Abordagem
O diagnóstico precoce da síndrome do choque tóxico é essencial, já que infecções graves com risco de vida podem se desenvolver dentro de 24 a 72 horas. Os sinais e sintomas iniciais geralmente são inespecíficos: por exemplo, dor, febre, mal-estar, sintomas gastrointestinais como vômitos e diarreia e dores musculares. A evolução clínica da síndrome do choque tóxico geralmente é súbita e requer um alto índice de suspeita, diagnóstico imediato e tratamento rápido em unidade de terapia intensiva.
A escolha dos antibióticos para tratamento da síndrome do choque tóxico pode ser auxiliada pela diferenciação entre doenças estreptocócicas e estafilocócicas, embora a história, os fatores de exames e os resultados dos testes das duas sejam muito semelhantes. As culturas microbiológicas nem sempre são os melhores pontos de diferenciação devido à baixa probabilidade da produção de uma cultura positiva.
Avaliação clínica
Deve-se considerar a síndrome do choque tóxico estreptocócico em um paciente saudável da comunidade que se apresente com choque, dor intensa e febre, e que tenha história recente de trauma. A síndrome do choque tóxico também deve ser considerada em pacientes com foco de infecção relativamente insignificantes, mas evidências de choque séptico. Em muitos casos de síndrome do choque tóxico estreptocócico, não foi encontrado nenhum local de entrada, ou é sutil.[41] As infecções invasivas por estreptococos incluem bacteremia, celulite, meningite, pneumonia, empiema, peritonite, artrite séptica, sepse puerperal, sepse de lesão por queimadura, fasciite necrosante ou miosite gangrenosa.[9] As infecções bacterianas graves causadas por infecções por estreptococos do grupo A estão aumentando em frequência como complicação da varicela.[10][11]
Sinais e sintomas
A apresentação inicial mais comum da síndrome do choque tóxico de uma infecção invasiva por estreptococos do grupo A é o início abrupto de dor grave localizada ou difusa, que geralmente precede os achados físicos de uma infecção dos tecidos moles.[63] Dor nos membros é a queixa mais comum, mas a dor pode mimetizar peritonite, doença inflamatória pélvica (DIP), pneumonia, infarto agudo do miocárdio (IAM), pericardite ou colecistite.[63][81][82] Oitenta por cento das pessoas apresentam sinais clínicos de uma infecção dos tecidos moles, com edema localizado ou eritema com equimoses subsequentes e descamação da pele evoluindo para fasciite necrosante ou miosite em 70% dos casos.[41] Também pode haver presença de gangrena.
A síndrome do choque tóxico estafilocócico deve ser considerada em pacientes que estejam a menstruar e que usem absorventes higiênicos internos. No entanto, a suspeita não deve se limitar somente a estes pacientes, já que pacientes que não estão a menstruar podem desenvolver síndrome do choque tóxico estafilocócico.[21][22]
Nas infecções por estreptococos e estafilococos, a febre é o sinal mais comum de apresentação, embora hipotermia possa estar associada ao choque.[63] Os sinais e sintomas inespecíficos na apresentação, como febre, calafrios, náuseas, vômitos, diarreia e mialgias estão presentes em 20% dos pacientes e, normalmente, estão associados com a produção de toxinas.[68] Um rash eritematoso difuso se desenvolve em 10% dos pacientes com síndrome do choque tóxico estreptocócico. Na doença estafilocócica, o exantema maculopapular descama no espaço de 1 a 2 semanas, e geralmente é observado inicialmente nas palmas das mãos e nas solas dos pés. Metade dos pacientes são normotensos na admissão, mas a hipotensão e o choque geralmente se desenvolvem nas 4 a 8 horas seguintes.[63] Pode haver outros sinais e sintomas de choque e hipoperfusão, como alterações no estado mental e oligúria.
Pode haver presença de miocardite, peritonite e endoftalmite, tanto nas infecções estreptocócicas quanto nas estafilocócicas. A miocardite pode se manifestar com dor torácica, dispneia, ortopneia, síncope, fadiga e palpitações. Os achados podem incluir sinais de insuficiência cardíaca, taquicardias ou arritmias. Os pacientes com peritonite podem apresentar dores abdominais graves com dor à descompressão brusca e rigidez no exame abdominal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Descamação sutil das pontas dos dedos da mão esquerda causada pela síndrome do choque tóxicoDos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente com rash eritematoso facial devido a síndrome do choque tóxicoDos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rash e edema subcutâneo na mão direita devidos a síndrome do choque tóxicoDos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente exibindo um rash morbiliforme (se parecendo sarampo), resultando da síndrome do choque tóxico, 3 a 5 dias após o inícioDos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Descamação acentuada da palma da mão esquerda, devida a síndrome do choque tóxico, que se desenvolve tardiamente na doençaDos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Public Health Image Library [Citation ends].
Estratificação de risco: identificação de pacientes em risco de deterioração decorrente de disfunção orgânica
A identificação precoce da sepse depende da avaliação sistemática de pacientes com infecção presumida para identificar aqueles com risco de deterioração decorrente de disfunção orgânica.
Diversas abordagens foram propostas para a avaliação rápida e pragmática do risco de deterioração na prática clínica diária, sem a necessidade de aguardar investigações laboratoriais. As recomendações variam em diferentes hospitais e países. Mais pesquisas são necessárias para determinar a abordagem ideal, que inclui escores de alerta precoce (por exemplo, o National Early Warning Score 2 [NEWS2] desenvolvido no Reino Unido ou o Escore de Alerta Precoce Modificado [EAPM]), ou o uso de um sistema de estratificação de risco, conforme recomendado por vários grupos de diretrizes nos EUA e Reino Unido.[83][84][85][86][87] Esses escores normalmente incorporam variáveis fisiológicas, como frequência cardíaca e pressão arterial, e podem facilmente ser calculados à beira do leito. Nenhum foi avaliado especificamente para síndrome do choque tóxico.
Investigações
As investigações a seguir devem ser realizadas em todos os pacientes:
Microscopia e cultura em locais normalmente estéreis (sangue, líquido cefalorraquidiano, líquido pleural ou peritoneal, tecido ou garganta) podem ser positivas para estreptococos do grupo A ou Staphylococcus aureus. No entanto, dos pacientes com síndrome do choque tóxico estreptocócico, 60% apresentam hemoculturas positivas, e dos pacientes com síndrome do choque tóxico estafilocócico, <5% apresentam hemoculturas positivas[41]
O hemograma completo e diferencial revela leucocitose, anemia e trombocitopenia[63]
Função renal: ureia e creatinina elevadas e hemoglobinúria são sinais de insuficiência renal. Precede hipotensão em 40% a 50% dos pacientes com doença estreptocócica[44]
Função hepática: elevação da bilirrubina ou das transaminases mais de duas vezes acima do limite superior do normal[2]
Sódio, fósforo, albumina e cálcio: comumente baixos na admissão com doença estreptocócica e durante toda a evolução clínica
Ácido láctico: elevado na sepse grave e no choque séptico
A creatina quinase (CK) elevada sugere fasciite necrosante ou miosite. A CK também pode estar elevada na síndrome do choque tóxico estafilocócico
Perfil de coagulação: mostra protrombina elevada e tempos de tromboplastina parcial elevados na doença estafilocócica em conjunto com a coagulopatia intravascular disseminada (CIVD); fibrinogênio: pode estar baixo em caso de CIVD.
Testes de anticorpos estafilocócicos em doentes agudos e convalescentes: os resultados positivos podem dar suporte ao diagnóstico da síndrome do choque tóxico estafilocócico
Os testes específicos dos sorotipos da exotoxina estreptocócica são possíveis, mas estes testes não são disponíveis rotineiramente na maioria dos hospitais.
Exames por imagem
A radiografia torácica deve ser realizada após a investigação inicial do sangue e da cultura, e pode mostrar infiltrados alveolares e intersticiais bilaterais difusos consistentes com síndrome do desconforto respiratório agudo tanto na doença estreptocócica quanto na estafilocócica.
Os médicos devem ter um limiar baixo para obter o exame de imagem definitivo para determinar a fonte de infecção, pois o foco de infecção pode ser sutil na síndrome do choque tóxico.
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