Abordagem

O diagnóstico da síndrome compartimental aguda (SCA) permanece uma área controversa. Historicamente, ele foi considerado um diagnóstico clínico, sendo a medida da pressão compartimental reservada para os casos em que o diagnóstico tiver permanecido obscuro após o exame clínico.[8] No entanto, vários estudos levantaram dúvidas sobre a confiabilidade do diagnóstico de SCA apenas com base em sinais clínicos.[8]​ Para identificar rapidamente a síndrome compartimental dos membros, é importante manter um alto índice de suspeita e examinar os pacientes em risco de forma seriada, a fim de documentar as mudanças ao longo do tempo.

Uma dor desproporcional à lesão ou situação clínica é frequentemente relatada como sendo o primeiro sinal de desenvolvimento da SCA.[8] A dor que não melhora com analgesia adequada também pode indicar um diagnóstico de SCA.[17] O diagnóstico clínico clássico é baseado nos seis Ps: presença de dor, pressão, pulso ausente, paralisia, parestesia e palidez (incomum).[21] No entanto, a perda de pulso, paralisia, palidez e diminuição da temperatura são mais frequentemente sinais de isquemia arterial do que de síndrome compartimental aguda dos membros.[8] Se o exame for duvidoso ou o diagnóstico não estiver claro, então existe um papel para a medição da pressão. O diagnóstico em pacientes com estado mental alterado e em crianças pode ser desafiador em razão da dificuldade de documentação precisa dos achados físicos.

Fatores históricos

Os pacientes com SCA podem apresentar dor intensa e rigidez no membro após um trauma. Uma dor desproporcional à lesão, agravada pelo alongamento passivo dos grupos musculares contidos no compartimento envolvido, é uma das características clínicas mais precoces e sensíveis.[8][17]​​[18]​​​​​ Uma dor que não melhora com analgesia adequada também pode indicar um diagnóstico de síndrome compartimental.[17]​ A ausência de dor pode ser secundária ao estado mental alterado ou a um deficit neural central-periférico, mas também pode ser um achado tardio de síndrome compartimental. A parestesia é um indicador precoce de hipóxia no tecido nervoso dentro de um compartimento.[17][18]​

Os tipos de lesão traumática com alto risco de causar síndrome compartimental incluem fratura dos membros, trauma de tecido mole (com ou sem fratura), lesão por reperfusão, lesão térmica e/ou traumatismo penetrante.[18] História de doença hemorrágica, terapia compressiva, obstrução venosa, extravasamento de infusão intravenosa e ressuscitação agressiva com fluidos também podem predispor à SCA. A SCA relacionada ao esporte é menos comum. A rabdomiólise induzida por exercícios pode evoluir para uma síndrome compartimental.[13][14][15]

Os pacientes com síndrome compartimental por esforço crônica podem apresentar sintomas como dor induzida por exercício, que costuma passar com o repouso e após o fim do exercício. Ela é mais comumente observada em atletas fundistas e em outros esportistas com intensa atividade muscular.

Exame físico

O diagnóstico precoce é essencial e deve ser guiado por um elevado índice de suspeita com base na história clínica.[6]​ No entanto, a sensibilidade dos sinais físicos está abaixo do ideal, pois podem não ser percebidos ou atribuídos a outros aspectos da lesão.[6]

A presença de constrição no compartimento é o primeiro achado objetivo de SCA. Entretanto, a palpação manual para detectar firmeza compartimental, manifestação direta do aumento da pressão intracompartimental, tem baixa sensibilidade.[22]​ A dor normalmente surge com o alongamento passivo dos músculos no compartimento envolvido. A perda de pulso, paralisia, palidez e diminuição da temperatura são mais frequentemente sinais de isquemia arterial do que síndrome compartimental aguda dos membros. Se ocorrerem na síndrome compartimental, são sinais tardios, indicando perturbação significativa da vascularização e da viabilidade do membro afetado.[8][17]​​ A paralisia é causada por compressão e isquemia prolongadas de um nervo, ou por lesão muscular irreversível.[18] A paralisia é um sinal tardio da síndrome compartimental.[8]

Evidências limitadas apoiam o uso de resultados seriados de exames clínicos para auxiliar na decisão sobre a SCA.[6]

Medição da pressão compartimental

O diagnóstico precoce é essencial e deve ser guiado por um elevado índice de suspeita com base na história clínica.[6]​ A medição da pressão compartimental é indicada sempre que o exame clínico for duvidoso ou o diagnóstico for incerto em um paciente em risco.[8]​

O monitoramento da pressão intracompartimental pode ajudar no diagnóstico de SCA, mas estudos de apoio mostram variabilidade nos limiares para fasciotomia, tempo adequado e método de monitoramento da pressão.[6]​ Valores de pressão únicos por si só não são confiáveis para o diagnóstico da síndrome compartimental e podem resultar em não realização do diagnóstico.[6]​ Confiar apenas nos limiares baseados na pressão (sem considerar a suspeita clínica e os achados do exame clínico) para diagnosticar a síndrome compartimental aguda de membros pode resultar em tratamentos com fasciotomia excessivos.[6][23]​ Em um estudo com 64 pacientes, o uso de um valor de pressão compartimental de 30 mmHg como limiar para a fasciotomia levou a uma taxa de fasciotomias de 29% após cirurgias tibiais.[8][24]​​ Frequentemente é útil obter a pressão intracompartimental inicial dos compartimentos que puderem estar em risco, especialmente nos pacientes que não puderem ser examinados a intervalos de tempo regulares. Sem um exame clínico confiável (por exemplo, no paciente obnubilado), medições repetidas ou contínuas da pressão intracompartimental podem ser úteis até que a SCA seja diagnosticada ou descartada.[6]​​ Todos os compartimentos musculares devem ser medidos, não apenas o compartimento considerado de maior risco.[7]​ Abaixo do joelho, todos os quatro compartimentos devem ser verificados, embora o compartimento anterior apresente o maior risco de síndrome compartimental.[7]​ O monitoramento da pressão compartimental não parece fornecer informações úteis para orientar a tomada de decisão ao se considerar a fasciotomia em adultos com evidência de dano intracompartimental irreversível (neuromuscular/vascular).[6]

Vários dispositivos de medição da pressão estão disponíveis para determinar a pressão intracompartimental: por exemplo, manometria com agulha tradicional, sistemas transdutores de acesso arterial com agulhas de porta lateral, cateteres de fenda e sistemas de medição independentes.[8]​ Para os pacientes com suspeita de síndrome compartimental crônica por esforço físico, a pressão deve ser medida após um episódio de esforço. Caso não haja equipamento especializado disponível, as pressões compartimentais podem ser medidas com uma cânula intravenosa calibre 16 conectada a um transdutor e a um monitor de pressão arterial (PA) por meio de um tubo de acesso arterial preenchido com soro fisiológico.[25]​ Uma agulha de calibre 18 pode superestimar a pressão compartimental em até 18 mmHg quando comparada com um cateter com fenda ou agulha com porta lateral.[8][26]

A pressão diferencial (ou seja, a diferença entre a PA diastólica e a pressão compartimental medida: PA diastólica menos pressão compartimental) também pode ser medida.[27]​ Um limiar de PA diastólica menos pressão intracompartimental >30 mmHg (pressão delta) pode ajudar a descartar a SCA.[6][27][28]​ Um resultado de pressão diferencial dentro de 20-30 mmHg da pressão diastólica (pressão delta) é considerado um forte indicador para se proceder a fasciotomia.[18] No entanto, deve-se tomar cuidado ao usar esse critério para pacientes que tomam medicamentos vasodilatadores e cuja PA diastólica é baixa.

Exames laboratoriais

Evidências limitadas dão apoiam o uso da mioglobinúria e da troponina sérica no diagnóstico da SCA nos pacientes com lesão traumática dos membros inferiores.[6]​ A lise de células musculares e a necrose muscular podem causar a elevação delas.[18]​ Nos pacientes com isquemia vascular aguda causada por embolia da artéria femoral, a concentração de lactato na veia femoral coletada durante a embolectomia cirúrgica pode auxiliar no diagnóstico de SCA.[6][29]​ Na ausência de evidências confiáveis, os biomarcadores séricos não fornecem informações úteis para orientar a tomada de decisão ao se 1considerar a fasciotomia para uma apresentação tardia presumida ou SCA não diagnosticada.[6]

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