Considerações de urgência
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Os pacientes com estado mental alterado devem ser avaliados quanto a condições que possam mimetizar a demência e necessitar de tratamento urgente.
Os pacientes com demência que se tornem agitados podem necessitar de tratamento urgente para evitar danos a si mesmos ou a outras pessoas, ou para aliviar um sofrimento intenso.
Delirium
O delirium é um estado agudo (de horas a dias) de consciência flutuante, geralmente reversível, induzido metabolicamente. Ele envolve alterações rápidas no nível de consciência e no nível de orientação, em vez de uma lenta progressão no declínio de memória e da capacidade funcional, como ocorre na demência.
A história ou a existência de sinais indicativos de uma condição médica geral, como infecção, distúrbio metabólico ou toxicidade farmacológica, às vezes podem ser elucidativas.[29]
Se houver suspeita de delirium, a avaliação deve ser baseada nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª ed., texto revisado (DSM-5-TR) ou ferramenta 4AT.[1][30] Para cuidados intensivos e cenários pós-cirúrgicos, o Método de Avaliação da Confusão para Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU) e a Checklist para Triagem de Delirium em Terapia Intensiva (ICDSC) são ferramentas de avaliação apropriadas.[30][31][32]
Os exames iniciais que devem ser solicitados incluem hemograma completo, perfil metabólico, glicemia de jejum, urinálise e cultura de urina. Investigações e tratamentos adicionais são guiados pela história clínica e pelo exame físico.
Encefalite por vírus do herpes simples
O vírus do herpes simples é a etiologia isolada mais comumente reconhecida de encefalite esporádica.[33] A encefalite por HSV (vírus da herpes simples) apresenta-se com o início agudo de uma doença febril e estado mental alterado; as características típicas incluem cefaleia, convulsões e sinais neurológicos focais. Uma variedade de deficits cognitivos pode persistir após o estágio agudo, e geralmente eles são a única causa de incapacidade.[33] O aciclovir deve ser administrado em todos os casos suspeitos de encefalite viral.
Encefalopatia de Wernicke
Os pacientes com deficiência aguda de tiamina podem apresentar características clínicas de encefalopatia de Wernicke (EW), inclusindo início subagudo da clássica tríade de anormalidades oculares, ataxia da marcha e alterações no estado mental. Ela é mais comumente observada em pessoas com história de abuso de álcool e com carências nutricionais. As alterações no estado mental são o componente mais constante da doença e incluem incapacidade de concentração, apatia, comprometimento da consciência da situação imediata, desorientação espacial, confusão, delirium, psicose franca e coma. É importante reconhecer que os pacientes intoxicados que não se recuperam de forma total e espontânea podem sofrer de EW. Assim que houver suspeita do distúrbio, é indicado o tratamento com a administração de tiamina parenteral.[34]
Depression
A demência e sua relação com a depressão em idosos requer particular atenção, especialmente quanto à precisão do diagnóstico. Essas duas condições podem ser facilmente confundidas entre si. A demência de depressão (anteriormente chamada pseudodemência) refere-se ao comprometimento cognitivo reversível observado no quadro de um episódio depressivo que melhora com o tratamento do mesmo. A depressão, por sua vez, pode ser um sintoma de apresentação de demência. Não está claro se o episódio de depressão é um pródromo do início da demência, um fator de risco para demência ou um evento independente. Entretanto, o mais provável é que a relação entre anormalidade afetiva e declínio cognitivo dependa do paciente. Cuidados também devem ser tomados ao fazer o diagnóstico correto, pois o tratamento e o prognóstico de depressão e demência diferem consideravelmente.[35]
Agitação
A agitação é comum entre os indivíduos com demência. Ela pode se manifestar a qualquer momento durante a doença. É preciso descartar causas secundárias da agitação entre os idosos, incluindo distúrbios clínicos subjacentes, dor e efeitos de medicamentos. O manejo inicial deve incluir intervenções ambientais e psicossociais. Caso não se obtenha sucesso com elas, intervenções farmacológicas podem ser consideradas.[9] Uma metanálise demonstrou que a risperidona é mais eficaz que o placebo em atingir 50% de redução na agitação após 8 semanas de tratamento.[36]
Os antipsicóticos estão associados a efeitos adversos graves e aumento da mortalidade nos pacientes com demência.[37] Portanto, só devem ser considerados se os sintomas forem graves, perigosos e/ou causarem sofrimento significativo ao paciente. A American Psychiatric Association e o National Institute for Health and Care Excellence publicaram diretrizes sobre o uso de antipsicóticos para tratar a agitação ou a psicose na demência.[9][38] O tratamento deve ter duração limitada e ser regularmente revisado. Não foram identificadas vantagens em termos de eficácia ou segurança para nenhum antipsicótico específico para o tratamento dos sintomas comportamentais e psicológicos da demência.[39] Para evitar a polimedicação, às vezes deve-se dar preferência a antipsicóticos que possam ser usados com segurança tanto por via oral como por injeção. As doses iniciais de um antipsicótico devem ter como meta alcançar o benefício ideal na mínima dose possível.
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