Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

regurgitação aórtica aguda

1ª linha – inotrópicos + vasodilatadores + substituição/substituição cirúrgica da valva aórtica

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AGUDA
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regurgitação aórtica aguda
1ª linha – 

inotrópicos + vasodilatadores + substituição/substituição cirúrgica da valva aórtica

Regurgitação aórtica (RA) aguda é uma emergência cirúrgica.[1][22] Pode ser necessário suporte hemodinâmico com agentes inotrópicos e vasodilatadores para estabilização.

A substituição cirúrgica ou reparo da valva aórtica deve ser realizada o mais rápido possível. O reparo da valva aórtica é possível em pacientes selecionados, mas somente é realizado em centros especializados.

Pacientes com valva protética apresentam alto risco de tromboembolismo e precisam de terapia antitrombótica. O risco de sangramento deve ser avaliado contra o benefício da anticoagulação.

Velocidades de infusão intravenosa >10 microgramas/kg/min podem causar toxicidade por cianeto com nitroprussiato.

Opções primárias

dobutamina: 0.5 micrograma/kg/min por via intravenosa inicialmente, ajustar a dose até obter o efeito desejado, máximo de 20 microgramas/kg/min

--E--

nitroprussiato: 0.3 a 0.5 micrograma/kg/min por via intravenosa, ajustar a dose até obter o efeito desejado, máximo de 10 microgramas/kg/min

CONTÍNUA

RA crônica: leve a moderada

1ª linha – tranquilização e monitoramento

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CONTÍNUA
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RA crônica: leve a moderada
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nenhuma indicação para outras cirurgias cardíacas
1ª linha – 

tranquilização e monitoramento

Pacientes com doença leve a moderada (American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA] estágio B, RA progressiva) que são assintomáticos com função normal do ventrículo esquerdo (VE) não necessitam de tratamento e podem ser tranquilizados.

Nesses pacientes, é improvável que algum sintoma ou disfunção do VE seja devido à RA. Uma causa subjacente alternativa, como hipertensão, doença arterial coronariana ou cardiomiopatia, é mais provável e deve ser investigada e tratada.

Recomenda-se acompanhamento periódico para a avaliação dos sintomas e do estado funcional.

1ª linha – considere cirurgia concomitante da valva aórtica

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CONTÍNUA
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RA crônica: leve a moderada
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doença moderada e outras cirurgias cardíacas indicadas
1ª linha – 

considere cirurgia concomitante da valva aórtica

Em pacientes com doença moderada submetidos a outra cirurgia cardíaca por outra indicação, pode-se considerar a substituição cirúrgica concomitante da valva aórtica.[1]

RA crônica: grave, assintomática

1ª linha – tranquilização e monitoramento

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CONTÍNUA
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RA crônica: grave, assintomática
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FEVE >55%, DSFVE <50 mm, sem indicações para outras cirurgias cardíacas
1ª linha – 

tranquilização e monitoramento

Pacientes que apresentam RA assintomática com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) >55% e diâmetro sistólico final do VE (DSFVE) <50 mm (American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA] estágio C1) não necessitam de tratamento, e o paciente pode ser tranquilizado. Recomenda-se acompanhamento periódico para a avaliação dos sintomas e do estado funcional.[1]

Observe que, nas diretrizes da European Society of Cardiology (ESC), o limiar para intervenção em pacientes assintomáticos é de uma FEVE <50%.[22]

1ª linha – considere cirurgia concomitante da valva aórtica

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CONTÍNUA
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RA crônica: grave, assintomática
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FEVE >55%, DSFVE <50 mm, e outras cirurgias cardíacas indicadas
1ª linha – 

considere cirurgia concomitante da valva aórtica

Em pacientes com doença grave submetidos a outra cirurgia cardíaca por outra indicação, pode-se considerar a substituição cirúrgica concomitante da valva aórtica.[1]

1ª linha – cirurgia da valva aórtica

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CONTÍNUA
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RA crônica: grave, assintomática
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FEVE ≤55% e/ou DSFVE >50 mm, candidato cirúrgico
1ª linha – 

cirurgia da valva aórtica

A cirurgia da valva aórtica será indicada em pacientes assintomáticos com RA grave crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤55% (American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA] estágio C2), se nenhuma outra causa de disfunção sistólica for identificada. A cirurgia da valva aórtica é também justificada em pacientes com função sistólica normal do VE (FEVE >55%) quando o VE estiver muito dilatado (diâmetro sistólico final do VE [DSFVE] >50 mm ou DSFVE indexado >25 mm/m²).[1][26]

A substituição cirúrgica da valva aórtica é realizada na maioria dos pacientes que necessitam de cirurgia. O reparo da valva aórtica é possível em determinados pacientes, mas somente é realizado em centros especializados. Pacientes com valva protética apresentam alto risco de tromboembolismo e precisam de terapia antitrombótica. O risco de sangramento deve ser ponderado em relação ao benefício da anticoagulação.

1ª linha – cirurgia da valva aórtica

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CONTÍNUA
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RA crônica: grave, assintomática
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diminuição progressiva da FEVE (<55% a 60%) ou aumento progressivo do diâmetro diastólico final do VE (>65 mm), baixo risco cirúrgico
1ª linha – 

cirurgia da valva aórtica

A cirurgia pode também ser considerada em pacientes com RA grave crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) >55% em repouso (American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA] estágio C1) que apresentem baixo risco cirúrgico e declínio progressivo da FEVE para a faixa baixa normal (55% a 60%) ou aumento progressivo do diâmetro diastólico final do VE (>65 mm) em, pelo menos, 3 estudos.[1]

A substituição cirúrgica da valva aórtica é realizada na maioria dos pacientes que necessitam de cirurgia. O reparo da valva aórtica é possível em determinados pacientes, mas somente é realizado em centros especializados. Pacientes com valva protética apresentam alto risco de tromboembolismo e precisam de terapia antitrombótica. O risco de sangramento deve ser ponderado em relação ao benefício da anticoagulação.

1ª linha – terapia medicamentosa orientada por diretrizes

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CONTÍNUA
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RA crônica: grave, assintomática
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FEVE ≤55% e/ou DSFVE >50 mm, não candidato cirúrgico
1ª linha – 

terapia medicamentosa orientada por diretrizes

Em pacientes com RA grave e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE), mas com risco cirúrgico proibitivo, recomenda-se a terapia medicamentosa orientada por diretrizes para hipertensão e/ou redução da fração de ejeção do VE (FEVE).[1]

RA crônica: grave, sintomática

1ª linha – cirurgia da valva aórtica

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CONTÍNUA
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RA crônica: grave, sintomática
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candidato à cirurgia
1ª linha – 

cirurgia da valva aórtica

A cirurgia da valva aórtica é indicada em pacientes sintomáticos com RA crônica grave, independentemente da função sistólica.[1][22][26]

A substituição cirúrgica da valva aórtica é realizada na maioria dos pacientes que necessitam de cirurgia. O reparo da valva aórtica é possível em determinados pacientes, mas somente é realizado em centros especializados.

Pacientes com valva protética apresentam alto risco de tromboembolismo e precisam de terapia antitrombótica. O risco de sangramento deve ser avaliado contra o benefício da anticoagulação.

Para o manejo sintomático, podem ser usados vasodilatadores enquanto o paciente aguarda a cirurgia.[1]

1ª linha – terapia medicamentosa orientada por diretrizes ou implante transcateter da valva aórtica (ITVA)

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CONTÍNUA
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RA crônica: grave, sintomática
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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

terapia medicamentosa orientada por diretrizes ou implante transcateter da valva aórtica (ITVA)

Em pacientes sintomáticos com RA grave, mas com risco cirúrgico proibitivo, recomenda-se a terapia medicamentosa orientada por diretrizes para hipertensão e/ou redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).[1]

Pode-se considerar o ITVA para pacientes cuidadosamente selecionados com RA grave e insuficiência cardíaca que não sejam candidatos à cirurgia, mas essa opção é raramente adotada.[1][22]

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