Avaliação de massa adrenal incidental

Se a lesão adrenal tiver >10 unidades de Hounsfield, o diagnóstico é duvidoso (pode representar um adenoma pobre em lipídio, carcinoma adrenocortical, metástase adrenal ou feocromocitoma). Nesse caso, uma TC com contraste é realizada para avaliar o washout do contraste inicial na lesão; adenomas adrenais mostram ≥60% de washout do contraste em 15 minutos (sensibilidade 88%, especificidade 96% para o diagnóstico de lesão adrenal benigna).[37]Avram AM, Fig LM, Gross MD. Adrenal gland scintigraphy. Semin Nucl Med. 2006 Jul;36(3):212-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16762612?tool=bestpractice.com

Usada para diferenciar adenomas adrenais de metástases. Além disso, é o método de imagem anatômico preferido para crianças e gestantes.

Sensibilidade de 78% e especificidade de 87% para diagnóstico de adenoma adrenal.[37]Avram AM, Fig LM, Gross MD. Adrenal gland scintigraphy. Semin Nucl Med. 2006 Jul;36(3):212-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16762612?tool=bestpractice.com

A cintilografia com 131-I com norcolesterol marcado com radioiodo (NP-59) é usada para diferenciar adenomas adrenais das lesões não adenomatosas (câncer adrenal primário, metástases adrenais, cistos, hematoma/hemorragia, lipoma, mielolipoma e massas pseudoadrenais). Para caracterizar uma massa adrenal como adenoma, a imagem com NP-59 teve um valor preditivo positivo de 89%; em contraste, o valor preditivo negativo para descartar esse tipo de tumor foi de 100%.[37]Avram AM, Fig LM, Gross MD. Adrenal gland scintigraphy. Semin Nucl Med. 2006 Jul;36(3):212-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16762612?tool=bestpractice.com

Usada para caracterização metabólica das lesões adrenais (benignas ou malignas).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) com flúor-18-2-deoxiglicose (FDG): adenoma adrenal. Homem de 46 anos com carcinoma de células escamosas do pescoço (tumor TxN1) pós-radioterapia por feixe externo; a PET-CT para reestadiamento demonstra nódulo adrenal esquerdo de 3.7 cm, de baixa atenuação, não ávido por fluordesoxiglucose (FDG), consistente com adenoma adrenal; o estudo de tomografia por emissão de pósitrons (PET) com FDG excluiu metástase à distância da glândula adrenalGross MD, Avram A, Fig LM, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Apr;34(4):547-57; usado com permissão [Citation ends].

Um dos exames de primeira linha a serem considerados em qualquer paciente com suspeita de síndrome de Cushing.[26]Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):847-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8743006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34687601?tool=bestpractice.com ​ Um valor maior que o limite superior do normal é considerado positivo. Os valores normais variam muito, dependendo do ensaio e do laboratório clínico utilizado. Seguido de teste confirmatório: cortisol livre urinário e teste de supressão noturna com dexametasona.[12]Terzolo M, Pia A, Alì A, et al. Adrenal incidentaloma: a new cause of the metabolic syndrome? J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):998-1003. https://academic.oup.com/jcem/article/87/3/998/2846606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11889151?tool=bestpractice.com

Um dos exames de primeira linha a serem considerados em qualquer paciente com suspeita de síndrome de Cushing.[26]Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):847-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8743006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34687601?tool=bestpractice.com

Deve ser o teste de primeira linha em qualquer paciente com suspeita de síndrome de Cushing, exceto os que tomarem medicamentos que afetam o metabolismo da dexametasona (fenitoína, carbamazepina, rifampicina e cimetidina).

Os resultados positivos devem ser confirmados com cortisol salivar noturno ou cortisol urinário livre de 24 horas.

Em pacientes com nódulos adrenais descobertos casualmente sem características clínicas da síndrome de Cushing, o teste de supressão com dexametasona 1 mg deverá ser o teste diagnóstico inicial, pois o cortisol urinário livre e o cortisol salivar noturno têm menor sensibilidade nesses pacientes.[41]Masserini B, Morelli V, Bergamaschi S, et al. The limited role of midnight salivary cortisol levels in the diagnosis of subclinical hypercortisolism in patients with adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol. 2009 Jan;160(1):87-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18835977?tool=bestpractice.com [42]Pivonello R, De Martino MC, Colao A. How should patients with adrenal incidentalomas be followed up? Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May;2(5):352-4.

As diretrizes europeias sugerem usar o termo excesso de cortisol autônomo leve nos pacientes sem sinais e sintomas de síndrome de Cushing evidente, quando os resultados são >50 nmol/L (>1.8 microgramas/dL) (sem estratificação adicional com base no grau de não supressão do cortisol).[9]Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023 Jul 20;189(1):G1-42. https://academic.oup.com/ejendo/article/189/1/G1/7198474 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37318239?tool=bestpractice.com ​ Esses pacientes podem precisar de avaliações adicionais quanto a sinais de síndrome de Cushing que podem ter passado despercebidos inicialmente, e para demonstrar hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) plasmático matutino suprimido ou abaixo do normal (o que confirma a independência do ACTH).[9]Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023 Jul 20;189(1):G1-42. https://academic.oup.com/ejendo/article/189/1/G1/7198474 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37318239?tool=bestpractice.com

A síndrome de Cushing geralmente ocasiona diabetes e a intolerância à glicose.

Os intervalos normais variam conforme o método do ensaio.

Os resultados positivos devem ser confirmados com teste de cortisol salivar noturno ou de supressão noturna com dexametasona 1 mg.

Tenha cautela ao interpresar os valores, pois os ensaios diferem de acordo com o laboratório. Deve ser solicitada somente após a confirmação do diagnóstico bioquímico de hipercortisolismo (síndrome de Cushing).

Usado para determinar a origem da síndrome de ACTH ectópico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Massa adrenal direita de 1.8 cm de diâmetro, descoberta incidentalmente, em um homem de 37 anos de idade. A tomografia computadorizada (TC) abdominal (A) revela massa pobre em lipídio com captação atípica de contraste; cintilografia com norcolesterol marcado com radioiodo (NP-59) feita sem supressão com dexametasona; (B) demonstra um padrão concordante de imagem com acúmulo de iodocolesterol na adrenal direita > esquerda no quinto e sexto dias após a injeção, compatível com uma etiologia benignaDeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology, 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006. usada com permissão [Citation ends].

Pode ser útil em determinados casos de síndrome do ACTH ectópico para localizar tumores.

Sensibilidade de 97%, especificidade de 85%.[43]Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, et al. A comparison of biochemical tests for pheochromocytoma: measurement of fractionated plasma metanephrines compared with the combination of 24-hour urinary metanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Feb;88(2):553-8. https://academic.oup.com/jcem/article/88/2/553/2845079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12574179?tool=bestpractice.com

Sensibilidade de 90%, especificidade de 98%.[43]Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, et al. A comparison of biochemical tests for pheochromocytoma: measurement of fractionated plasma metanephrines compared with the combination of 24-hour urinary metanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Feb;88(2):553-8. https://academic.oup.com/jcem/article/88/2/553/2845079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12574179?tool=bestpractice.com

A cintilografia com MIBG é muito útil na detecção de feocromocitomas extra-adrenais e metástases de feocromocitomas malignos. Sensibilidade de 87% a 94%; especificidade de 92% a 99%.[33]Jacobson AF, Deng H, Lombard J, et al. 123I-meta-iodobenzylguanidine scintigraphy for the detection of neuroblastoma and pheochromocytoma: results of a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jun;95(6):2596-606. https://academic.oup.com/jcem/article/95/6/2596/2598082 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20392867?tool=bestpractice.com [39]Wong KK, Arabi M, Bou-Assaly W, et al. Evaluation of incidentally discovered adrenal masses with PET and PET/CT. Eur J Radiol. 2012 Mar;81(3):441-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21295930?tool=bestpractice.com

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cintilografia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) demonstrando atividade do traçador intensamente focal na glândula adrenal esquerda consistente com feocromocitoma em uma mulher de 56 anos com hipertensão, níveis plasmáticos elevados de noradrenalina e uma massa adrenal esquerda de 3 cm observada na imagem anatômica transversalAvram A, Fig LM, Gross MD. Semin Nucl Med. 2006 Jul;36(3):212-27; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Feocromocitoma metastático maligno demonstrado por 123-I-metaiodobenzilguanidina (MIBG) e tomografia computadorizada (TC) em uma mulher de 31 anos após adrenalectomia bilateral e hipertensão persistente, complicada por insuficiência renal e desenvolvimento recente de obstrução na veia cava superior (VCS); (A) TC anterior do tórax e abdome. L = captação normal do fígado enquanto a seta mostra múltiplos focos anormais de 123-1-MIBG nos depósitos metastáticos do feocromocitoma nas regiões do mediastino e para-aórtica; (B) TC do tórax identifica a massa mediastinal superior responsável pela obstrução da VCS (seta branca)Rubello D, Bui C, Casara D, et al. Eur J Endocrinol. 2002 Jul;147(1):13-28; usado com permissão [Citation ends].

Feocromocitomas são tumores metabolicamente ativos e concentram FDG focalmente em aproximadamente 75% dos casos, sendo que a captação de FDG é mais comum em feocromocitomas malignos que em feocromocitomas benignos.

Alguns feocromocitomas que concentravam pouca MIBG eram geralmente bem visualizados com FDG, e todos os feocromocitomas que não conseguiam acumular FDG eram detectados com MIBG.[44]Shulkin BL, Thompson NW, Shapiro B, et al. Pheochromocytomas: imaging with 2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose PET. Radiology. 1999 Jul;212(1):35-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405717?tool=bestpractice.com

Sensibilidade de 100%, especificidade de 100%.[45]Hoegerle S, Nitzsche E, Altehoefer C, et al. Pheochromocytomas: detection with 18F DOPA whole body PET - initial results. Radiology. 2002 Feb;222(2):507-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11818620?tool=bestpractice.com

Hipocalemia em um paciente hipertenso sugere hiperaldosteronismo, mas normocalemia não descarta.

Esse não é um exame de rastreamento confiável, pois vários pacientes com adenomas produtores de aldosterona podem apresentar níveis normais de potássio sérico.

A amostra de sangue para a medição da razão entre aldosterona e atividade de renina plasmática é obtida pela manhã, após 30 minutos na posição sentada: razão >23.6; sensibilidade 97%, especificidade 94%.[46]Gopan T, Remer E, Hamrahian AH. Evaluating and managing adrenal incidentalomas. Cleve Clin J Med. 2006 Jun;73(6):561-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16784156?tool=bestpractice.com [47]Tiu SC, Choi CH, Shek CC, et al. The use of aldosterone-renin ratio as a diagnostic test for primary hyperaldosteronism and its test characteristics under different conditions of blood sampling. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):72-8. https://academic.oup.com/jcem/article/90/1/72/2835601 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15483077?tool=bestpractice.com

Os níveis de aldosterona plasmática devem ser medidos pela manhã (8 horas) após pelo menos 4 horas em posição reclinada e repouso.[46]Gopan T, Remer E, Hamrahian AH. Evaluating and managing adrenal incidentalomas. Cleve Clin J Med. 2006 Jun;73(6):561-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16784156?tool=bestpractice.com

O paciente deve ser mantido em uma dieta rica em sódio.

Exame confirmatório. Sensibilidade de 100%, especificidade de 76.5%.[47]Tiu SC, Choi CH, Shek CC, et al. The use of aldosterone-renin ratio as a diagnostic test for primary hyperaldosteronism and its test characteristics under different conditions of blood sampling. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):72-8. https://academic.oup.com/jcem/article/90/1/72/2835601 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15483077?tool=bestpractice.com A dose da soro fisiológico é obtida pela administração de 2-4 L de solução isotônica de NaCl ao longo de 2 a 4 horas.

Método não invasivo para avaliar a fonte do excesso de aldosterona.[37]Avram AM, Fig LM, Gross MD. Adrenal gland scintigraphy. Semin Nucl Med. 2006 Jul;36(3):212-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16762612?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aldosteronoma adrenal esquerdo mostrado com cintilografia com norcolesterol marcado com radioiodo (NP-59) em supressão com dexametasona: mulher de 57 anos com evidências bioquímicas de hiperaldosteronismo e massa adrenal esquerda. A tomografia computadorizada (TC) abdominal (A) demonstra uma massa adrenal esquerda de 2 cm (seta preta), cintilografia com NP-59 abdominal anterior e posterior (B e C) no terceiro dia após a injeção; cintilografia com NP-59 abdominal anterior e posterior (D e E) no quinto dia após a injeção; a captação anormal da adrenal esquerda (setas pretas) ocorre precocemente, antes do dia 5 após a injeção (B e C); captação normal no fígado (L), intestino (B) e vesícula biliar (GB)Rubello D, Bui C, Casara D, et al., Eur J Endocrinol. 2002 Jul;147(1):13-28; usado com permissão [Citation ends].

Cistos adrenais não são realçados na TC com contraste.[14]Kawashima A, Sandler CM, Fishman EK, et al. Spectrum of CT findings in nonmalignant disease of the adrenal gland. Radiographics. 1998 Mar-Apr;18(2):393-412. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9536486?tool=bestpractice.com

No estágio de cura da doença, as glândulas adrenais se tornam calcificadas e atróficas.

Caracterização da lesão adrenal primária e avaliação locorregional e de metástases à distância; sensibilidade 100% e especificidade 94%.[48]Yun M, Kim W, Alnafisi N, et al. 18F-FDG PET in characterizing adrenal lesions detected on CT or MRI. J Nucl Med. 2001 Dec;42(12):1795-9. http://jnm.snmjournals.org/cgi/content/full/42/12/1795 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11752075?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) com flúor-18-2-deoxiglicose (FDG): adenoma adrenocortical. Mulher de 51 anos com síndrome de Cushing e massa adrenal esquerda grande, multilobulada e intensamente ávida por flúor-18 fluordesoxiglucose (18-F-FDG) e linfonodos aortocavais e para-aórticos esquerdos metastáticosGross MD, Avram A, Fig LM, et al. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Sep;51(3):272-83; usado com permissão [Citation ends].

Sensibilidade 74% a 100%; especificidade 66% a 100% para detecção da neoplasia maligna quando a captação de FDG da lesão adrenal ≥ fígado.[39]Wong KK, Arabi M, Bou-Assaly W, et al. Evaluation of incidentally discovered adrenal masses with PET and PET/CT. Eur J Radiol. 2012 Mar;81(3):441-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21295930?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Metástase adrenal esquerda (seta) mostrada por tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) com flúor-18-2-deoxiglicose (FDG) (A-C) em paciente com câncer pulmonar de células não pequenas (seta); as tomografias computadorizadas (TCs) torácica (D) e abdominal (E) correspondentes identificam a lesão primária no pulmão e a metástase adrenal (seta)Avram A, Fig LM, Gross MD. Semin Nucl Med. 2006 Jul;36(3):212-27; usado com permissão [Citation ends].

No entanto, 16% das lesões adrenais benignas apresentam uma captação de FDG >captação de base.

Não diferencia neoplasia da glândula adrenal primária versus metastática.

Para avaliação diagnóstica de pacientes com história de câncer (principalmente pulmão, mama e rim) e sem outras metástases.

O feocromocitoma deve sempre ser excluído antes do procedimento para evitar crise hipertensiva.

Há um índice de complicação de 2.8%, incluindo dor abdominal, hematoma adrenal, hematúria, pancreatite, pneumotórax, formação de abscesso adrenal.[5]Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med. 2007;356:601-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17287480?tool=bestpractice.com

Há um pequeno risco de metástase no trajeto da agulha (0.3% dos pacientes com acompanhamento de longo prazo).[2]Agency for Healthcare Research and Quality. Management of clinically inapparent adrenal mass. Feb 2002 [internet publication]. http://archive.ahrq.gov/clinic/tp/adrentp.htm

O diagnóstico citológico benigno na AAF não descarta malignidade devido ao alto índice de falso-negativos desse procedimento.[1]Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). Ann Intern Med. 2003 Mar 4;138(5):424-9. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-138-5-200303040-00013?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12614096?tool=bestpractice.com Geralmente, a biópsia por AAF não é realizada para confirmar a suspeita de carcinoma adrenocortical devido ao risco relacionado à disseminação de células neoplásicas ao longo do trajeto da agulha. Se houver grande suspeita, a ressecção cirúrgica é indicada. A biópsia por AAF geralmente não é realizada para comprovar suspeita de doença granulomatosa, ainda que seja uma causa conhecida de resultados falso-positivos de PET com FDG.