Abordagem
O objetivo da terapia é o alívio da dor. Deve-se oferecer apoio psicológico e de enfermagem aos pacientes com neuralgia do trigêmeo (NT). Geralmente, os pacientes com NT secundária apresentam resposta não tão positiva à terapia medicamentosa ou ao tratamento cirúrgico. Como nenhum tratamento tem evidências suficientes para comprovar sua eficácia específica em pacientes com NT secundária, eles devem ser tratados de maneira similar aos pacientes com NT primária.[20]
Terapia medicamentosa
A terapia medicamentosa é o tratamento de primeira escolha. A base da terapia medicamentosa consiste em medicamentos anticonvulsivantes, geralmente carbamazepina ou oxcarbazepina.
A carbamazepina é o único medicamento anticonvulsivante com eficácia comprovada em ensaios clínicos randomizados e controlados e costuma ser a terapia de primeira linha.[20][22][26][27] [
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Quase 90% dos pacientes alcançam um controle significativo da dor inicial com a carbamazepina ou a oxcarbazepina. No entanto, o uso de longo prazo pode estar associado à diminuição da eficácia.[2]A oxcarbazepina, um derivado da carbamazepina com menos interações medicamentosas e um perfil com menos efeitos adversos, parece igualmente eficaz. A resposta individual a ambos os medicamentos varia consideravelmente; assim, se um não for efetivo, o outro pode ser testado.[2][3]
Caso carbamazepina e a oxcarbazepina não forem toleradas ou não forem efetivas, lamotrigina pode ser usada como monoterapia ou terapia complementar.[2][3][20] Um pequeno ensaio clínico randomizado transversal (n=14) mostrou que lamotrigina foi eficaz como terapia complementar para pacientes com NT refratária.[28]
O desenvolvimento de erupção cutânea alérgica com o uso de carbamazepina ou lamotrigina pode ser um precursor para reações potencialmente graves (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson) e deve incitar a descontinuação imediata.
A gabapentina ou a pregabalina também podem ser usadas como monoterapia ou terapia complementar.[2][3][4][20] A experiência clínica indica que esses agentes são menos efetivos que a carbamazepina ou a oxcarbazepina, mas estão associados a menos eventos adversos.[4]
Os pacientes com NT parcial ou completamente refratária a medicamentos anticonvulsivantes frequentemente recebem outra classe de medicamentos analgésicos, como o baclofeno, embora os dados que dão suporte ao uso na NT sejam escassos.[3][20] O baclofeno pode ser útil para a NT nos pacientes com esclerose múltipla que usam o medicamento para sintomas de espasticidade.[2] Com base na preferência do profissional, ele pode ser fornecido sequencialmente, como uma monoterapia, ou em combinação, até que um esquema eficaz seja estabelecido.
Terapia cirúrgica
Considerado quando o tratamento farmacológico não é bem-sucedido. A escolha do procedimento depende, em última análise, da preferência do paciente, mas quaisquer procedimentos só devem ser realizados após discussão e compreensão total da eficácia, das taxas de recorrência e das potenciais complicações de cada método.
Descompressão microvascular
A descompressão microvascular é o tratamento procedural de primeira linha para a NT clássica, pois é voltada para o iniciador patológico presuntivo da NT e tem as menores sequelas neurológicas em longo prazo, com taxas e durabilidade de melhora dos sintomas equivalentes ou melhores que outros tratamentos cirúrgicos/procedimentos.[20][22][29][30] Uma análise combinada que incluiu 5149 pacientes mostrou que a descompressão microvascular é eficaz, com 62% a 89% dos pacientes sem dor ao acompanhamento (após 3-11 anos). As complicações graves, como morte, AVC ou meningite, são raras. As outras possíveis complicações incluem paralisias de nervos cranianos (4%), perda auditiva (1.8%) e hipoestesia facial (3%).[20]
Procedimentos ablativos
As técnicas neuroablativas devem ser fortemente consideradas para a NT idiopática.[20] A pacientes que não quiserem se submeter à cirurgia por via aberta ou que têm um risco cirúrgico inaceitavelmente alto, pode ser oferecida radiocirurgia como primeira opção, sendo os métodos percutâneos geralmente reservados para pacientes com sintomas nas distribuições V2 e V3, pois têm menor probabilidade de desenvolver comprometimento da sensibilidade corneana após o procedimento.[31][32] Há várias técnicas ablativas disponíveis:
Radiocirurgia estereotáxica direcionada à raiz sensitiva do nervo trigêmeo para fornecer altas doses de radiação sem disseminação significativa para os tecidos adjacentes. É a opção cirúrgica menos invasiva, e o alívio da dor normalmente ocorre em semanas a meses, com a melhora máxima da dor em 1 mês. Entre 30% e 66% das pessoas submetidas à radiocirurgia estereotáxica alcançam a remissão em longo prazo.[20] O procedimento deve ser realizado em clínicas especializadas, e os pacientes devem ser selecionados por uma equipe multidisciplinar especializada no manejo da NT.[33]
A gangliólise do trigêmeo pode ser térmica (radiofrequência) ou química (glicerol). Entre 26% e 82% dos pacientes alcançam a remissão após a gangliólise por radiofrequência, e 19% a 58% alcançam a remissão após a injeção de glicerol.[20]
A compressão por balão do núcleo do trigêmeo requer anestesia geral. Ela tem eficácia e taxas de recorrência similares à gangliólise, mas com menores taxas de disestesia grave e comprometimento da sensibilidade corneana. Análises combinadas relataram que, com acompanhamento de 4-11 anos, 55% a 80% dos pacientes (n=155) com NT ficaram sem dor após a compressão por balão.[20]
As complicações mais comuns dos procedimentos ablativos são hipoestesia facial (19%), hipoestesia corneana (5%) e fraqueza motora do trigêmeo (5%). A meningite (0.7%) e a anestesia dolorosa (0.5%) são complicações raras.[20]
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