Considerações de urgência

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A dor torácica aguda necessita de uma avaliação clínica rápida, pois a doença subjacente pode trazer risco de vida.[16] O padrão de assistência é o monitoramento contínuo do pulso, da pressão arterial e da saturação de oxigênio. Use uma abordagem ABC (Airway [vias aéreas], Breathing [respiração], Circulation [circulação]) para avaliar e tratar o paciente de maneira sistemática. Trate os problemas que oferecerem risco à vida antes de prosseguir para a próxima parte da avaliação.[17][18]​​​​​[19]

As recomendações relativas ao oxigênio suplementar e aos intervalos desejados podem variar de acordo com cada diretriz e/ou distúrbio. Uma revisão sistemática e metanálise descobriu que o uso liberal de oxigênio foi associado com o aumento da mortalidade em pacientes com doença aguda em comparação com uma estratégia conservadora de oxigênio.[20][21]​

O oxigênio suplementar não se provou útil e pode ser nocivo nos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) que tiverem saturações de oxigênio normais.​[22][23]​ As diretrizes recomendam que o oxigênio não seja administrado como procedimento de rotina nos pacientes com suspeita ou confirmação de SCA que estiverem normóxicos.[23]​​[24]​[25]

As diretrizes europeias não recomendam o uso rotineiro de oxigênio se a saturação for ≥90% em pacientes com SCA presumida.[26] British Thoracic Society recomendam uma meta de saturação de oxigênio de 94% a 98% para a maioria dos pacientes com doença aguda ou 88% a 92% (ou uma meta de intervalo específica para o paciente) para aqueles com risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[27]

Opiáceos (por exemplo, morfina) podem ser necessários para aliviar a dor intensa.

As investigações iniciais incluem eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, radiografia torácica, biomarcadores cardíacos, hemograma completo e perfil renal.[23][26][28]​​​​ O paciente pode precisar ser transferido para um cenário de terapia intensiva. Quando o paciente estiver estável, exames adicionais, como tomografia computadorizada, ecocardiografia ou angiografia, devem ser solicitados para confirmar o diagnóstico.

Síndrome coronariana aguda

A SCA refere-se a isquemia miocárdica aguda causada por doença coronariana aterosclerótica e inclui o infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), o infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e a angina instável.[29] Esses termos são usados como referência para orientar o manejo.

Os pacientes com IAMCSST necessitam de avaliação urgente, pois podem apresentar arritmias potencialmente fatais, choque cardiogênico ou edema pulmonar. O IAMCSST geralmente se apresenta com uma pressão intensa na parte central do peito que irradia para a mandíbula ou membros superiores. Pode haver náuseas e vômitos associados. O tratamento consiste em terapias de anticoagulação e de reperfusão aguda com angioplastia (se disponível em até 2 horas) ou trombolíticos (se não houver contraindicações e a angioplastia não estiver disponível).[23][25]​​[26][29]​​​​[30][31]

Dissecção espontânea de artéria coronária (DEAC)

Uma causa incomum, mas importante, de SCA. A DEAC é definida como uma separação das camadas da parede de uma artéria coronária epicárdica por hemorragia intramural, com ou sem ruptura da íntima, e geralmente se manifesta com dor torácica que frequentemente irradia para os braços, ombros ou costas.[32]​ Ela não está associada a trauma, lesão iatrogênica ou aterosclerose. Aproximadamente 90% dos pacientes com DEAC são mulheres com idade entre 47 e 53 anos.[32]​ A DEAC causa aproximadamente 15% a 20% dos infartos do miocárdio durante a gestação e o período periparto.[32][33][34]

Os pacientes com DEAC geralmente apresentam IAMCSST ou IAMSSST, com apenas uma minoria apresentando disritmias ventriculares.[32][35]​​ O diagnóstico de DEAC é feito por angiografia coronária. A DEAC geralmente é tratada clinicamente. Devido à fisiopatologia, os pacientes com DEAC tratados com intervenção coronária percutânea (ICP) podem ter desfechos mais desfavoráveis.[35]​ O uso de trombolíticos não é recomendado e a anticoagulação geralmente deve ser descontinuada assim que a DEAC for diagnosticada. Os pacientes com DEAC devem receber terapia antiagregante plaquetária dupla agudamente, e por um ano posteriormente.[32][36]​ Os betabloqueadores parecem ser os mais úteis tanto no tratamento quanto na prevenção da recorrência da DEAC.[32][37][38]

Dissecção da aorta

A dissecção da aorta geralmente se manifesta com uma dor intensa e súbita, descrita como uma sensação de rasgo que irradia para a parte média das costas. Uma radiografia torácica pode mostrar mediastino alargado. Uma tomografia computadorizada (TC) do tórax com contraste intravenoso (IV) ou ecocardiografia transesofágica confirmam o diagnóstico.

Os pacientes devem receber imediatamente betabloqueadores intravenosos para controle da frequência cardíaca e pressão arterial.[39]​ Podem ser necessários vasodilatadores tituláveis adicionais.[39]

O manejo definitivo depende do tipo de dissecção da aorta e inclui a reposição cirúrgica urgente ou a terapia medicamentosa contínua. Dissecções envolvendo a aorta ascendente (Stanford A) geralmente são tratadas cirurgicamente e necessitam de avaliação cirúrgica de urgência. As dissecções não complicadas envolvendo somente a aorta descendente (Stanford B) geralmente são tratadas clinicamente. As dissecções Stanford B complicadas podem ser tratadas endovascularmente.[16][40]

Pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax hipertensivo ocorre por ruptura dos tecidos pulmonares ou da pleura levando à formação de uma valva unidirecional que permite a entrada de ar, mas não a saída, no espaço pleural. Em casos graves, o pneumotórax hipertensivo causa deslocamento do mediastino com compressão de grandes vasos, reduzindo o fluxo sanguíneo ao coração e provocando o choque. O pneumotórax hipertensivo pode começar como uma dor pleurítica aguda em pontada. A descompressão por agulha, seguida por uma toracotomia com tubo deve ser realizada imediatamente para evitar a descompensação aguda.

Descompressão por agulha de um pneumotórax hipertensivo – Vídeo de demonstração
Descompressão por agulha de um pneumotórax hipertensivo – Vídeo de demonstração

Como descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.

Embolia pulmonar

A embolia pulmonar (EP) geralmente se apresenta com dor torácica pleurítica, dispneia e taquicardia. A hemoptise ocorre com menos frequência. Os pacientes com EP de alto risco (hemodinamicamente instáveis) apresentarão características de hipotensão, choque ou taquicardia e podem ficar hipoxêmicos em repouso. A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada e a cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) são modalidades diagnósticas fundamentais.[44]​

Os pacientes com suspeita de EP podem ser classificados em diferentes categorias de probabilidade clínica (pré-teste) que correspondem à prevalência de EP confirmada, utilizando os critérios de Wells originais (modificados), os critérios de Wells simplificados (modificados), o escore de Genebra original (revisado) ou o escore de Genebra simplificado (revisado).[45][46][47] Cada uma dessas ferramentas de decisão clínica atribui um valor (um único ponto ou pontos) a uma série de características do exame físico e da história. A soma desses valores determina a probabilidade de EP.​​​

Tamponamento cardíaco

O tamponamento cardíaco pode ocorrer subitamente como resultado de trauma, dissecção da aorta ou acúmulo gradual de fluido no espaço pericárdico. O reconhecimento precoce e a drenagem apropriada do líquido pericárdico é vital. A condição pode se apresentar com som cardíaco hipofonético, distensão das veias jugulares e pulso paradoxal. O diagnóstico é feito por ultrassonografia no local de atendimento ou ecocardiografia transtorácica. Pacientes que apresentam choque decorrente de tamponamento precisam de pericardiocentese emergencial.[48]

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