Recomendações
Urgente
Inicie imediatamente o tratamento com acetilcisteína em qualquer uma das seguintes circunstâncias:[3]
Superdosagem aguda (doses excessivas de paracetamol tomadas dentro de 1 hora, geralmente no contexto de autolesão) - paciente apresentando-se <8 horas após ingestão agudae:
ingestão de ≥150 mg/kg de peso corporal de paracetamol e atraso de mais de 8 horas após a superdosagem para obter o nível de paracetamolou
O nomograma de tratamento da sua região categorizar o paciente como em risco de lesão hepática (com base nos níveis de paracetamol no sangue medidos ≥4 horas após a última ingestão) ou se houver alguma incerteza sobre se a concentração de paracetamol do paciente está acima ou abaixo da linha do nomograma[27] ou
Houver evidências de lesão hepática (por exemplo, alanina aminotransferase [ALT] acima do limite superior do normal).
Superdosagem aguda - paciente apresentando-se 8-24 horas após ingestão agudae:
Suposta ingestão de ≥150 mg/kg de paracetamol (ou uma quantidade desconhecida)ou
Houver características clínicas de lesão hepática (por exemplo, icterícia, sensibilidade hepática)ou
O nomograma de tratamento da sua região categorizar o paciente como em risco de lesão hepática ou se houver alguma incerteza sobre se a concentração de paracetamol do paciente está acima ou abaixo da linha do nomograma[27] ou
Houver evidências de lesão hepática (por exemplo, ALT acima do limite superior do normal).
Superdosagem aguda - paciente apresentando-se >24 horas após ingestão agudae:
Suposta ingestão de ≥150 mg/kg de paracetamol (ou uma quantidade desconhecida)ou
Houver características clínicas de lesão hepática (por exemplo, icterícia, sensibilidade hepática)ou
A ALT estiver acima do limite superior do normalou
A razão normalizada internacional (INR) estiver >1.3 (na ausência de outra causa, por exemplo, varfarina)ou
A concentração de paracetamol for detectável.
Superdosagem aguda - hora da ingestão desconhecida
Superdosagem escalonada (doses excessivas de paracetamol tomadas ao longo de mais de 1 hora, geralmente no contexto de autolesão)
Excesso terapêutico (doses excessivas de paracetamol tomadas com a intenção de tratar uma dor ou febre e sem intenção de autolesão)e:
Houver características clínicas de lesão hepática (por exemplo, icterícia, sensibilidade hepática)ou
A ALT estiver acima do limite superior do normalou
INR >1.3 (na ausência de outra causa, por exemplo, varfarina)ou
A concentração de paracetamol for detectável.
Se houver incerteza se a apresentação foi devida a excesso terapêutico.
Se o paciente se apresentar <8 horas após a superdosagem de paracetamol, deve-se iniciar o tratamento com acetilcisteína dentro de 8 horas após a ingestão, para proteção máxima.[3]
Discuta o paciente com urgência com um colega mais experiente se houver presença de alguma característica de necrose hepática. Elas incluem:
Dor e sensibilidade subcostal direita[3]
Náuseas e vômitos[3]
Icterícia[3]
Lesão renal aguda[3]
Encefalopatia hepática[3]
INR >1.3[3]
Hipoglicemia.[28]
Providencie encaminhamento urgente para hepatologia se houver indicações para transplante de fígado urgente:[3]
pH arterial <7.3
Encefalopatia hepática de grau 3 ou 4
Creatinina sérica >300 micromoles/L
Tempo de protrombina >100 segundos
Lactato sérico >3.5 mmol/L à admissão ou >3.0 mmol/L 24 horas pós-ingestão de paracetamol ou após ressuscitação fluídica.
Encaminhe para cuidados intensivos se os seguintes aspectos estiverem presentes:
A concentração sérica de paracetamol estiver muito alta (>700 mg/L) e associada a coma e nível de lactato elevado; pode ser necessária terapia renal substitutiva.[3]
Encefalopatia de grau 3 ou 4; pode ser necessária intubação traqueal para proteger as vias aéreas.[28][29]
Encefalopatia de grau 2; estes pacientes apresentam alto risco de descompensação e necessitam de monitoramento mais intensivo.[28][29]
Discuta qualquer paciente que tenha tido uma superdosagem de paracetamol intravenoso com seu serviço nacional de intoxicações, pois isso é potencialmente muito tóxico.[3]
A superdosagem intravenosa de paracetamol não é abordada neste tópico.
Considere a administração de carvão ativado se o paciente se apresentar dentro de 1 hora após a ingestão de paracetamol e tiver ingerido ≥150 mg/kg de paracetamol.[3]
Inicie uma infusão de acetilcisteína em uma área rigorosamente monitorada (que tenha capacidade para tratar uma reação anafilactoide).[51] O tratamento deve ser iniciado em até 8 horas após a ingestão de paracetamol para fornecer proteção máxima contra danos hepáticos.[3]
Principais recomendações
Esteja ciente de que o paracetamol é conhecido como acetaminofeno em alguns países.
Se o paciente não atender aos critérios para tratamento imediato com acetilcisteína (ver seção Acetilcisteína abaixo), aguarde os resultados dos exames de sangue. Determine a necessidade de tratamento com acetilcisteína com base no tempo decorrido desde a ingestão de paracetamol e nos resultados dos exames de sangue, usando o nomograma de tratamento para sua região.
No Reino Unido, use o nomograma produzido pelo National Poisons Information Service (NPIS).[27] MHRA: treatment nomogram for paracetamol overdose Opens in new window
Monitore atentamente todos os pacientes quanto a reações à infusão de acetilcisteína durante as primeiras horas.[51]
Trate a lesão renal aguda de modo convencional.[3] A creatinina sérica >300 micromoles/L é uma indicação para consideração de transplante urgente de fígado.[3] Consulte Lesão renal aguda.
Para os pacientes com hipoglicemia, forneça cuidados de suporte conforme necessários (com glicose e/ou glucagon). Consulte Hipoglicemia não diabética.
Certifique-se de que o paciente tenha acesso a apoio psicológico se o paracetamol tiver sido tomado no contexto de autolesão.[31] Consulte Mitigação do risco de suicídio.
Siga os protocolos locais de recomendação de monitoramento da toxicidade hepática durante e após a infusão de acetilcisteína. Os parâmetros (e os intervalos recomendados para monitoramento) variam de acordo com o esquema utilizado; estes podem incluir:
Razão normalizada internacional (INR)
Ureia e eletrólitos
Alanina aminotransferase (ALT).
Os resultados dos exames indicam toxicidade hepática se:[3]
A ALT dobrou (ou mais) desde a medição à admissãoou
ALT ≥2 vezes o limite superior do normalou
INR >1.3 (na ausência de outra causa, por exemplo, varfarina).
Caso haja evidências de toxicidade hepática:
Continuar com acetilcisteína
Siga os protocolos locais, pois as ações recomendadas podem variar de acordo com o esquema de acetilcisteína.
Em caso de dúvidas, discuta sobre pacientes específicos com os serviços locais de informações sobre intoxicação (no Reino Unido, o National Poisons Information Service [NPIS]). National Poisons Information Service: TOXBASE Opens in new window
Considere alta se o paciente não atender aos critérios para continuar com acetilcisteína e não apresentar sintomas sugestivos de toxicidade hepática.[3] Antes da alta, forneça ao paciente informações orais e escritas sobre superdosagem de paracetamol; aconselhe-os a retornar se desenvolverem vômito, dor abdominal ou icterícia.[3]
O objetivo do tratamento é prevenir ou minimizar as lesões hepáticas após uma superdosagem de paracetamol.
O dano hepático é minimizado com a acetilcisteína. Isso restaura os níveis de glutationa, que desintoxica o metabólito hepatotóxico do paracetamol N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI).[51]
Aborde o motivo subjacente para a superdosagem de paracetamol.
Encaminhe as pessoas com um transtorno mental subjacente.
Certifique-se de que o paciente tenha informações escritas e verbais sobre a superdosagem de paracetamol.
Discuta o paciente com urgência com um colega mais experiente se houver presença de alguma característica de necrose hepática. Elas incluem:
Dor e sensibilidade subcostal direita[3]
Náuseas e vômitos[3]
Icterícia[3]
Lesão renal aguda[3]
Encefalopatia hepática[3]
A razão normalizada internacional (INR) estiver >1.3[3]
Hipoglicemia.[28]
Providencie encaminhamento urgente para hepatologia se houver indicações para transplante de fígado urgente:[3]
pH arterial <7.3
Encefalopatia hepática de grau 3 ou 4
Creatinina sérica >300 micromoles/L
Tempo de protrombina (TP) >100 segundos
Lactato sérico >3.5 mmol/L à admissão ou >3.0 mmol/L 24 horas pós-ingestão de paracetamol ou após ressuscitação fluídica.
Encaminhe para cuidados intensivos se os seguintes aspectos estiverem presentes:
A concentração sérica de paracetamol estiver muito alta (>700 mg/L) e associada a coma e nível de lactato elevado; pode ser necessária terapia renal substitutiva.[3]
Encefalopatia de grau 3 ou 4; recomenda-se intubação traqueal para proteger as vias aéreas.[28][29]
Encefalopatia de grau 2; estes pacientes apresentam alto risco de descompensação e necessitam de monitoramento mais intensivo.[28][29]
Practical tip
Qualquer paciente com sinais de lesão hepática aguda deve ser tratado em um centro especializado em fígado. Encaminhe os pacientes precocemente, mesmo que inicialmente não pareçam estar significativamente indispostos, pois pode ser perigoso transferir um paciente quando ele tiver se deteriorado clinicamente.[29]
Evidência: critérios do King’s College
Os Critérios do King's College (KCC) são amplamente utilizados em todo o mundo para identificar pessoas com hepatotoxicidade aguda que necessitam de transplante de fígado imediato. Eles são específicos, mas têm baixa sensibilidade, e há debate sobre seu impacto na sobrevida em longo prazo.
A identificação precoce e precisa das pessoas que precisam de transplante de fígado de emergência é importante, e o KCC é a ferramenta mais comum usada mundialmente.[52]
Uma revisão sistemática (data da busca: outubro de 2001) comparou o KCC com outros critérios prognósticos, incluindo um pH <7.30, tempo de protrombina seriado, razões de fator de coagulação e o escore Avaliação de Fisiologia Aguda e Doença Crônica II (APACHE II).[53]
A revisão incluiu 10 estudos.
Um escore APACHE II de >15 teve o melhor desempenho geral (sensibilidade de 81% e especificidade de 92%), porém ele foi relatado em apenas um estudo.
Caso contrário, o KCC e um pH <7.30 foram os mais precisos. Eles tiveram uma especificidade semelhante (KCC: 92% [IC de 95%: 81% a 97%] vs. pH <7.30: 89% [IC de 95%: 62% a 97%]), no entanto, o KCC foi mais sensível (69% [IC de 95%: 63% a 75%] vs. 57% [IC de 95%: 44% a 68%]).
Outra revisão sistemática (datas de busca: 2001 a 2015) comparou a precisão do KCC com o modelo para doença hepática terminal (Model End-Stage Liver Disease, MELD).[54]
Em pessoas com insuficiência hepática aguda por superdosagem de paracetamol, o KCC foi melhor do que o MELD na previsão de mortalidade hospitalar (KCC: sensibilidade de 58% [IC de 95%: 51% a 65%], especificidade de 89% [IC de 95%: 85% a 93%]; MELD: sensibilidade de 80% [IC de 95%: 74% a 86%], especificidade de 53% [IC de 95%: 47% a 59%]).
A baixa sensibilidade é uma limitação do KCC, pois pode haver pacientes que necessitam de transplante hepático imediato que são perdidos (resultados falsos-negativos).
Não está claro se o uso do KCC melhora a sobrevida em longo prazo.
Uma revisão sistemática (datas de pesquisa: janeiro de 1989 a janeiro de 2007) analisou o benefício para a sobrevida do uso do KCC.[55]
Quinze estudos foram incluídos com dados de pessoas que atenderam ao KCC, mas não foram submetidas a transplante de fígado (n=386). A taxa de sobrevida em 10 anos foi de 24.9% (IC de 95%: 20.8 a 29.4%). No entanto, houve ampla variação entre os estudos; a sobrevida sem transplante foi mais desfavorável nos estudos de um centro muito maior, a Unidade de Fígado do King's College Hospital (KCH), em comparação com os outros centros incluídos (13.8% x 30.0%). Isso pode ser devido ao viés do espectro; se o KCC for aplicado a pessoas muito enfermas para serem submetidas a transplante, ele superestimará o desempenho dos critérios. Além disso, as pessoas com melhor prognóstico podem ter sido preferencialmente transplantadas na Unidade de Fígado do KCH, o que indica que o KCC pode ter um desempenho significativamente mais desfavorável na previsão de morte sem transplante do que o estimado anteriormente.
Dados da Auditoria de Transplante de Fígado da Autoridade de Serviço de Apoio ao Transplante do Reino Unido mostraram que as taxas de sobrevida para transplante de fígado para insuficiência hepática aguda foram de 44% a 10 anos.
Usando esses números, os autores modelaram a sobrevida de um paciente de 18 anos que atendeu ao KCC e não encontraram diferença na expectativa de vida (13.5 anos com transplante versus 13.4 anos sem transplante).
Observe que a sobrevida sem transplante após uma insuficiência hepática aguda relacionada ao paracetamol melhorou muito ao longo do tempo, o que afetará os modelos prognósticos (como o KCC) e pode mudar fundamentalmente o papel do transplante de fígado nesses pacientes.[56][57]
Trate a lesão renal aguda e a hipoglicemia de forma convencional.[3] Consulte Lesão renal aguda e Hipoglicemia não diabética.
Practical tip
A lesão renal aguda geralmente atinge a intensidade máxima 3 a 7 dias após a ingestão de paracetamol, mas normalmente se recupera.[3]
Considere a administração de carvão ativado se o paciente se apresentar dentro de 1 hora após a ingestão de paracetamol e tiver ingerido ≥150 mg/kg de paracetamol.[3] Tenha cautela em qualquer paciente que:
Estiver comatoso ou sonolento. Certifique-se de que suas vias aéreas estejam protegidas, pois ele apresenta risco de aspiração.[58]
Tiver motilidade gastrointestinal reduzida por apresentar risco de obstrução do intestino delgado.[58]
Practical tip
Avise os pacientes que o carvão ativado pode aumentar o risco de falha do tratamento com anticonvulsivantes e contraceptivos orais (ou seja, convulsões, gravidez) e que eles devem tomar precauções contra isso.[51]
Certifique-se de que o paciente tenha acesso a apoio psicológico se o paracetamol tiver sido tomado no contexto de autolesão.[31] Consulte Mitigação do risco de suicídio.
Sempre siga os protocolos locais, por exemplo, o National Poisons Information Service (TOXBASE) no Reino Unido. National Poisons Information Service: TOXBASE Opens in new window
O manejo da superdosagem de paracetamol com acetilcisteína depende do risco de dano hepático com base na dose e no momento da ingestão.
Se o paciente estiver em risco de lesão hepática (ver Indicações para tratamento imediato, abaixo), administre imediatamente acetilcisteína por via intravenosa (ver Posologia, abaixo).[1]
Se o paciente estiver assintomático e tiver ingerido <150 mg/kg, aguarde os resultados do exame de sangue antes de considerar o tratamento com acetilcisteína (consulte Tratamento após resultados de exames de sangue, abaixo).[3] Se o paciente tiver ingerido <75 mg/kg, é improvável que ocorra toxicidade grave. Portanto, na ausência de quaisquer sintomas, o tratamento com acetilcisteína não será necessário.[3]
Se o tratamento com acetilcisteína não for necessário, procure o conselho de um colega mais experiente ou da equipe de saúde mental apropriada antes de dar alta a um paciente se ele tiver tomado uma superdosagem com intenção de autolesão ou suicídio. Consulte Mitigação do risco de suicídio.
Inicie uma infusão de acetilcisteína apenas em uma área rigorosamente monitorada (que tenha capacidade para tratar uma reação anafilactoide).[51] O tratamento deve ser iniciado em até 8 horas após a ingestão de paracetamol para fornecer proteção máxima contra danos hepáticos.[3]
Administre acetilcisteína mesmo se o paciente tiver histórico de reação adversa anterior, pois os benefícios superam os riscos.[51] Considere usar uma infusão inicial mais lenta de acetilcisteína nesses pacientes para reduzir o risco de uma reação posterior, bem como administrar tratamento profilático (por exemplo, anti-histamínicos).[51]
Monitore atentamente todos os pacientes quanto a reações à infusão de acetilcisteína durante as primeiras horas.[51]
Consulte Reações adversas à acetilcisteína, abaixo, para obter mais informações.
Esteja ciente de que os vômitos são relativamente comuns durante a administração intravenosa de acetilcisteína.[59] Na prática clínica, administre com um antiemético (por exemplo, ondansetrona).
Os vômitos não afetarão a eficácia do tratamento.
Practical tip
Se as concentrações séricas de paracetamol forem verificadas durante a infusão de acetilcisteína, alguns analisadores químicos podem subestimar significativamente as concentrações séricas de paracetamol em até 40%, dependendo das concentrações séricas de acetilcisteína. O National Poisons Information Service (NPIS) no Reino Unido recomenda que você garanta que os resultados fornecidos por seu laboratório não sejam afetados dessa maneira. Em caso de dúvida, consulte o seu laboratório.[3]
Consulte o protocolo local para obter orientação sobre a escolha do esquema de acetilcisteína e recomendações de dosagem. Sempre discuta com um colega mais experiente.
No Reino Unido, o Royal College of Emergency Medicine (RCEM) e o National Poisons Information Service (NPIS) endossam uma infusão de acetilcisteína por 12 horas (esquema do Protocolo de Acetilcisteína da Escócia e de Newcastle [SNAP]) para o tratamento da toxicidade com paracetamol em adultos como prática padrão no pronto-socorro.[3][60] Isso está em desacordo com a infusão por 21 horas aprovada pela Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), que tem sido usada historicamente.[61] O endosso do RCEM/NPIS é baseado nos resultados do estudo SNAP de 2014 e análises adicionais do esquema SNAP em 2019.[62][63] O SNAP (infusão por 12 horas) demonstrou menos efeitos colaterais e eficácia semelhante na prevenção de lesões hepáticas em comparação com a infusão por 21 horas, possivelmente reduzindo o tempo de internação.[60][63]
O esquema SNAP só deve ser usado após discussão com um médico mais experiente, porque o SNAP não é licenciado ou endossado pela MHRA.[3] O RCEM reconhece que em alguns casos, incluindo apresentação tardia, e sujeito a avaliação clínica por especialista, o protocolo de infusão por 21 horas pode ser mais apropriado na prática.[60]
Evidência: acetilcisteína
A acetilcisteína parece ser efetiva e segura no tratamento da superdosagem de paracetamol; no entanto, a maioria das evidências que apoiam o seu uso tem qualidade baixa a muito baixa e ainda há alguma incerteza sobre o melhor esquema. Embora historicamente haja alguma incerteza sobre o melhor esquema, os dados do ensaio clínico randomizado e controlado SNAP e de estudos prospectivos subsequentes demonstraram eficácia semelhante e menos efeitos colaterais com uma infusão de acetilcisteína por 12 horas em comparação com uma infusão por 21 horas.[62][63]
Uma revisão sistemática Cochrane (data de pesquisa: janeiro de 2017) avaliou intervenções para a superdosagem de paracetamol.[5]
A acetilcisteína pareceu ser mais efetiva que o placebo na redução da mortalidade em pessoas com insuficiência hepática aguda fulminante devido a uma superdosagem de paracetamol (1 estudo, n=50, RC de Peto de 0.29, IC de 95%: 0.09 a 0.94; evidência de baixa qualidade, avaliada com uso do GRADE).
Embora não tenha havido estudos comparando a acetilcisteína com dimercaprol ou cisteamina, a partir de uma comparação indireta dos dados em diferentes estudos parece que as pessoas que receberam acetilcisteína apresentaram menos efeitos adversos.
Não houve evidências suficientes para demonstrar se a acetilcisteína foi superior à metionina.
Para a maioria dos estudos comparando diferentes esquemas de acetilcisteína, o desfecho primário foram eventos adversos. No geral houve incerteza sobre qual esquema foi o mais efetivo, pois a maioria dos ensaios não teve poder suficiente para analisar esse desfecho.
Um estudo (n=222), o estudo SNAP de 2014, comparou um esquema modificado de acetilcisteína por 12 horas com a infusão padrão por 21 horas.[62]
Houve significativamente menos reações adversas (vômitos, esforço para vomitar, necessidade de antieméticos ou sintomas anafilactoides; GRADE baixo) com o esquema modificado.[62]
Não houve diferença na hepatotoxicidade (RC de 0.67, IC de 95%: 0.11 a 4.08, GRADE muito baixo), no entanto, o estudo foi insuficiente para mostrar isso. Nenhuma morte foi relatada em nenhum dos braços.
Os autores da revisão Cochrane concluíram que a acetilcisteína deve ser administrada às pessoas com risco de toxicidade (incluindo aquelas que apresentarem insuficiência hepática aguda); no entanto, são necessárias pesquisas adicionais comparando diferentes intervenções, protocolos de tratamento e vias de administração para informar a prática clínica.
Em janeiro de 2017 a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) no Reino Unido recomendou que o tratamento continuado com acetilcisteína pode ser necessário para além de 21 horas em alguns pacientes a depender da avaliação clínica.[61]
Neste relatório, a MHRA também se referiu ao estudo SNAP de 2014, mas observou que a Commission on Human Medicines concluiu que este estudo não forneceu evidências suficientes para recomendar um esquema abreviado off-label.[62]
O estudo NACSTOP (publicado em fevereiro de 2019) foi um estudo multicêntrico controlado por agrupamento que considerou a interrupção precoce da acetilcisteína em pacientes selecionados com “risco muito baixo”.[64]
Ele incluiu pessoas >16 anos com superdosagem de paracetamol que apresentavam ALT e creatinina séricas normais e níveis de paracetamol <20 mg/L a 12 horas com ALT e creatinina normais a 12 horas.
Os pacientes foram alocados para uma infusão mais curta ao longo de 12 horas (n=50) ou um esquema padrão de 20 horas (n=50).
Nenhum paciente desenvolveu lesão hepática (definida como duplicação da ALT e pico de ALT >100 UI/L a 20 horas após o início do tratamento) ou hepatotoxicidade. Também não houve óbitos e nenhum paciente necessitou de transplante hepático.
Um estudo prospectivo subsequente (publicado em 2019) comparou o esquema SNAP com o esquema padrão de acetilcisteína por 21 horas:[63]
3340 pacientes internados com superdosagem de paracetamol foram incluídos em vários centros
1488 pacientes foram tratados com o esquema de 21 horas e 1852 pacientes com o esquema de 12 horas
A hepatotoxicidade ocorreu em 64 (4.3%) pacientes que receberam o esquema de 21 horas e em 67 (3.6%) pacientes que receberam o esquema SNAP (diferença absoluta -0.7%, IC de 95%: -2.1 a 0.6)
O tratamento com anti-histamínicos (para reação anafilactoide ao medicamento acetilcisteína) foi prescrito para 163 (11%) pacientes que receberam o esquema de 21 horas e 37 (2%) pacientes que receberam o esquema SNAP (diferença absoluta de 9.0% [IC de 95%: 7.3 a 10.7])
Nenhum paciente foi internado novamente com, ou morreu de, insuficiência hepática até 30 dias após a alta.
Intoxicação incomum por paracetamol
O NPIS no Reino Unido está ciente de alguns pacientes que desenvolveram toxicidade hepática grave após apresentarem uma concentração sérica de paracetamol que aparece abaixo do limite recomendado para uso do antídoto (a linha de tratamento no nomograma).
Em alguns desses pacientes, houve erros na história, na dose indicada ou no momento da ingestão. Além disso, a ingestão de múltiplas doses causa problemas específicos e pode ser responsável por alguns desses relatos.
Discuta o caso de qualquer paciente com intoxicação incomum com o serviço local de informações sobre intoxicação. No Reino Unido, entre em contato com o NPIS.[3] National Poisons Information Service: TOXBASE Opens in new window
Indicações para tratamento imediato antes da disponibilidade dos resultados dos exames de sangue
Superdosagem aguda única: <8 horas desde a ingestão
Inicie o tratamento com acetilcisteína imediatamente, sem esperar pelos resultados dos exames de sangue, se houver um atraso superior a 8 horas na obtenção da concentração sérica de paracetamol e se o paciente tiver ingerido ≥ 150 mg/kg de peso corporal de paracetamol como superdosagem aguda (ou seja, todas as doses tomadas dentro de 1 hora).[3]
Normalmente, não há indicação para iniciar a acetilcisteína sem uma concentração de paracetamol, desde que o resultado possa ser obtido e que o tratamento seja realizado em até 8 horas após a ingestão.[3]
O tratamento com acetilcisteína deve ser iniciado em até 8 horas após a ingestão de paracetamol para fornecer proteção máxima.[3]
Superdosagem aguda única: 8 a 24 horas desde a ingestão
Inicie o tratamento com acetilcisteína sem demora se:[3]
Suposta ingestão ≥150 mg/kg de paracetamol (ou uma quantidade desconhecida) como superdosagem aguda (ou seja, todas as doses tomadas dentro de 1 hora)ou
Houver características clínicas de lesão hepática (por exemplo, icterícia, sensibilidade hepática).
Se o paciente estiver assintomático e tiver ingerido <150 mg/kg, aguarde os resultados do exame de sangue antes de considerar o tratamento com acetilcisteína.[3]
Superdosagem aguda única: >24 horas desde a ingestão
Inicie o tratamento com acetilcisteína sem demora se:[3]
Suposta ingestão ≥150 mg/kg de paracetamol (ou uma quantidade desconhecida) como superdosagem aguda (ou seja, todas as doses tomadas dentro de 1 hora)ou
Houver características clínicas de lesão hepática (por exemplo, icterícia, sensibilidade hepática).
Se o paciente estiver assintomático e tiver ingerido <150 mg/kg de paracetamol, aguarde os resultados dos exames de sangue antes de iniciar o tratamento.[3]
Superdosagem única aguda: tempo desde a ingestão incerto
Inicie o tratamento com acetilcisteína sem demora se o momento da ingestão for incerto e todas as doses tiverem sido tomadas dentro de 1 hora.[3]
Superdosagem de paracetamol escalonada
Inicie o tratamento com acetilcisteína sem demora em todos os pacientes que tiverem ingerido uma superdosagem escalonada (todos os comprimidos tomados durante um período superior a 1 hora).[3]
Excesso terapêutico
Inicie a acetilcisteína sem demora se o paciente tiver ingerido excesso terapêutico e houver características clínicas de lesão hepática (por exemplo, icterícia, sensibilidade hepática).[3]
Tratamento após os resultados de exames de sangue
Se o paciente não apresentar risco de dano hepático e, portanto, não atender aos critérios para tratamento imediato com acetilcisteína, aguarde os resultados dos exames de sangue.
Determinar a necessidade de tratamento com acetilcisteína com base no tipo de superdosagem (superdosagem única aguda ou excesso terapêutico), tempo decorrido desde a ingestão de paracetamol e resultados dos exames de sangue.
Superdosagem única aguda: <24 horas desde a ingestão de paracetamol
Administre acetilcisteína se a concentração sérica de paracetamol estiver na linha de tratamento ou acima dela no nomograma da sua região ou se houver evidências de lesão hepática (por exemplo, alanina aminotransferase [ALT] acima do limite superior do normal).[3]
No Reino Unido, use o nomograma produzido pelo National Poisons Information Service (NPIS).[27] MHRA: treatment nomogram for paracetamol overdose Opens in new window
Represente graficamente a concentração sérica de paracetamol medida em relação ao tempo desde a ingestão no nomograma de tratamento para sua região; verifique as unidades de maneira cuidadosa e use a escala correta.
Se houver alguma incerteza sobre se a concentração sérica de paracetamol do paciente está acima ou abaixo da linha de tratamento no nomograma para sua região, trate com acetilcisteína.[3]
Practical tip
Trate o paciente com acetilcisteína se houver alguma incerteza sobre se a concentração sérica de paracetamol do paciente está acima ou abaixo da linha de tratamento no nomograma para sua região. Tenha em mente que o nomograma não será confiável se o momento da ingestão for incerto.
Verifique o limite de detecção de paracetamol do seu laboratório se o paciente se apresentar mais de 12 a 15 horas após a ingestão.[3] Administre acetilcisteína a qualquer paciente em que o limite de detecção de paracetamol seja superior ao limiar para tratamento.
O limite inferior de detecção de paracetamol recomendado é de 10 mg/L, mas alguns laboratórios no Reino Unido têm um limite de detecção superior a este. Os laboratórios que usam esse limite superior não serão capazes de identificar uma concentração sérica tóxica limítrofe de paracetamol. Por exemplo, se eles usarem um limite de 20 mg/L, não serão capazes de detectar uma concentração sérica tóxica de paracetamol após 13 horas, pois a linha de tratamento cai abaixo de 20 mg/L após esse período.
Considere administrar acetilcisteína se os exames de sangue sugerirem lesão hepática aguda (por exemplo, ALT ou INR acima do limite superior do normal), mesmo que a concentração sérica de paracetamol esteja abaixo da linha de tratamento no nomograma para sua região. MHRA: treatment nomogram for paracetamol overdose Opens in new window[27]
Superdosagem única aguda: >24 horas desde a ingestão de paracetamol
Administre acetilcisteína se os exames de sangue mostrarem:[3]
A ALT estiver acima do limite superior do normalou
A razão normalizada internacional (INR) estiver >1.3 (na ausência de outra causa, por exemplo, varfarina)ou
A concentração de paracetamol for detectável.
Qualquer paciente assintomático e que se apresente mais de 7 dias após a ingestão da última dose de paracetamol normalmente não requer avaliação adicional se:[3]
O paciente não tiver apresentado novos sintomas desde o momento da ingestão e
O paciente não tiver nenhuma história de doença renal ou hepática crônica e
O momento da ingestão é certo.
Excesso terapêutico
Inicie a acetilcisteína se o paciente tiver ingerido paracetamol em excesso, com intenção de tratar uma dor ou febre e sem intenção de autolesão (geralmente, tomado por mais de 24 horas), se os exames de sangue indicarem risco de hepatotoxicidade:[3]
A ALT estiver acima do limite superior do normalou
INR >1.3 (na ausência de outra causa, por exemplo, varfarina)ou
A concentração de paracetamol for <10 mg/L.
Dosagem
Consulte o protocolo local para obter orientação sobre a escolha do esquema e as recomendações de dosagem. Sempre discuta com um colega mais experiente.
No Reino Unido, o RCEM e o NPIS endossam uma infusão de acetilcisteína de 12 horas (esquema do protocolo de acetilcisteína da Escócia e de Newcastle [SNAP]) para o tratamento da toxicidade por paracetamol em adultos no pronto-socorro.[3][60] Isso está em desacordo com a infusão de 21 horas aprovada pela MHRA, que tem sido historicamente usada.[61]
O esquema SNAP só deve ser usado após discussão com um médico mais experiente, porque o SNAP não é licenciado ou endossado pela MHRA.[3] O RCEM reconhece que em alguns casos, incluindo apresentação tardia, e sujeito a avaliação clínica por especialista, o protocolo de infusão por 21 horas pode ser mais apropriado na prática.[60]
O tratamento é o mesmo para grupos especiais de pacientes (pacientes grávidas ou com peso superior a 110 kg). No entanto, calcule a dose de acetilcisteína para esses pacientes da seguinte forma:[3]
Se a paciente estiver grávida, use o peso gestacional atual da paciente
Se o paciente pesar mais de 110 kg, calcule a dose usando um peso máximo de 110 kg, em vez do peso real do paciente.
O Toxbase, um recurso nacional de informações sobre venenos no Reino Unido, afirma que se deve dobrar a dose de acetilcisteína para pacientes em terapia renal substitutiva, mas outras fontes podem variar.[3]
Diluir a acetilcisteína em glicose a 5%; use a solução de cloreto de sódio a 0.9% se a glicose não estiver adequada (por exemplo, para pacientes com diabetes).
Muito raramente, a terapia oral é necessária, se disponível (por exemplo, ausência completa de acesso venoso em usuários de drogas intravenosas).[3]
Practical tip
Normalmente, não há indicação para iniciar a acetilcisteína sem uma concentração sérica de paracetamol, desde que o resultado possa ser obtido e que o tratamento seja realizado em até 8 horas após a ingestão.[3] A acetilcisteína é praticamente 100% efetiva na prevenção de danos ao fígado quando administrada em até 8 horas após a ingestão. Após 8 horas, a eficácia diminui drasticamente.[27]
O tratamento com acetilcisteína deve ser iniciado em até 8 horas após a ingestão para fornecer proteção máxima.[3]
Se o paciente tiver ingerido uma superdosagem e retornar após a avaliação e alta, trate como uma nova apresentação.[3]
Monitore atentamente todos os pacientes quanto a reações à infusão de acetilcisteína durante as primeiras horas.[51]
Reações adversas à acetilcisteína são comuns, ocorrendo em até 30% dos pacientes tratados com o esquema padrão de 21 horas, geralmente durante ou logo após a primeira infusão, quando grandes quantidades são administradas rapidamente.[3]
As reações adversas são mais prováveis se as concentrações séricas de paracetamol estiverem baixas ou ausentes e nas mulheres, pacientes com asma e naqueles com história familiar de alergia.[3]
Náuseas, vômitos, rubor, erupção cutânea urticariforme, angioedema, taquicardia e broncoespasmo são relativamente comuns. A hipotensão e o colapso são incomuns.[3] Estes sintomas interrompem o tratamento e podem gerar relutância em receber acetilcisteína no futuro.[3]
Em pacientes que tiverem uma reação adversa, considere interromper temporariamente a acetilcisteína.
Reinicie a infusão de acetilcisteína assim que a reação se estabilizar. Considere diminuir a taxa de infusão (por exemplo, administre a primeira bolsa duas vezes mais lentamente do que o normal; a taxa de infusão normal pode ser usada para as bolsas subsequentes).[3]
Considere administrar salbutamol por via inalatória para a sibilância e anti-histamínicos para as reações cutâneas.[3][51]
Administre acetilcisteína mesmo se o paciente tiver histórico de reação adversa anterior, pois os benefícios superam os riscos.[51] Considere o uso de uma infusão inicial mais lenta de acetilcisteína nesses pacientes para reduzir o risco de uma reação posterior.[51]
Uma história de reações anafilactoides não é uma contraindicação para acetilcisteína intravenosa em pacientes com superdosagem de paracetamol quando o tratamento com antídotos for clinicamente indicado.[3] Em pessoas com reações anafilactoides anteriores à acetilcisteína, antes de iniciar uma infusão considere:[3]
Tratamento profilático com um anti-histamínico (siga os protocolos locais)
Pré-tratamento com salbutamol nebulizado nos pacientes com história de broncoespasmo após a acetilcisteína.
Oriente todos os pacientes a procurarem atendimento médico se aparecerem sintomas após a alta hospitalar.[3]
Practical tip
Reações do tipo hipersensibilidade que forem atribuídas à acetilcisteína provavelmente serão anafilactoides (por exemplo, erupção cutânea, prurido, vômitos, rubor, sibilo e hipotensão) e podem não ocorrer na exposição repetida à acetilcisteína, pois não são imunologicamente mediadas.[27][51]
Outros efeitos adversos graves decorrem da administração excessiva de acetilcisteína devido a erros no cálculo da dose (por exemplo, reação anafilactoide letal por erros com uma dosagem 10 vezes maior).[51]
Efeitos adversos menos graves, como náuseas e vômitos, são comuns.[51]
Avalie o paciente quando os resultados dos exames de sangue estiverem disponíveis.
Descontinue a acetilcisteína se o paciente não apresentar risco de toxicidade hepática. Isso ocorreria nos seguintes casos:[3]
A concentração sérica de paracetamol não é detectável (<10 mg/L)
A razão normalizada internacional (INR) e a alanina aminotransferase (ALT) estiverem dentro dos limites normais
O paciente está assintomático
A creatinina sérica está dentro da normalidade.
Practical tip
Discuta sobre os pacientes com ALT cronicamente elevada (por exemplo, doença hepática crônica) com os serviços nacionais de intoxicação.[3]
Esses pacientes podem não precisar de tratamento com acetilcisteína se a ALT e a INR não apresentarem alteração significativa, em comparação com valores previamente documentados.
Siga os protocolos locais de recomendação de monitoramento da toxicidade hepática durante e após a infusão de acetilcisteína. Os parâmetros (e os intervalos recomendados para monitoramento) variam de acordo com o esquema utilizado; estes podem incluir:
Razão normalizada internacional (INR)
Ureia e eletrólitos
Alanina aminotransferase (ALT).
Os resultados dos exames indicam toxicidade hepática se:[3]
A ALT dobrou (ou mais) desde a medição à admissãoou
ALT ≥2 vezes o limite superior do normalou
INR >1.3 (na ausência de outra causa, por exemplo, varfarina)
Practical tip
Esteja ciente de que o tratamento com acetilcisteína pode aumentar levemente a INR, mesmo que não haja toxicidade hepática.[65]
Caso haja evidências de toxicidade hepática:
Continuar com acetilcisteína[3]
Siga os protocolos locais, pois as ações recomendadas podem variar de acordo com o esquema de acetilcisteína.
Em caso de dúvidas, discuta sobre pacientes específicos com os serviços locais de informações sobre intoxicação (no Reino Unido, o National Poisons Information Service [NPIS]). National Poisons Information Service: TOXBASE Opens in new window
Practical tip
Fique alerta a uma possível insuficiência hepática.
Trate a lesão renal aguda de modo convencional. Consulte Lesão renal aguda.
Pode ocorrer lesão renal aguda com ou sem lesão hepática aguda. Mesmo um pequeno aumento na creatinina pode ser clinicamente significativo. A acetilcisteína não foi testada como antídoto para essa complicação, e há incerteza sobre sua eficácia.[3]
Suspenda a infusão de acetilcisteína se:[3]
A INR for ≤1.3ou
A INR cair para o normal em dois exames de sangue consecutivos, E estiver <3.0.
Uma vez que a INR esteja normal, não há necessidade de tratar aumentos de ALT com acetilcisteína.[3]
Se a INR aumentar:[3]
Em ≤0.4 (por exemplo, 1.1 a 1.5): descontinue a acetilcisteína e considere dar alta ao paciente se a ALT estiver normal e não houver nenhuma outra indicação para a continuação da acetilcisteína.
Em ≥0.5 (por exemplo, 1.1 a 1.6), na ausência de aumento da ALT: interrompa o tratamento com acetilcisteína e verifique novamente a INR e a ALT em 4-6 horas.
Após 4-6 horas sem acetilcisteína, considere dar alta ao paciente se a INR permanecer inalterada ou cair e se a ALT for inferior a duas vezes o limite superior do normal. Se estes critérios não forem satisfeitos, reinicie a acetilcisteína.
Practical tip
Não há benefício clínico ao tratar o aumento de ALT com acetilcisteína depois que a INR estiver normalizada, pois isso indica restauração da função hepática sintética.[3]
Se não houver evidências de toxicidade hepática, suspenda a acetilcisteína e considere dar alta.[3] Consulte a seção Alta hospitalar abaixo.
Considere a alta quando a acetilcisteína tiver sido interrompida e o paciente apresentar nível de creatinina sérica normal.
Antes da alta, forneça orientações verbais e por escrito para o paciente:[3]
Voltar ao hospital se apresentar vômitos, dor abdominal ou icterícia
Procurar atendimento médico se apresentar sintomas de reações adversas à acetilcisteína:
Náuseas, vômitos, rubor, erupção cutânea urticariforme, angioedema, taquicardia e broncoespasmo são relativamente comuns
Hipotensão e colapso são incomuns
Evitar paracetamol:
Nas próximas 2 semanas, se apresentar função hepática anormal contínua, mas atender aos critérios de suspensão da acetilcisteína
Nas próximas 12 horas se não atender aos critérios para o tratamento com acetilcisteína, mas apresentar concentração sérica inicial de paracetamol >20 mg/L.
Sempre procure o conselho de um colega mais experiente ou da equipe de saúde mental apropriada antes de dar alta a um paciente, se ele tiver tomado uma superdosagem com intenção de autolesão ou suicídio. Consulte Manejo do risco de suicídio.
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