. No entanto, como os riscos são mínimos (isto é, irritação e vermelhidão da pele), geralmente elas são usadas durante as sessões de terapia.

Considerar – gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite lateral
Considerar – 

gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser aplicado gelo na área afetada para alívio da dor aguda.

AINEs proporcionam bom alívio para dor em curto prazo, mas não têm efeito em desfechos de longo prazo. Os AINEs podem ser usados por poucos dias para ajudar a interromper o ciclo da dor na preparação para a fisioterapia. Como a tendinopatia é principalmente uma condição degenerativa (não inflamatória), o uso de AINE no quadro crônico pode ser mais prejudicial que benéfico, dado o perfil dos efeitos adversos do uso de AINE no longo prazo.[47][48]

Opções primárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

Considerar – laserterapia de baixa potência (LBP)

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite lateral
Considerar – 

laserterapia de baixa potência (LBP)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na epicondilite lateral, a LBP administrada diretamente nas inserções do tendão extensor lateral do cotovelo resulta em diminuição da dor em curto prazo e da incapacidade, sem efeitos adversos graves.[93][94]

Considerar – tenotomia percutânea guiada por ultrassonografia

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite lateral
Considerar – 

tenotomia percutânea guiada por ultrassonografia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

No cotovelo, a tenotomia guiada por ultrassonografia mostrou melhorar a dor e a função na tendinopatia medial e lateral, tanto no acompanhamento em curto prazo (<12 semanas) como em longo prazo (>2 anos).[83]

associado a – cinta imobilizadora

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite lateral
associado a – 

cinta imobilizadora

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma cinta imobilizadora sobre o antebraço proximal pode diminuir a dor e melhorar a funcionalidade.[43]

associado a – injeção de corticosteroide

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite lateral
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dor intensa
associado a – 

injeção de corticosteroide

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos nos quais os pacientes têm dor intensa, as injeções de corticosteroide podem ajudar no alívio da dor em curto prazo.[59][104]

Ao considerar a administração da injeção de corticosteroide anterior ao epicôndilo medial, recomenda-se precaução, pois o nervo ulnar passa por trás do epicôndilo medial.[61]

Várias revisões sistemáticas constataram que a injeção de corticosteroide alivia a dor com eficácia e melhora a função do cotovelo (<12 semanas) em pacientes com epicondilite lateral.[62][63][64] No entanto, pode haver recorrência dos sintomas com desfecho clínico desfavorável.[63][64][65]

Corticosteroide é geralmente associado com um volume igual de lidocaína a 1%.

O total de injeções deve ser limitado a 3, visto que elas enfraquecem a área e podem causar necrose no tecido do tendão.

Opções primárias

triancinolona acetonida: 20 mg injetados no ponto mais doloroso no epicôndilo lateral em dose única

ou

metilprednisolona: 20 mg injetados no ponto mais doloroso no epicôndilo lateral em dose única

associado a – adesivo de nitroglicerina

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite lateral
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nenhuma melhora com fisioterapia, injeção de corticosteroide ou cinta para conter a força
associado a – 

adesivo de nitroglicerina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Acredita-se que a nitroglicerina transdérmica tópica diminua a dor, mais especificamente a dor crônica, melhorando a recuperação do tendão.[68][108]

Uma revisão sistemática concluiu que a nitroglicerina tópica transdérmica por até 6 meses melhora significativamente a dor para todos os tipos de tendinopatia em curto prazo (2-8 semanas), em comparação com placebo. Os resultados de médio prazo (12-24 semanas) relataram melhora na amplitude de movimentos, qualidade de vida, força e sensibilidade local.[69]

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite lateral
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nenhuma melhora apesar dos 6 a 12 meses de terapia conservadora
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dada a eficácia da fisioterapia quando comparada com o tratamento cirúrgico, as evidências sugerem que os pacientes devem buscar tratamento conservador por pelo menos 6 a 12 meses.[96]

A cirurgia artroscópica deve ser reservada para os casos que não respondem dos 6 aos 12 meses de manejo conservador apropriado.[109] Em comparação com a observação e o placebo, os dados coletados de uma metanálise indicam uma falta de benefícios clínicos de médio a longo prazo após o tratamento não cirúrgico de epicondilite lateral.[110]

cotovelo com epicondilite medial

1ª linha – alteração nas atividades com fisioterapia

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite medial
1ª linha – 

alteração nas atividades com fisioterapia

Evitar pronação e flexão repetitiva do punho.

Fisioterapia incluindo exercícios de fortalecimento e alongamento; 2 ou 3 vezes por semana por 6 semanas.

Também podem ser incorporados esquemas de exercícios físicos em casa em pacientes altamente motivados.

As modalidades são administradas pelo fisioterapeuta: ultrassonografia, fonoforese (a ultrassonografia é usada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais) e iontoforese (corrente elétrica é aplicada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais). A eficácia das modalidades não foi comprovada com ensaios clínicos randomizados e controlados. No entanto, os efeitos adversos (por exemplo, irritação e vermelhidão da pele) são mínimos e, portanto, elas costumam ser usadas durante as sessões de terapia.

Considerar – gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Back
AGUDA
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cotovelo com epicondilite medial
Considerar – 

gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser aplicado gelo na área afetada para alívio da dor aguda.

AINEs proporcionam bom alívio para dor em curto prazo, mas não têm efeito em desfechos de longo prazo. Os AINEs podem ser usados por poucos dias para ajudar a interromper o ciclo da dor na preparação para a fisioterapia. Como a tendinopatia é principalmente uma condição degenerativa (não inflamatória), o uso de AINE no quadro crônico pode ser mais prejudicial que benéfico, dado o perfil dos efeitos adversos do uso de AINE no longo prazo.[47][48]

Opções primárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

Considerar – tenotomia percutânea guiada por ultrassonografia

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite medial
Considerar – 

tenotomia percutânea guiada por ultrassonografia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

No cotovelo, a tenotomia guiada por ultrassonografia mostrou melhorar a dor e a função na tendinopatia medial e lateral, tanto no acompanhamento em curto prazo (<12 semanas) como em longo prazo (>2 anos).[83]

associado a – cinta imobilizadora

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite medial
associado a – 

cinta imobilizadora

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma cinta imobilizadora pode diminuir a dor e melhorar a funcionalidade.[43]

associado a – injeção de corticosteroide

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite medial
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dor intensa
associado a – 

injeção de corticosteroide

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser considerada em pacientes com dor intensa.

É necessário cautela ao administrar a injeção anterior ao epicôndilo medial, pois o nervo ulnar passa por trás do epicôndilo medial.[61]

Corticosteroide é geralmente associado com um volume igual de lidocaína a 1%.

A dose deve ser limitada a 3 vezes por ano.

Opções primárias

triancinolona acetonida: 20 mg injetados no ponto mais doloroso no epicôndilo lateral em dose única

ou

metilprednisolona: 20 mg injetados no ponto mais doloroso no epicôndilo lateral em dose única

Considerar – adesivo de nitroglicerina

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite medial
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nenhuma melhora com fisioterapia, injeção de corticosteroide ou cinta para conter a força
Considerar – 

adesivo de nitroglicerina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Acredita-se que a nitroglicerina transdérmica tópica diminua a dor, mais especificamente a dor crônica, melhorando a recuperação do tendão.[68][108]

Uma revisão sistemática concluiu que a nitroglicerina tópica transdérmica por até 6 meses melhora significativamente a dor para todos os tipos de tendinopatia em curto prazo (2-8 semanas), em comparação com placebo. Os resultados de médio prazo (12-24 semanas) relataram melhora na amplitude de movimentos, qualidade de vida, força e sensibilidade local.[69]

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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cotovelo com epicondilite medial
|
nenhuma melhora apesar dos 6 a 12 meses de terapia conservadora
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dada a eficácia da fisioterapia quando comparada com o tratamento cirúrgico, as evidências sugerem que os pacientes devem buscar tratamento conservador por pelo menos 6 a 12 meses.[96]

A cirurgia deve ser reservada para os casos que não melhorem após 6 a 12 meses apesar do manejo conservador apropriado, e é o último recurso.

O tempo de recuperação após a cirurgia é longo: normalmente 6 meses.

joelho com tendinopatia patelar

1ª linha – alteração nas atividades com fisioterapia

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AGUDA
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joelho com tendinopatia patelar
1ª linha – 

alteração nas atividades com fisioterapia

Foco inicial no fortalecimento do quadríceps e correção de quaisquer fatores predisponentes, como rastreamento patelofemoral anormal ou instabilidade patelar.

Gradualmente, podem avançar para fortalecimento e alongamento excêntricos dos músculos extensores.

Na contração excêntrica, as fibras musculares alongam-se à medida que o músculo se contrai e, assim, é aplicada mais carga no tendão.

Os agachamentos excêntricos em uma única perna têm comprovados benefícios na tendinopatia patelar.[5][54][55]

Para bons resultados, esses exercícios excêntricos são mais bem executados sob supervisão.

As modalidades são administradas pelo fisioterapeuta: ultrassonografia, fonoforese (a ultrassonografia é usada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais) e iontoforese (corrente elétrica é aplicada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais). A eficácia das modalidades não foi comprovada com ensaios clínicos randomizados e controlados. No entanto, os efeitos adversos (por exemplo, irritação e vermelhidão da pele) são mínimos e, portanto, elas costumam ser usadas durante as sessões de terapia.

Considerar – gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

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AGUDA
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joelho com tendinopatia patelar
Considerar – 

gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser aplicado gelo na área afetada para alívio da dor aguda.

AINEs proporcionam bom alívio para dor em curto prazo, mas não têm efeito em desfechos de longo prazo. Os AINEs podem ser usados por poucos dias para ajudar a interromper o ciclo da dor na preparação para a fisioterapia. Como a tendinopatia é principalmente uma condição degenerativa (não inflamatória), o uso de AINE no quadro crônico pode ser mais prejudicial que benéfico, dado o perfil dos efeitos adversos do uso de AINE no longo prazo.[47][48]

Opções primárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

Considerar – tiras para o tendão patelar ou cinta patelar

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AGUDA
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joelho com tendinopatia patelar
Considerar – 

tiras para o tendão patelar ou cinta patelar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As tiras para o tendão patelar alteram a tensão sobre o tendão patelar e podem diminuir a dor.

A cinta patelar é útil para pacientes que têm rastreamento patelofemoral anormal ou instabilidade patelar.

Os pacientes devem usá-las ao engajarem-se em atividades agravantes.[12]

Considerar – terapia extracorpórea por ondas de choque

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AGUDA
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joelho com tendinopatia patelar
Considerar – 

terapia extracorpórea por ondas de choque

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um tratamento não invasivo no qual um dispositivo é usado para transmitir ondas de choque acústicas para a região dolorida. A terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) reduz consideravelmente a dor atribuível à tendinopatia, embora o mecanismo responsável pela sua ação ainda não tenha sido elucidado.[71][72][73][74]

Um ensaio clínico randomizado e controlado não encontrou nenhuma diferença significativa entre a terapia direcionada por ondas de choque e a terapia radial por ondas de choque no tratamento da tendinopatia patelar.[76]

Considerar – adesivo de nitroglicerina

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AGUDA
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joelho com tendinopatia patelar
Considerar – 

adesivo de nitroglicerina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Acredita-se que a nitroglicerina transdérmica tópica diminua a dor, mais especificamente a dor crônica, melhorando a recuperação do tendão.[68][108]

Uma revisão sistemática concluiu que a nitroglicerina tópica transdérmica por até 6 meses melhora significativamente a dor para todos os tipos de tendinopatia em curto prazo (2-8 semanas), em comparação com placebo. Os resultados de médio prazo (12-24 semanas) relataram melhora na amplitude de movimentos, qualidade de vida, força e sensibilidade local.[69]

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia com plasma rico em plaquetas (PRP)

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AGUDA
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joelho com tendinopatia patelar
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nenhuma melhora após 3 a 6 meses de terapia conservadora
Considerar – 

terapia com plasma rico em plaquetas (PRP)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A injeção de PRP pode beneficiar os pacientes com tendinopatia patelar, principalmente casos crônicos e recalcitrantes. Algumas revisões sistemáticas relatam redução constante da dor e melhora na função do joelho.[90][91] No entanto, as evidências de um ensaio clínico randomizado e controlado indicam que, quando combinada com um programa de reabilitação baseado em exercícios, uma única injeção de PRP rico em leucócitos ou pobre em leucócitos não é superior ao soro fisiológico para melhorar os desfechos de tendinopatia patelar.[92]

Considerar – cirurgia

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joelho com tendinopatia patelar
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nenhuma melhora após 3 a 6 meses de terapia conservadora
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento conservador da tendinopatia patelar traz resultados benéficos em mais de 90% dos pacientes.[111]

Nos casos onde os pacientes não tenham apresentado melhora após 3 a 6 meses de manejo conservador, a cirurgia pode ser considerada.[112]

Geralmente, o tecido degenerado do tendão é excisado artroscopicamente.

joelho com tendinopatia do poplíteo, quadríceps ou banda iliotibial

1ª linha – alteração nas atividades com fisioterapia

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joelho com tendinopatia do poplíteo, quadríceps ou banda iliotibial
1ª linha – 

alteração nas atividades com fisioterapia

A tendinopatia do quadríceps é muito menos comum que a tendinopatia patelar.[113]

A fisioterapia deve enfatizar a flexibilidade isquiotibial e o fortalecimento do quadríceps com exercícios excêntricos.

As modalidades são administradas pelo fisioterapeuta: ultrassonografia, fonoforese (a ultrassonografia é usada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais) e iontoforese (corrente elétrica é aplicada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais). A eficácia das modalidades não foi comprovada com ensaios clínicos randomizados e controlados. No entanto, os efeitos adversos (por exemplo, irritação e vermelhidão da pele) são mínimos e, portanto, elas costumam ser usadas durante as sessões de terapia.

Considerar – gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

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joelho com tendinopatia do poplíteo, quadríceps ou banda iliotibial
Considerar – 

gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser aplicado gelo na área afetada para alívio da dor aguda.

AINEs proporcionam bom alívio para dor em curto prazo, mas não têm efeito em desfechos de longo prazo. Os AINEs podem ser usados por poucos dias para ajudar a interromper o ciclo da dor na preparação para a fisioterapia. Como a tendinopatia é principalmente uma condição degenerativa (não inflamatória), o uso de AINE no quadro crônico pode ser mais prejudicial que benéfico, dado o perfil dos efeitos adversos do uso de AINE no longo prazo.[47][48]

Opções primárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

Considerar – adesivo de nitroglicerina

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joelho com tendinopatia do poplíteo, quadríceps ou banda iliotibial
Considerar – 

adesivo de nitroglicerina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Acredita-se que a nitroglicerina transdérmica tópica diminua a dor, mais especificamente a dor crônica, melhorando a recuperação do tendão.[68][108]

Uma revisão sistemática concluiu que a nitroglicerina tópica transdérmica por até 6 meses melhora significativamente a dor para todos os tipos de tendinopatia em curto prazo (2-8 semanas), em comparação com placebo. Os resultados de médio prazo (12-24 semanas) relataram melhora na amplitude de movimentos, qualidade de vida, força e sensibilidade local.[69]

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – cirurgia

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joelho com tendinopatia do poplíteo, quadríceps ou banda iliotibial
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nenhuma melhora após 3 a 6 meses de terapia conservadora
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento conservador da tendinopatia do quadríceps é quase que universalmente bem-sucedido. Dada a eficácia da fisioterapia quando comparada com o tratamento cirúrgico, as evidências sugerem que os pacientes devem buscar tratamento conservador por pelo menos 6 a 12 meses.[96]

Geralmente, o tecido degenerado do tendão é excisado e o polo proximal da patela é desbridado para estimular a cicatrização.[111]

tornozelo com tendinopatia de Aquiles

1ª linha – alteração nas atividades com fisioterapia

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tornozelo com tendinopatia de Aquiles
1ª linha – 

alteração nas atividades com fisioterapia

Caso se apresente agudamente, deve-se iniciar com imobilização pelos primeiros 7 a 10 dias usando gesso ou bota.[45][46]

Acredita-se que o componente mais eficaz da fisioterapia seja o treinamento de força excêntrico durante o qual a fibra muscular se alonga conforme o músculo se contrai, colocando, portanto, uma carga maior no tendão.[5][54][55][114][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exercício excêntrico para a panturrilha. Para iniciar: levante-se sobre os pododáctilos bilateralmente sobre a borda de um degrauDo acervo pessoal de James Wang, PhD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@255150a3[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Depois cruze o tornozelo não afetado por trás no tornozelo afetado. Por fim, baixe o calcanhar para baixo do degrauDo acervo pessoal de James Wang, PhD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4524a9e7

No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) demonstrou que o treinamento pesado lento de resistência para tendinopatia de Aquiles pode estar associado a uma maior satisfação precoce do paciente em comparação com treinamento excêntrico.[115]

As modalidades são administradas pelo fisioterapeuta: ultrassonografia, fonoforese (a ultrassonografia é usada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais) e iontoforese (corrente elétrica é aplicada para distribuir medicamento aos tecidos superficiais). Ainda não se comprovou a eficácia dessas modalidades com ECRCs. No entanto, os efeitos adversos (por exemplo, irritação e vermelhidão da pele) são mínimos e, portanto, elas costumam ser usadas durante as sessões de terapia.

Considerar – gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

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tornozelo com tendinopatia de Aquiles
Considerar – 

gelo + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser aplicado gelo na área afetada para alívio da dor aguda.

AINEs proporcionam bom alívio para dor em curto prazo, mas não têm efeito em desfechos de longo prazo. Os AINEs podem ser usados por poucos dias para ajudar a interromper o ciclo da dor na preparação para a fisioterapia. Como a tendinopatia é principalmente uma condição degenerativa (não inflamatória), o uso de AINE no quadro crônico pode ser mais prejudicial que benéfico, dado o perfil dos efeitos adversos do uso de AINE no longo prazo.[47][48]

Opções primárias

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

Considerar – laserterapia de baixa potência (LBP)

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tornozelo com tendinopatia de Aquiles
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laserterapia de baixa potência (LBP)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na tendinopatia de Aquiles, uma revisão sistemática constatou que a administração de LBP na região dolorosa resulta na diminuição da dor e da incapacidade em curto prazo, sem efeitos adversos graves.[94] Uma revisão sistemática subsequente constatou que a dor da tendinopatia de Aquiles pode ser reduzida por LBP associada a exercícios excêntricos em 2 meses (vs. simulação associada a exercícios excêntricos), mas esse efeito não foi mais significativo aos 3 meses e 13 meses.[95]

associado a – 0.6 a 1 cm (um quarto a três oitavos de polegada) de elevação do calcanhar

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tornozelo com tendinopatia de Aquiles
associado a – 

0.6 a 1 cm (um quarto a três oitavos de polegada) de elevação do calcanhar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A elevação do calcanhar ajuda na dor, diminuindo o nível de estiramento no tendão de Aquiles.

associado a – talas noturnas

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tornozelo com tendinopatia de Aquiles
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dorsiflexão reduzida
associado a – 

talas noturnas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos casos em que a dorsiflexão estiver diminuída (complexo sóleo-gastrocnêmio estreitado), uma tala noturna pode ser usada para segurar o pé em dorsiflexão neutra por 6 a 8 semanas para manter a dorsiflexão passiva.[44]

associado a – adesivo de nitroglicerina

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tornozelo com tendinopatia de Aquiles
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nenhuma melhora apesar de outras terapias
associado a – 

adesivo de nitroglicerina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Acredita-se que diminua a dor, mais especificamente a dor crônica, ao melhorar a recuperação do tendão.[68][116]

Uma revisão sistemática concluiu que a nitroglicerina tópica transdérmica por até 6 meses melhora significativamente a dor para todos os tipos de tendinopatia em curto prazo (2-8 semanas), em comparação com placebo. Os resultados de médio prazo (12-24 semanas) relataram melhora na amplitude de movimentos, qualidade de vida, força e sensibilidade local.[69]

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia extracorpórea por ondas de choque

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tornozelo com tendinopatia de Aquiles
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nenhuma melhora apesar de outras terapias
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terapia extracorpórea por ondas de choque

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um tratamento não invasivo no qual um dispositivo é usado para transmitir ondas de choque acústicas para a região dolorida. A terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) reduz consideravelmente a dor atribuível à tendinopatia, embora o mecanismo responsável pela sua ação ainda não tenha sido elucidado.[71][72][73][74] Uma revisão sistemática constatou que a TOC de baixa energia pode ser eficaz no tratamento da tendinopatia de Aquiles crônica, caso outros tratamentos conservadores falhem.[75]

Considerar – cirurgia

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tornozelo com tendinopatia de Aquiles
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nenhuma melhora após vários meses de terapia conservadora
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aproximadamente 25% dos pacientes com tendinopatia de Aquiles necessitam de tratamento cirúrgico.

Os pacientes devem ser considerados para cirurgia após vários meses de manejo conservador apropriado.[8][117]

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