Abordagem

O principal objetivo do tratamento de tendinopatia é reduzir a dor e permitir o retorno às atividades.

As tendinopatias não são lesões complicadas, mas podem ser de difícil manejo. Os pacientes precisam ser monitorados pelo médico regularmente quanto à resposta à terapia. Os princípios gerais da terapia são compartilhados entre todos os locais de tendinopatia, mas os detalhes de cada modalidade de tratamento variam de acordo com o local anatômico.

O tratamento começa com repouso relativo e alteração nas atividades, com aplicação de gelo e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para alívio da dor aguda.[39] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A fisioterapia pode ser potencializada por injeções de corticosteroide, nitroglicerina tópica e/ou modalidades especializadas, dependendo do local anatômico e da resposta à terapia inicial.[40]

Repouso relativo e alteração nas atividades

Como a tendinopatia é uma lesão causada por uso excessivo, o principal tratamento inicial é repouso relativo e alteração nas atividades.[41][42]

  • O objetivo é diminuir a sobrecarga mecânica para promover a cicatrização do tendão e o alívio da dor.

  • É importante para avaliar e corrigir erros de excesso de atividades atléticas.

  • Para alguns locais anatômicos, pode ser útil usar uma cinta, tala, bota, imobilização ou elevação no calcanhar.[12][43][44][45][46]

    • Epicondilite: uma cinta imobilizadora sobre o antebraço proximal pode diminuir a dor e melhorar a funcionalidade.

    • Tendinopatia de Aquiles: a elevação do calcanhar ajuda na dor diminuindo o nível de estiramento no tendão de Aquiles. Caso a tendinopatia de Aquiles se apresente de maneira aguda, deve-se iniciar o tratamento com imobilização pelos primeiros 7 a 10 dias usando gesso ou bota.

    • Complexo sóleo-gastrocnêmio estreitado: uma tala noturna pode ser usada para segurar o pé em dorsiflexão neutra por 6 a 8 semanas para manter a dorsiflexão passiva.

    • Tira para o tendão patelar: altera a tensão sobre o tendão patelar e pode diminuir a dor. Útil para pacientes que têm rastreamento patelofemoral anormal ou instabilidade patelar. Os pacientes devem usá-las ao engajarem-se em atividades agravantes.

Gelo associado a AINEs

O gelo proporciona alívio da dor aguda, e seu uso é amplamente aceito.

AINEs proporcionam bom alívio para dor em curto prazo, mas não têm efeito em desfechos de longo prazo. Os AINEs podem ser usados por poucos dias para ajudar a interromper o ciclo da dor na preparação para a fisioterapia. Como a tendinopatia é principalmente uma condição degenerativa (não inflamatória), o uso de AINE no quadro crônico pode ser mais prejudicial que benéfico, dado o perfil dos efeitos adversos do uso de AINE no longo prazo.[47][48]

Fisioterapia

Combinada com repouso relativo e alteração nas atividades, a fisioterapia é o principal componente do tratamento conservador.

Os pacientes precisam fortalecer e alongar a parte do corpo afetada. Um ciclo de fisioterapia geralmente equivale a 2 ou 3 sessões por semana durante 6 semanas. Algumas evidências sugerem que a mobilização da articulação pode melhorar a dor e os desfechos funcionais em curto prazo (<3 meses) para pacientes com epicondilite lateral no cotovelo.[49]

Gradualmente, os pacientes podem avançar para um fortalecimento e alongamento excêntricos dos músculos extensores.[50][51] Os exercícios excêntricos são mais bem executados sob orientação de um fisioterapeuta experiente.[52][53]

  • Na contração excêntrica, as fibras musculares alongam-se à medida que o músculo se contrai e, assim, é aplicada mais carga no tendão.

  • Agachamentos excêntricos em uma única perna têm benefícios comprovados na tendinopatia patelar quando a técnica correta é usada.[5][54][55]

  • A fisioterapia para o joelho com quadríceps, banda iliotibial ou tendinopatia do poplíteo deve enfatizar a flexibilidade isquiotibial e o fortalecimento do quadríceps com exercícios excêntricos.

  • Uma revisão sistemática do exercício, incorporando exercício com carga (isto é, contra gravidade ou resistência), para tendinopatia do manguito rotador corroborou seu uso com respeito à dor e à deficiência funcional.[56]

As modalidades administradas pelo fisioterapeuta incluem ultrassonografia, fonoforese (ultrassonografia para distribuir medicamento nos tecidos superficiais) e iontoforese (corrente elétrica para distribuir medicamento nos tecidos superficiais). A eficácia das modalidades não foi comprovada com ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs). No entanto, como os riscos são mínimos (isto é, irritação e vermelhidão da pele), são geralmente usados durante as sessões de terapia.

Não há evidências suficientes de ensaios clínicos de tamanho adequado para dar suporte à massagem com fricção profunda transversa na epicondilite lateral.[57]

Injeções de corticosteroide

Geralmente utilizadas para ajudar a tratar dor aguda, embora sua eficácia seja discutível.[58][59][60] Corticosteroide é geralmente associado com um volume igual de lidocaína a 1%.

A injeção de corticosteroide guiada por ultrassonografia identifica as estruturas vasculares e o tecido neural no trajeto da agulha e facilita a injeção do medicamento no local adequado.

Epicondilite lateral

Ao considerar a administração da injeção de corticosteroide anterior ao epicôndilo medial, recomenda-se precaução, pois o nervo ulnar passa por trás do epicôndilo medial.[61]

Várias revisões sistemáticas constataram que a injeção de corticosteroide alivia a dor com eficácia e melhora a função do cotovelo (<12 semanas) em pacientes com epicondilite lateral.[62][63][64] No entanto, pode haver recorrência dos sintomas com desfecho clínico desfavorável.[63][64][65]

Tendinopatia do manguito rotador

Uma revisão sistemática e metanálise em rede relataram que os efeitos benéficos da injeção de corticosteroide (melhora na dor e na função) podem não persistir além do curto prazo (3-6 semanas) em pacientes com tendinopatia no manguito rotador.[60]

Tendinopatia patelar

Revisões sistemáticas não constataram benefícios decorrentes da injeção de corticosteroides no tratamento da tendinopatia patelar.[66][67]

Nitroglicerina tópica

Acredita-se que a nitroglicerina transdérmica diminua a dor, mais especificamente a dor crônica, melhorando a recuperação do tendão.[68]

Uma revisão sistemática concluiu que a nitroglicerina tópica por até 6 meses melhora significativamente a dor para todos os tipos de tendinopatia em curto prazo (2-8 semanas), em comparação com placebo. Os resultados de médio prazo (12-24 semanas) relataram melhora na amplitude de movimentos, qualidade de vida, força e sensibilidade local.[69] Uma revisão sistemática e metanálise subsequentes constataram que, em comparação com placebo, a nitroglicerina tópica foi associada a uma redução limítrofe significativa da tendinopatia do manguito rotador associada à dor, tendinopatia de Aquiles, tendinopatia patelar e epicondilite lateral.[70]

Terapia extracorpórea por ondas de choque

Um tratamento não invasivo no qual um dispositivo é usado para transmitir ondas de choque acústicas para a região dolorida. A terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) reduz consideravelmente a dor atribuível à tendinopatia, embora o mecanismo responsável pela sua ação ainda não tenha sido elucidado.[71][72][73][74] Uma revisão sistemática constatou que a TOC de baixa energia pode ser eficaz no tratamento da tendinopatia de Aquiles crônica, caso outros tratamentos conservadores falhem.[75]

Um ECRC não encontrou nenhuma diferença significativa entre a terapia direcionada por ondas de choque e a terapia radial por ondas de choque no tratamento da tendinopatia patelar.[76]

A terapia extracorpórea por ondas de choque de alta energia demonstrou ser eficaz no tratamento da tendinose do manguito rotador por calcificação, embora o uso dessa terapia não tenha demonstrado benefícios para a tendinose que não seja por calcificação.[77][78][79][80]

Tenotomia percutânea guiada por ultrassonografia

Uma revisão sistemática relatou desfechos clínicos bons a excelentes após o agulhamento guiado por ultrassonografia em pacientes com tendinopatia do manguito rotador crônica com calcificação.[81] Em um ECRC, o agulhamento guiado por ultrassonografia associado à injeção de corticosteroide melhorou os desfechos clínico e radiográfico em pacientes com tendinite com calcificação do manguito rotador, em comparação com a injeção de corticosteroide isolada.[82]

No cotovelo, a tenotomia guiada por ultrassonografia mostrou melhorar a dor e a função na tendinopatia medial e lateral, tanto em curto prazo (<12 semanas) como em longo prazo (>2 anos).[83] Há evidências de baixa certeza de que o agulhamento a seco melhora a dor na tendinopatia patelar.[84]

Injeção de plasma rico em plaquetas (PRP)

O PRP é preparado a partir de sangue autólogo. O sangue total do paciente é centrifugado para atingir uma alta concentração de plaquetas em um pequeno volume de plasma. O PRP é então injetado no local da lesão ou implantado como um gel durante cirurgia. O PRP tornou-se uma opção popular na ortopedia e na medicina esportiva para o tratamento de tendinopatias.

Revisões sistemáticas e metanálises não demonstram benefícios de maneira consistente.[85][86][87][88] Foram relatadas melhoras significativas, mas elas podem não corresponder a diferenças mínimas clinicamente importantes.[88] A eficácia pode variar com a indicação específica; heterogeneidade nas preparações, técnica de injeção, dosagem e frequência da injeção de plasma rico em plaquetas (PRP) impedem as recomendações uniformes sobre o uso de PRP.[85][89]

A injeção de PRP pode beneficiar os pacientes com tendinopatia patelar, principalmente casos crônicos e recalcitrantes. Algumas revisões sistemáticas relatam redução constante da dor e melhora na função do joelho.[90][91] No entanto, as evidências de um ECRC indicam que, quando combinada com um programa de reabilitação baseado em exercícios, uma única injeção de PRP rico em leucócitos ou pobre em leucócitos não é superior ao soro fisiológico para melhorar os desfechos de tendinopatia patelar.[92]

Laserterapia de baixa potência (LBP)

Na epicondilite lateral, a LBP administrada diretamente nas inserções do tendão extensor lateral do cotovelo resulta em diminuição da dor em curto prazo e da incapacidade, sem efeitos adversos graves.[93][94]

Na tendinopatia de Aquiles, uma revisão sistemática constatou que a administração de LBP na região dolorosa resulta na diminuição da dor e da incapacidade em curto prazo, sem efeitos adversos graves.[94] Uma revisão sistemática subsequente constatou que a dor da tendinopatia de Aquiles pode ser reduzida por LBP associada a exercícios excêntricos em 2 meses (vs. simulação associada a exercícios excêntricos), mas esse efeito não foi mais significativo aos 3 meses e 13 meses.[95]

Cirurgia

Dada a eficácia da fisioterapia quando comparada com o tratamento cirúrgico, as evidências sugerem que os pacientes devem buscar tratamento conservador por pelo menos 6 a 12 meses.[96]

Evidências de baixa certeza sugerem que a cirurgia para tendinopatia patelar pode não oferecer benefícios clinicamente significativos, em comparação com exercícios excêntricos, em relação à dor, função ou sucesso do tratamento relatado pelo participante.[97]

Dor persistente após uma tentativa de tratamento conservador adequado, ou em caso de evidência de ruptura do tendão, justifica a avaliação cirúrgica.[39][96][98][99][100][101]

Atualmente, a cirurgia artroscópica é mais comum que a cirurgia por via aberta.

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