Abordagem
A alcalose respiratória pode produzir uma variedade de manifestações clínicas, abrangendo sintomas leves até desfecho fatal, devido aos efeitos diretos ou secundários dos distúrbios eletrolíticos.
A alcalose respiratória pode ser classificada clinicamente em 3 categorias:[3]
Como um componente de processos de doenças
Induzida acidentalmente
Induzida deliberadamente (terapêutica).
A alcalose respiratória acidental se desenvolve como consequência de regulações inapropriadas da ventilação mecânica ou está associada à oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).[3]
História
As declarações de consenso ou diretrizes oficiais sobre como avaliar a alcalose respiratória não estão disponíveis. Contudo, uma breve investigação nas seguintes áreas quase sempre é útil para estabelecer a causa.
Dispneia:
com dor torácica pleurítica sugere embolia pulmonar (EP), pneumonia ou pneumotórax
com sibilância sugere asma
com esforço físico pode ser o sinal de apresentação de edema pulmonar ou de hipertensão pulmonar.
Tosse produtiva e febre podem sugerir pneumonia. A tosse também pode estar presente na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e na fibrose intersticial. A hemoptise pode estar presente com EP que causa infarto.
A própria febre deve ser observada porque pode ser uma manifestação da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) ou sepse (embora a temperatura não deva ser usada como o único preditor de sepse e não deva ser usada para confirmá-la ou descartá-la).[119] Quando a febre está associada à cefaleia, rigidez da nuca e letargia, pode indicar meningite. Os sintomas de meningite com queixas ou sinais neurológicos focais sugerem meningoencefalite. Os sintomas neurológicos focais também podem indicar acidente vascular cerebral (AVC) ou lesão com efeito de massa. Ansiedade, dor ou história psiquiátrica podem apontar em direção da síndrome de hiperventilação.
Deve-se determinar os fatores de risco para apneia central do sono, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou AVC. Deve-se observar os fatores para doença hepática, como a dependência alcoólica e história de hepatite viral ou cirrose. Em uma paciente do sexo feminino em idade reprodutiva, gestação precisa ser considerada. A história de medicamentos é importante, particularmente com relação à terapia de reposição hormonal ou superdosagem de salicilatos.
As causas óbvias de hipóxia tecidual aguda incluem choque hipovolêmico, cardiogênico ou séptico. Devem ser pesquisadas as causas crônicas de hipóxia, como anemia grave ou hemoglobinopatia. O médico deve estar alerta para condições associadas à hipoxemia, como subir em locais de grande altitude, doença pulmonar parenquimatosa, doença cardíaca cianótica ou hipertensão portopulmonar.
Exame físico
Os sinais vitais, incluindo frequência respiratória, temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e oximetria de pulso devem ser medidos e monitorados. A taquicardia pode estar presente na sepse, na EP ou na toxicidade por salicilato, ou acompanhar uma dor. Letargia ou sonolência estão presentes na meningite ou na encefalite. Esclera ictérica e icterícia sugerem insuficiência hepática.
Anormalidades dos sons cardíacos ou do ritmo cardíaco podem revelar insuficiência cardíaca ou anormalidades valvares. Um sopro cardíaco e ritmo irregular podem apontar para acidente vascular cerebral (AVC) embólico. Um som pulmonar alto sugere hipertensão pulmonar. A estase jugular também pode estar presente na insuficiência cardíaca ou na hipertensão pulmonar.
Hiper-ressonância unilateral à percussão e murmúrio vesicular reduzido sugerem pneumotórax. Sibilância sugere broncoconstrição. Estertores estão presentes no edema pulmonar, na pneumonia, na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e na fibrose intersticial.
Ascite, hepatomegalia e cabeças de medusa estão presentes na insuficiência hepática ou na cirrose. Um útero proeminente deve levantar a suspeita de gravidez em uma mulher em idade reprodutiva.
Em casos de AVC, meningoencefalite, sepse ou insuficiência hepática pode estar presente estado mental alterado. Pode haver sinais neurológicos focais em casos de AVC, na encefalite e nas lesões cerebrais com efeito de massa. Cefaleia, rigidez de nuca e sinais meníngeos se manifestam em meningite.
Análise da gasometria arterial
A determinação da alcalose respiratória requer análise da gasometria arterial.
Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.
Como realizar uma punção da artéria femoral para coletar uma amostra de sangue arterial.
Quando o sangue arterial não pode ser obtido, geralmente há uma correlação clínica aceitável entre o pH do sangue arterial e venoso e medições da pCO₂. Com base nos gráficos de Bland-Altman que comparam amostras de sangue arterial e venoso, a pCO₂ arterial extrapolada é calculada da seguinte forma:[128]
pCO₂ = (pCO₂ venosa x 0.68) + 0.39
Um pequeno estudo com a participação de pacientes gravemente enfermos comparou a precisão diagnóstica do sangue venoso obtido em um cateter venoso central com a de amostras de sangue arterial. Constatou-se uma sensibilidade diagnóstica de 100% na acidose metabólica, na alcalose metabólica e na acidose respiratória. No entanto, a sensibilidade foi de apenas 71% no diagnóstico da alcalose respiratória. A concordância global foi de 69.6% entre as amostras arterial e venosa.[129]
Os esforços iniciais são direcionados a determinar se a alcalose respiratória é aguda:
mudança em HCO₃- (mmol/L) = 0.1 x mudança na PaCO₂ (mmHg)
ou crônica:
mudança em HCO₃- (mmol/L) = 0.4 x mudança na PaCO₂ (mmHg)
Quando complementados com a história, o exame físico e os dados clínicos, esses resultados orientam a detecção da causa subjacente com especial atenção para as considerações de urgência. Por exemplo, se a alcalose respiratória for aguda, o foco está nos sinais e sintomas ocorridos dentro das 6 horas imediatamente anteriores (por exemplo, embolia pulmonar [EP] ou toxicidade por salicilato). Se a doença for crônica, a atenção é direcionada às etiologias hormonais (por exemplo, gravidez, ciclo menstrual ou terapia de reposição hormonal), à doença hepática ou a outras causas crônicas de hipóxia. Deve-se ressaltar que a síndrome de hiperventilação é um diagnóstico obtido por exclusão.
A gasometria arterial confirma e pode oferecer todos os indícios necessários para discernir a etiologia da alcalose respiratória. Um amplo gradiente de pO₂ alveolar-arterial sugere doenças com desequilíbrio de ventilação-perfusão (por exemplo, pneumonia, EP) ou shunt (por exemplo, doença cardíaca cianótica). Uma acidose metabólica de anion gap concomitante sugere intoxicação por salicilato. Um amplo gradiente concomitante de pO₂ alveolar-arterial com acidose metabólica de anion gap sugere hipóxia tecidual, como choque hipovolêmico, séptico ou cardiogênico, anemia grave ou hemoglobinopatia.
Radiografia torácica
Além da análise da gasometria arterial, é necessário efetuar uma radiografia torácica. A radiografia torácica identificará pneumotórax e etiologias pulmonares parenquimais de alcalose respiratória. Deve-se observar, no entanto, que a radiografia torácica é uma ferramenta de qualidade reduzida para detectar embolia pulmonar (EP), síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) precoce, doença pulmonar fibrótica precoce e hipertensão pulmonar.
Exame imagiológico do cérebro
Em pacientes com suspeita de etiologia neurológica, devem ser realizados exames cerebrais de imagem. A tomografia computadorizada (TC) do crânio é eficaz na avaliação de hemorragia e efeito de massa; no entanto, a ressonância nuclear magnética (RNM) pode ser necessária para o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Os exames cerebrais de imagem podem ajudar no diagnóstico de meningite e encefalite, mas deve-se realizar a punção lombar se esses diagnósticos estiverem sendo considerados.
Outros testes
Se a radiografia torácica não apresentar nada digno de nota e a embolia pulmonar (EP) permanecer como alta probabilidade, é necessária uma angiotomografia das artérias pulmonares. A cintilografia V/Q (ventilação/perfusão) e a ecocardiografia também são adjuvantes úteis nesse caso. Os testes de função pulmonar podem ser úteis em doenças pulmonares crônicas, como fibrose pulmonar ou asma. O macroagregado de albumina marcado com tecnécio pode auxiliar no diagnóstico de shunt intrapulmonar. O ecocardiograma e o cateterismo cardíaco direito devem ser realizados em pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar decorrente de qualquer causa. A análise toxicológica sérica para salicilatos ou outros estimulantes geralmente é útil. Em resumo, os testes diagnósticos devem ser baseados na suspeita clínica de afecções específicas.
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