Etiologia
A hematúria visível (macroscópica) pode originar-se em qualquer parte do sistema urinário. Anatomicamente, o sistema urinário divide-se em trato superior, que inclui os rins e ureteres, e o trato inferior, que inclui a bexiga e uretra. Localizar a origem do sangramento é um passo essencial para se determinar a etiologia da hematúria.[7][8]
A hematúria visível pode ser causada por infecção, malignidade, trauma, cálculos, anormalidades estruturais e doença renal. A coagulopatia, causada por distúrbios da coagulação ou anticoagulação, pode induzir ou exacerbar o sangramento causado por lesões do trato urinário subjacentes. Medicamentos nefrotóxicos podem causar inflamação e necrose papilar renal, enquanto outros medicamentos, como ciclofosfamida, podem causar sangramento da mucosa vesical. A instrumentação da bexiga urinária por endoscópios e cateteres pode causar um sangramento traumático que é, geralmente, autolimitado.
Formas benignas de hematúria podem ser observadas na hematúria induzida por exercício físico e na síndrome de dor lombar e hematúria, uma condição idiopática de significância clínica desconhecida.
A hematúria visível deve ser sempre distinguida da falsa hematúria, em que o sangue é originário de fora do trato urinário, ou a alteração da coloração da urina por compostos não heme, o que dá a aparência de hematúria.
Infecções
As infecções do trato urinário e as pielonefrites são causas extremamente comuns de hematúria visível e estão muitas vezes associadas a sintomas de polaciúria, urgência, disúria, noctúria, volume miccional pequeno e dor suprapúbica.
Febre, náuseas, vômitos e dor no flanco sugerem pielonefrite.
A urinálise pode revelar leucócitos, nitrito ou esterase leucocitária.
A tuberculose geniturinária pode apresentar hematúria e leucócitos na ausência de bactéria (piúria estéril).
Neoplasia maligna
A hematúria pode ser o único sintoma de uma malignidade geniturinária. Em homens com >60 anos, o valor preditivo positivo da hematúria visível para malignidade urológica é de 22.1% e, em mulheres da mesma idade, o valor é de 8.3%.[6]
O carcinoma urotelial é o tipo mais comum de malignidade urológica e representa 90% dos cânceres de bexiga. O carcinoma urotelial pode ocorrer em qualquer ponto do trato urinário e apresenta-se tipicamente como hematúria indolor.[9][10]
O carcinoma de células escamosas e o adenocarcinoma são tipos raros de câncer de bexiga.
Carcinoma de células renais e metástases no rim também podem causar hematúria, com ou sem dor no flanco.
O câncer de próstata pode apresentar hematúria visível intermitente.[6]
Cânceres de pênis são carcinomas de células escamosas da pele, mas a invasão uretral ou vascular pode causar sangue visível na urina.
Trauma
Lesões penetrantes ou contusas nos rins, ureteres, bexiga ou uretra geralmente se apresentam como hematúria visível.
Traumas renais são causados por lesão contusa no flanco ou abdome em 80% a 90% dos pacientes.[11] Outras causas incluem lesões penetrantes por tiros ou facadas, lesões por desaceleração em acidentes com veículo automotor e laceração por fratura de costela inferior.
Traumas ureterais são raros, mas ocorrem em situações de lesão penetrante, contusa ou iatrogênica.[12] Transecção iatrogênica do ureter pode ocorrer durante procedimentos colorretais ou ginecológicos complicados. Procedimentos endoscópicos, como ureteroscopia, têm maior probabilidade de causar hematúria que a transecção ou ligadura ureteral. Acesso percutâneo ao trato urinário, biópsia renal ou colocação de stents ureterais também podem causar sangramento traumático.
Os traumas vesicais causam hematúria visível e são geralmente observados em casos de acidente com veículo automotor ou fraturas pélvicas. As fraturas pélvicas estão associadas a ruptura vesical em 5% dos pacientes.[13]
A lesão uretral, mais comum em homens, apresenta-se como sangue no meato uretral. Ela pode ser acompanhada por incapacidade de urinar ou urina com hematúria inicial ou terminal.
Em homens com fratura pélvica e sangue no meato uretral, não se deve inserir um cateter uretral até que se descarte ruptura uretral com uma uretrocistografia retrógrada.
A lesão uretral em mulheres é um evento raro em função do menor comprimento e mobilidade da uretra feminina, mas pode ocorrer em casos de fratura pélvica.[14][15]
Doença da litíase urinária
A urolitíase é causada pela formação de cálculos cristalinos nos rins ou na bexiga. A obstrução do trato urinário superior por cálculos causa dor intensa nos flancos. Na ausência de obstrução, os cálculos no trato superior podem causar dor intermitente, embora alguns pacientes sejam assintomáticos.
A hematúria não visível (microscópica) pode ser observada em até 85% dos pacientes,[11] mas a hematúria visível é rara.
Anormalidades estruturais
A hiperplasia prostática benigna (HPB) predispõe os homens à hematúria visível e à formação de coágulos,[16][17] possivelmente em função de um aumento na densidade dos vasos microscópicos na próstata.
Após o alívio da retenção urinária aguda por descompressão com sonda, a hematúria visível pode ocorrer em 2% a 16% dos pacientes (hematúria ex vacuo).[18]
Lesões císticas renais, como as encontradas no rim policístico, no rim em esponja medular ou na doença cística medular, podem causar hematúria visível.
Malformações vasculares e fístulas arteriovenosas podem sangrar espontaneamente no trato urinário. A fístula ureteroarterial é uma complicação rara da cirurgia urológica.[19]
A trombose da veia renal, que pode ser causada por carcinoma de células renais ou ocorrer em casos de síndrome nefrótica, geralmente se apresenta como dor no flanco e hematúria visível.
Doença renal
A patologia que envolve o parênquima e os glomérulos renais pode apresentar-se como hematúria caracterizada por eritrócitos dismórficos e cilindros eritrocitários ou leucocitários.[20] Uma característica proeminente desses distúrbios pode ser uma considerável proteinúria, e a função renal pode ficar comprometida.
O encaminhamento a um nefrologista é importante para o manejo dessa ampla gama de distúrbios. Uma consulta de nefrologia deve ser obtida para pacientes com insuficiência renal, proteinúria grave (>3 g/dia) ou hipertensão grave, pois pode haver necessidade de tratamento imediato ou biópsia renal.[21]
A hematúria familiar benigna é causada por um defeito genético que resulta no afinamento das membranas basais.
A síndrome de Alport é uma doença hereditária da membrana basal glomerular causada por anormalidades no colágeno tipo IV e pode evoluir para insuficiência renal. Ela se apresenta na forma de proteinúria, hematúria, perda auditiva e hipertensão.
As glomerulonefrites (como nefropatia por IgA, glomerulonefrite pós-infecciosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulonefrite rapidamente progressiva e lúpus eritematoso sistêmico [LES]) são um espectro das doenças mediadas imunologicamente que causam inflamação dos glomérulos. A proteinúria e a insuficiência renal também estão presentes, em diferentes graus, nesses distúrbios. A consulta com um nefrologista é essencial.
A patologia glomerular pode ser um fenômeno isolado ou pode ser parte de um processo autoimune sistêmico, como o LES.
Hematológica
A anemia falciforme pode apresentar-se com sintomas urinários, incluindo hematúria, disúria e poliúria, com isostenúria (urina não concentrada pelos rins) na urinálise.
Pacientes com coagulopatias podem sangrar em vários locais, inclusive nos tratos gastrointestinal e geniturinário.
Os pacientes em terapia anticoagulante podem ter hematúria visível, mas o sangramento do trato urinário (mesmo nos casos de anticoagulação supraterapêutica) geralmente representa uma exacerbação de um processo de doença subjacente ou de uma lesão no trato urinário. Uma revisão sistemática de pacientes que tomam anticoagulantes e apresentaram hematúria visível relatou patologia urológica em 44% e neoplasias malignas em 24% dos pacientes.[22]
Ginecológica
A placenta percreta é uma forma de implantação placentária invasiva na qual o miométrio uterino é penetrado. Entre 5% e 7% das pacientes apresentam essa profundidade de invasão, e, em casos raros, ela estende-se até a bexiga, causando hemorragia grave e instabilidade hemodinâmica.[23] Deve-se suspeitar desse diagnóstico em gestantes com hematúria visível, sobretudo se houver história de placenta prévia ou parto cesáreo.
Em casos de endometriose nos quais o tecido endometrial ectópico envolve os ureteres ou a bexiga, pode haver dor no flanco, disúria e hematúria de natureza cíclica.
Iatrogênica
A instrumentação do trato urinário por endoscópios ou acesso percutâneo pode causar sangramento autolimitado.
Cateteres, stents ureterais de demora ou tubos de nefrostomia podem causar sangramento do trato urinário.
Radiação por feixe externo para cânceres pélvicos pode causar cistite inflamatória por radiação, cuja gravidade varia de hematúria microscópica e polaciúria a hemorragia grave, incontinência e necrose da bexiga.
Braquiterapia de próstata pode causar hematúria aguda ou tardia.[24]
Os medicamentos com capacidade de incitar a necrose tubular ou a nefrite intersticial podem causar hematúria. Os medicamentos nefrotóxicos incluem os aminoglicosídeos, a ciclosporina e alguns agentes quimioterápicos. A nefrite intersticial pode ser induzida por penicilinas, sulfonamidas e drogas anti-inflamatórias não esteroidais.
A ciclofosfamida é uma causa importante de cistite hemorrágica que pode resultar em hemorragia grave.[25]
A anticoagulação com heparina, varfarina ou heparina de baixo peso molecular, mesmo em doses supraterapêuticas, geralmente não causa hematúria, a menos que haja uma patologia subjacente. São necessárias avaliações adicionais a fim de se descartarem outras causas importantes de sangramento, como neoplasias malignas.[22]
Idiopática
A hematúria induzida por exercício físico é uma condição benigna e autolimitada em atletas e pessoas ativas.
A síndrome de dor lombar e hematúria é uma entidade benigna e de etiologia desconhecida, na qual predominam sintomas de dor e hematúria intermitente. Ela ocorre principalmente em mulheres em idade fértil. A significância clínica dessa síndrome como entidade diagnóstica permanece controversa.
Falsa hematúria
A falsa hematúria cíclica pode ocorrer durante a menstruação.
Certos alimentos e medicamentos podem colorir a urina, mimetizando a hematúria. O consumo de beterraba, mirtilo ou ruibarbo pode colorir a urina. Os medicamentos incluem a rifampicina, a fenitoína, a levodopa, a metildopa e o quinino.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal