Etiologia
Uma anamnese e um exame físico minuciosos, respaldados por investigações adequadas, são de extrema importância para diferenciar entre a demência e o comprometimento cognitivo leve e o envelhecimento normal. Uma avaliação cognitiva imediata e minuciosa quantifica os deficits de memória e garante um diagnóstico adequado.[8][9]
É importante considerar a etiologia da síndrome demencial porque estima-se que de 11% a 14% dos casos sejam causados por afecções potencialmente reversíveis.[6][7]
Além disso, acredita-se que alguns medicamentos, como os inibidores de colinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) e a memantina, retardam a progressão da doença de Alzheimer.
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Comprometimento cognitivo leve (CCL)
O CCL é definido como uma condição caracterizada pelo declínio cognitivo recém-adquirido que é considerado mais extenso do que o esperado para a idade ou para o nível de instrução, mas que não causa comprometimento funcional significativo. O CCL é conceituado como um estado transicional entre as alterações cognitivas do envelhecimento normal e a demência em estágio muito precoce.
Uma vez que tenha sido estabelecido o diagnóstico do CCL, a próxima tarefa é identificar o subtipo clínico. Existem dois subtipos de CCL: o amnésico e o não amnésico.[10] Os pacientes com comprometimento da memória (levando-se em consideração a idade e a educação) têm CCL amnésico. Se a memória estiver relativamente preservada, mas a pessoa apresentar prejuízo em outros domínios cognitivos não amnésicos, como na fala, na função executiva ou em habilidades visuais e espaciais, isso constitui CCL não amnésico.
Os pacientes com CCL amnéstico geralmente evoluem para a doença de Alzheimer a uma taxa de 10% a 15% ao ano. Essas taxas de progressão excedem significativamente as estatísticas de incidência da população para a doença de Alzheimer de 1% a 2% ao ano.[11]
Degenerativa e vascular
A maioria dos casos de demência apresenta causas degenerativas e vasculares.[5] Mais de uma causa pode contribuir para a síndrome demencial.
As causas degenerativas incluem a doença de Alzheimer (a causa mais comum de demência que representa 60% dos casos), doença dos corpos de Lewy, doença de Parkinson, atrofia frontotemporal com e sem corpos de Pick, doença de Huntington, paralisia supranuclear progressiva e degeneração espinocerebelar.[12] Mais recentemente foi descrita a entidade nosológica encefalopatia TDP-43 predominantemente límbica relacionada à idade (LATE).[13] A alteração neuropatológica encefalopatia da proteína TDP-43 relacionada à idade predominantemente límbica (LATE-NC, em sua sigla em inglês) é definida por uma proteinopatia TDP-43 estereotípica em adultos idosos, com ou sem patologia esclerótica hipocampal coexistente. Ela está associada a uma síndrome demencial amnésica que mimetizou a demência do tipo Alzheimer em estudos retrospectivos de autópsias e se distingue da degeneração lobar frontotemporal com patologia de TDP-43 com base na distribuição neuroanatômica relativamente restrita da proteinopatia TDP-43 e sua epidemiologia (a LATE geralmente afeta os idosos).[13]
As causas vasculares são responsáveis por 5% a 20% dos casos de demência.[5][14] Embora o termo "demência por infartos múltiplos" tenha sido muito popular no passado, ele é errôneo. Infartos múltiplos são apenas uma das muitas razões da demência por causas vasculares. O termo atualmente aceito é demência vascular, que inclui a demência causada por infartos múltiplos, por um único infarto estratégico, hemorragia, hipoperfusão, efeitos retardados de irradiação, transtornos vasculíticos que envolvam o sistema nervoso central, doenças cardíacas e a doença de Binswanger.[15][16][17] A doença de Binswanger, também chamada de demência vascular subcortical, é causada por áreas microscópicas disseminadas de danos nas camadas profundas de substância branca do cérebro. Trata-se de um diagnóstico patológico, constituindo-se causa rara de demência vascular.
Psiquiátrica e neurológica
As causas psiquiátricas de problemas de memória incluem delirium, depressão e síndromes amnésicas.
A demência e a depressão podem coexistir, sendo que a depressão aumenta os riscos de institucionalização e morte em 5 anos nas pessoas com demência.[18] Mais de 25% dos pacientes com distúrbio neurodegenerativo recebem um diagnóstico psiquiátrico prévio, geralmente de depressão. Os pacientes com demência frontotemporal com variação comportamental apresentam o maior risco de diagnóstico incorreto.[19]
As causas neurológicas da demência incluem a hidrocefalia de pressão normal (HPN).
Neoplásica
As causas neoplásicas incluem lesões metastáticas do cérebro, tumores cerebrais primários, tumores meníngeos primários e carcinomatose.
Deficiência endócrina, metabólica e nutricional
As causas relacionadas incluem a deficiência de folato ou de vitamina B12, a doença de Cushing, o hipopituitarismo, a doença da paratireoide, a porfiria, a doença tireoidiana (hipo ou hipertireoidismo), uremia e a doença de Wilson.
Traumático
As causas incluem hematoma subdural e anóxia hipoxêmica de lesão cerebral traumática. Pacientes com trauma cranioencefálico podem desenvolver problemas de memória, embora a associação entre traumatismo cranioencefálico e demência seja controversa.[20][21][22]
Após um trauma cerebral experimental, o acúmulo de peptídeos beta-amiloides em longo prazo sugere que a neurodegeneração é influenciada pelo épsilon 4 (ε4) do gene para apolipoproteína E (ApoE). Após a lesão cerebral, tanto a deposição de peptídeos beta-amiloides quanto a patologia tau (em que a proteína tau, uma proteína associada aos microtúbulos, é acumulada como emaranhados neurofibrilares e neurites distróficas) são observadas, mesmo em pacientes mais jovens. Os níveis de peptídeos beta-amiloides no líquido cefalorraquidiano (LCR) e a superprodução de proteína precursora de amiloide em humanos após a lesão cerebral traumática são aumentados. Traumas cranioencefálicos repetidos em humanos aceleram o acúmulo de peptídeos beta-amiloides e o comprometimento cognitivo. Dados de autópsia retrospectiva sustentam estudos clínicos sugerindo que uma lesão cerebral traumática grave com resíduos morfológicos de longa duração constitui um fator de risco para o desenvolvimento de demência.[20]
Infecciosa
As causas incluem a doença de Lyme, a neurossífilis e a meningite tuberculosa. Nos últimos anos houve um aumento dos casos de sífilis nos países de baixa e média renda e em certas populações nos países desenvolvidos, mas o diagnóstico de neurossífilis tende a ser negligenciado por sua raridade.[23]
A doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é uma doença neurodegenerativa rara, mas fatal, causada por uma proteína infecciosa chamada príon. Essa doença se caracteriza por alterações espongiformes, perda neuronal, proliferação astrocítica reativa e acúmulo de proteína celular patológica.[24] Ela ocorre em três formas gerais: esporádica ou espontânea, genética ou familiar, e adquirida, incluindo uma variante da DCJ. Trata-se de uma demência de rápida evolução que resulta em morte, geralmente por infecção respiratória.[24]
Doença inflamatória
As causas incluem doenças desmielinizantes, lúpus eritematoso, sarcoidose, síndrome de Sjögren e encefalite límbica.
Iatrogênica
As causas relacionadas a medicamentos incluem os medicamentos anti-histamínicos e anticolinérgicos.[25][26][27] Há evidências de que a terapia de privação androgênica possa estar associada a um aumento do risco de demência, mas isso ainda é controverso, sendo necessárias mais investigações.[28]
Tóxica
Bebidas alcoólicas, metais pesados (como arsênico, chumbo e mercúrio), cianeto e anoxia histotóxica por monóxido de carbono são as possíveis causas.
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