Etiologia
A síndrome nefrótica é um conjunto de diversos sintomas que podem ser causados por várias doenças renais.
Crianças
A causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças é a doença de lesão mínima (DLM). Com frequência, ela é classificada como síndrome nefrótica sensível a esteroides (SNSE), pois não costuma haver um diagnóstico histológico. A DLM é mais comumente primária (idiopática), mas, raramente, pode ser secundária a outra doença, como o linfoma de Hodgkin.[7][6][9] A infecção é um fator desencadeante reconhecido na síndrome nefrótica idiopática.[34]
Muitas das mesmas doenças que causam a síndrome nefrótica em adultos (por exemplo, nefropatia membranosa) podem causar a síndrome em crianças, mas isso é incomum. A glomerulonefrite membranoproliferativa é uma causa relativamente rara da síndrome nefrótica e ocorre principalmente em crianças e adultos jovens.[35]
A síndrome nefrótica congênita manifesta-se no nascimento ou nos primeiros 3 meses de vida. A síndrome nefrótica infantil manifesta-se entre os 3 e os 12 meses de vida. A maioria das crianças terá uma causa genética subjacente da doença, sem resposta clínica à imunossupressão, e terá um prognóstico desfavorável em relação à evolução para doença renal em estágio terminal.[11]
Adultos
O diagnóstico diferencial subjacente em adultos com síndrome nefrótica é amplo. Uma biópsia renal é necessária na grande maioria dos casos, para obter um diagnóstico. Em uma série de biópsias renais em adultos com a síndrome nefrótica inexplicável, a divisão das etiologias foi feita da seguinte forma: 35% de glomeruloesclerose segmentar focal, 33% de nefropatia membranosa, 15% de doença de lesão mínima (DLM), 9% de nefropatia por imunoglobulina A (IgA), 4% de amiloidose e 4% de outras.[1]
Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF)
A GESF pode ser primária ou secundária a outra condição, como infecção por HIV, nefropatia de refluxo, obesidade classe III (IMC 40 ou mais), hiperfiltração glomerular crônica de um rim solitário, ou qualquer outra causa de perda extensa dos néfrons (por exemplo, obstrução renal, glomerulonefrite prévia), ou determinados medicamentos (como pamidronato ou heroína).[3][36][10] O HIV está associado com GESF colapsante, caracterizada por colapso e esclerose do tufo glomerular total (não segmentar).
Quando a GESF não puder ser classificada por avaliação clinicopatológica, pode ser oferecida análise genética .[10] Isso é particularmente relevante em pacientes adultos jovens. Um estudo de coorte demonstrou que uma causa de gene solitário de SNRE foi encontrada em 29.5% dos pacientes, com manifestação antes dos 25 anos de idade.[12]
Nefropatia membranosa
Pode ser primária ou secundária a outra doença.[4]
Na nefropatia membranosa primária, foram identificados anticorpos para receptor de fosfolipase A2 de tipo M (PLA2R) em 70% a 80% dos pacientes.[14][15] Um teste negativo de anticorpo para PLA2R (no caso de coloração negativa de antígeno, PLA2R, por imuno-histoquímica em biópsia renal) deve levar a investigações de uma causa secundária.
A causa secundária mais comum da nefropatia membranosa é a malignidade. Embora deva haver suspeitas dessas causas em pacientes com >60 anos, as investigações subsequentes para uma malignidade subjacente são determinadas com base em cada caso. A maioria dos nefrologistas concordaria que uma radiografia torácica e um exame de mama seriam aceitáveis, com outras investigações (por exemplo, tomografia computadorizada [TC] do tórax, colonoscopia, mamografia) indicadas pelos sintomas.
Outras afecções associadas à nefropatia membranosa secundária incluem a nefrite lúpica, infecções crônicas (por exemplo, hepatite B, hepatite C, sífilis, malária ou tuberculose), ou determinados medicamentos (por exemplo, ouro, penicilamina ou medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs]).[4][13]
Nefropatia diabética e doença renal não diabética
A causa mais comum da síndrome nefrótica em adultos com diabetes de longa duração é a nefropatia diabética. No entanto, devido à elevada frequência de diabetes, a doença renal não diabética ocorre frequentemente nesses pacientes.[37]
O desenvolvimento súbito de proteinúria intensa em pacientes com diabetes não é típico e pode anunciar um diagnóstico alternativo subjacente. A hematúria microscópica pode estar presente na nefropatia diabética, mas em pacientes com hematúria, proteinúria e uma queda rápida na função renal, deve ser considerado um diagnóstico alternativo.
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Uma causa relativamente rara de síndrome nefrótica em adultos jovens.[35] É mais comum como causa de hematúria e proteinúria não visíveis isoladas.
Foi proposta uma classificação fisiopatológica da glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) em dois grandes grupos:[38]
Presença de imunoglobulinas com ou sem C3: os diferenciais incluem gamopatias monoclonais, doenças autoimunes (crioglobulinemia mista), infecções (hepatite B e C, infecções bacterianas crônicas, ou
Coloração de C3 sem deposição de imunoglobulina: glomerulopatias de C3 como C3GN ou doença de depósito denso (DDD). Tanto C3GN como DDD requerem investigação para distúrbios genéticos de regulação do complemento.
Hipertensão maligna
Uma causa rara da síndrome nefrótica; pode ser diagnosticada com base na pressão arterial e, geralmente, nos sinais fundoscópicos. No entanto, uma apresentação com proteinúria e pressão arterial elevada pode ser parte de uma síndrome nefrítica, tipicamente observada com glomerulonefrite aguda, caso em que haverá hematúria microscópica e cilindros eritrocitários na microscopia de urina.
Outras causas de síndrome nefrótica
Causas incomuns da síndrome nefrótica, incluindo glomerulopatias fibrilares (por exemplo, amiloidose, glomerulopatia fibrilar e glomerulopatia imunotactoide), mieloma múltiplo (doenças de depósito de cadeia leve), doença de Fabry, síndrome de unha-patela e síndrome de Alport.
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