Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

hemodinamicamente instável

1ª linha – cardioversão sincronizada

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Inicial
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hemodinamicamente instável
1ª linha – 

cardioversão sincronizada

Se o flutter atrial estiver associado a um colapso hemodinâmico agudo com hipotensão sintomática, insuficiência cardíaca congestiva evidenciada por edema pulmonar e/ou níveis séricos elevados do peptídeo natriurético do tipo B ou isquemia miocárdica (alterações isquêmicas agudas no ECG, angina), é indicado realizar cardioversão sincronizada por corrente contínua (CC) de emergência.[6][21]

Em geral, este ritmo é cardiovertido com sucesso por meio de choques monofásicos usando energia <50 J, embora choques iniciais de energia mais alta sejam indicados para tratamento de emergência.[4] O início da anticoagulação não deve atrasar a cardioversão elétrica; no entanto, a anticoagulação deve ser iniciada o mais rapidamente possível.[20]

AGUDA

pacientes hemodinamicamente estáveis

1ª linha – betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio ou amiodarona

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
1ª linha – 

betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio ou amiodarona

Os betabloqueadores são indicados para controle da frequência cardíaca em pacientes com flutter atrial que complica síndromes coronarianas agudas para reduzir as demandas miocárdicas de oxigênio.​[20]​ Os betabloqueadores devem ser usados com cautela nos pacientes com DPOC ou asma, pois podem provocar broncoespasmo; os bloqueadores de canais de cálcio são preferidos se a doença pulmonar crônica também estiver presente. Os bloqueadores dos canais de cálcio são geralmente contraindicados ou usados com extrema cautela nos pacientes com insuficiência cardíaca.[8]​ A amiodarona intravenosa é útil para controle agudo da frequência ventricular (na ausência de pré-excitação) nos pacientes com flutter atrial e insuficiência cardíaca sistólica quando os betabloqueadores forem contraindicados ou inefetivos.[8]

Opções primárias

metoprolol: 2.5 a 5 mg em bolus intravenoso ao longo de 2 minutos inicialmente, pode ser repetido a cada 5 minutos até um total de 3 doses, seguidos por 25-100 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

esmolol: 500 microgramas/kg por via intravenosa ao longo de 1 minuto como dose de ataque, seguidos por infusão de 50 microgramas/kg/min por 4 minutos; se não houver resposta após 5 minutos, repetir a dose de ataque e aumentar a infusão; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

ou

diltiazem: 0.25 mg/kg/dose em bolus intravenoso ao longo de 2 minutos inicialmente, pode ser ministrada uma segunda dose de 0.35 mg/kg em bolus ao longo de 2 minutos, se necessário, seguida por infusão de 5-15 mg/hora

ou

verapamil: 2.5 a 10 mg em bolus intravenoso ao longo de 2 minutos inicialmente, pode ser administrada uma segunda dose de 5-10 mg em bolus após 30 minutos se necessário, seguida por infusão de 0.005 mg/kg/min

Opções secundárias

amiodarona: 150 mg por via intravenosa ao longo de 10 minutos inicialmente, seguidos por infusão de 0.5 a 1 mg/minuto

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes para profilaxia tromboembólica no flutter atrial são as mesmas que as para fibrilação atrial.​​​​​[8][20]​​​​​[33][34][35]

A escolha da terapia para redução do risco de AVC deve ser orientada pelo risco de AVC do paciente, pelo risco de sangramento com a terapia e pelas preferências individuais.[20]​ As ​diretrizes da American Heart Association (AHA) e da European Society of Cardiology (ESC) enfatizam uma abordagem baseada nos fatores de risco usando um escore de risco clínico validado, como o escore CHA2DS2-VASc.[8][20]​​​​ [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​​​ O escore CHA2DS2-VASc é considerado o escore mais validado; no entanto, novas calculadoras online para escores de risco, como a ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) e a GARFIELD (Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation), em comparação com o CHA2DS2-VASc, podem melhorar levemente a diferenciação entre os riscos alto e baixo e oferecer possíveis vantagens para populações específicas.[8][20]​​ [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​​ O escore HAS-BLED pode ser usado para avaliar o risco de sangramento.[20]​​ [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] ​​​​

As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um anticoagulante oral direto (AOD), como a dabigatrana (um inibidor direto da trombina), a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana (inibidores diretos do fator Xa). Tanto os antagonistas da vitamina K quanto os AODs são aprovados como agentes eficazes na prevenção do AVC nesta população de pacientes.[20]​ Em pacientes candidatos para anticoagulação e que não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[20]​ Embora faça sentido usar AODs como agentes de primeira linha ou como substitutos subsequentes da varfarina em pacientes com flutter atrial, a varfarina continua sendo a terapia de primeira linha em pacientes com FA e estenose mitral reumática moderada-grave ou valvas mecânicas cardíacas.[20] ​Os AODs são recomendados em lugar da varfarina em pacientes indicados (isto é, pacientes que não tenham estenose mitral moderada a grave ou uma valva cardíaca mecânica).[20]​ A ponte com um anticoagulante parenteral não é necessária ao se iniciarem AODs para esta indicação. Os AODs não requerem monitoramento da atividade anticoagulante; porém, devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal, podendo ser necessário um ajuste da dose.​ Em caso de sangramento importante, os efeitos da dabigatrana podem ser revertidos com idarucizumabe; já para reversão da apixabana, rivaroxabana ou edoxabana, pode-se usar a alfa-andexanete (fator Xa de coagulação recombinante).​[20]​ A edoxabana não deve ser usada em pacientes com um clearance da creatinina >95 mL/minuto por causa do aumento do risco de AVC isquêmico.​[20]​ A anticoagulação inicial com heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea ou heparina não fracionada intravenosa pode ser necessária para os pacientes que se apresentam com flutter atrial agudo, dependendo da avaliação completa e da seleção da terapia antitrombótica continuada (as recomendações variam de acordo com a duração dos sintomas e o momento da cardioversão).​

A varfarina é uma alternativa à terapia com AOD indicada para determinados pacientes (por exemplo, pacientes com valvas mecânicas cardíacas, estenose mitral reumática clinicamente significativa). A heparina não fracionada intravenosa ou HBPM subcutânea devem ser continuadas até que um INR de 2-3 seja alcançado com a terapia com varfarina (terapia-ponte).[20]

Se não houver fatores de risco para AVC, a aspirina, isolada ou combinada com clopidogrel, não é recomendada para reduzir o risco de AVC ou prevenir eventos tromboembólicos.[20]

A anticoagulação deve ser estabelecida antes da cardioversão e mantida por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão, podendo ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[20]

Para obter mais recomendações detalhadas sobre anticoagulação, veja Novo episódio de fibrilação atrial.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – tratar o processo da doença aguda coexistente

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
associado a – 

tratar o processo da doença aguda coexistente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em cerca de 60% dos pacientes, o flutter atrial acompanha uma doença aguda e é resolvido juntamente com o processo dessa doença.[5]

2ª linha – cardioversão sincronizada

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
2ª linha – 

cardioversão sincronizada

Recomendada para o tratamento agudo de pacientes que não respondem à terapia farmacológica.

A decisão de realizar uma ecocardiografia transesofágica antes da cardioversão para avaliar trombo atrial esquerdo ou no apêndice deve seguir as recomendações para fibrilação atrial.[20]

A taxa de sucesso para cardioversão elétrica externa por corrente contínua é de 95% a 100% e, em geral, pode ser atingida usando-se de 5 a 50 J de energia. As quantidades mais baixas são as de maior sucesso, com ondas bifásicas em lugar das monofásicas. Mas pode ser necessário usar energias mais altas.[21][22][23][24]

Os agentes de controle de frequência cardíaca devem ser mantidos antes da cardioversão e descontinuados quando o ritmo sinusal for restabelecido. Entretanto, eles podem ser continuados para evitar a frequência ventricular rápida no caso de recorrência. Pode ser necessário reduzir a posologia após a cardioversão se houver bradicardia ou hipotensão.

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes para profilaxia tromboembólica no flutter atrial são as mesmas que as para fibrilação atrial.​​​​​[8]​​​​​[20][33][34][35]

A escolha da terapia para redução do risco de AVC deve ser orientada pelo risco de AVC do paciente, pelo risco de sangramento com a terapia e pelas preferências individuais.[20]​ As ​diretrizes da AHA e da ESC enfatizam uma abordagem baseada nos fatores de risco usando um escore de risco clínico validado, como o escore CHA2DS2-VASc.[8][20]​​​ [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​​​ O escore CHA2DS2-VASc é considerado o escore mais validado; no entanto, novas calculadoras online para escores de risco, como a ATRIA e a GARFIELD, em comparação com o CHA2DS2-VASc, podem melhorar levemente a diferenciação entre os riscos alto e baixo e oferecer possíveis vantagens para populações específicas.[8][20]​​​​​ [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​​​​ O escore HAS-BLED pode ser usado para avaliar o risco de sangramento.[20]​​ [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] ​​​​​

As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um AOD, como a dabigatrana (um inibidor direto da trombina), a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana (inibidores diretos do fator Xa). Tanto os antagonistas da vitamina K quanto os AODs são aprovados como agentes eficazes na prevenção do AVC nesta população de pacientes.[20]​ Em pacientes candidatos para anticoagulação e que não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[20] ​Embora faça sentido usar AODs como agentes de primeira linha ou como substitutos subsequentes da varfarina em pacientes com flutter atrial, a varfarina continua sendo a terapia de primeira linha em pacientes com FA e estenose mitral reumática moderada-grave ou valvas mecânicas cardíacas.[20] Os AODs são recomendados em lugar da varfarina em pacientes elegíveis (isto é, pacientes que não tenham estenose mitral moderada a grave ou uma valva cardíaca mecânica).[20] A ponte com um anticoagulante parenteral não é necessária ao se iniciarem AODs para esta indicação. Os AODs não requerem monitoramento da atividade anticoagulante; porém, devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal, podendo ser necessário um ajuste da dose.​ Em caso de sangramento importante, os efeitos da dabigatrana podem ser revertidos com idarucizumabe; já para reversão da apixabana, rivaroxabana ou edoxabana, pode-se usar a alfa-andexanete (fator Xa de coagulação recombinante).[20]​​ A edoxabana não deve ser usada em pacientes com um clearance da creatinina >95 mL/minuto por causa do aumento do risco de AVC isquêmico.​[20]​ A anticoagulação inicial com HBPM subcutânea ou heparina não fracionada intravenosa pode ser necessária para os pacientes que se apresentam com flutter atrial agudo, dependendo da avaliação completa e da seleção da terapia antitrombótica continuada (as recomendações variam de acordo com a duração dos sintomas e o momento da cardioversão).​

A varfarina é uma alternativa à terapia com AOD indicada para determinados pacientes (por exemplo, pacientes com valvas mecânicas cardíacas, estenose mitral reumática clinicamente significativa). A heparina não fracionada intravenosa ou HBPM subcutânea devem ser continuadas até que um INR de 2-3 seja alcançado com a terapia com varfarina (terapia-ponte).[20]

Se não houver fatores de risco para AVC, a aspirina, isolada ou combinada com clopidogrel, não é recomendada para reduzir o risco de AVC ou prevenir eventos tromboembólicos.[20]

A anticoagulação deve ser estabelecida antes da cardioversão e mantida por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão, podendo ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[20]

Para obter mais recomendações detalhadas sobre anticoagulação, veja Novo episódio de fibrilação atrial.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

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associado a – tratar o processo da doença aguda coexistente

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
associado a – 

tratar o processo da doença aguda coexistente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em cerca de 60% dos pacientes, o flutter atrial acompanha uma doença aguda e é resolvido juntamente com o processo dessa doença.[5]

3ª linha – conversão farmacológica

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
3ª linha – 

conversão farmacológica

Pode ser considerada se a cardioversão elétrica não estiver disponível ou se o paciente não concordar com ela. Ela também é uma opção quando a sedação não é tolerada ou não está disponível. Para ser elegível, o paciente deve ter um intervalo QT normal sem cardiopatia estrutural.

A ibutilida intravenosa é o agente de escolha para cardioversão farmacológica; porém, a dofetilida oral também pode ser usada.[4] A dofetilida é contraindicada em pacientes com síndrome do QT longo, prolongamento do QT, insuficiência renal e torsades de pointes. Ela requer monitoramento especializado com o paciente internado e deve ser iniciada somente por um médico experiente em seu uso.

Menos efetiva que a cardioversão sincronizada, com potencial de ser pró-arrítmica. O tempo médio da conversão é relatado como sendo de 30 minutos nos pacientes que respondem ao método (38% a 76%). A pró-arritmia ventricular, especificamente a taquicardia ventricular polimórfica sustentada, ocorre a uma taxa de 1.2% a 1.7%.[25][26][27][28]

O principal risco associado à cardioversão farmacológica é o torsade de pointes. Pacientes com redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo são os de maior risco. O pré-tratamento com magnésio pode reduzir o risco de torsades de pointes.

É necessário monitoramento contínuo por ECG durante a administração desses agentes e por pelo menos 4 horas após a conclusão da terapia (ibutilida) ou pelo menos 3 dias (ou 12 horas após a conversão para ritmo sinusal, o que for maior) após a conclusão da terapia (dofetilida).

Opções primárias

ibutilida: 0.01 mg/kg/dose por via intravenosa (máximo de 1 mg/dose) ao longo de 10 minutos inicialmente, podendo ser repetida 10 minutos após a dose inicial caso não haja resposta

Opções secundárias

dofetilida: a dose depende do QTc e da função renal; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes para profilaxia tromboembólica no flutter atrial são as mesmas que as para fibrilação atrial.​​​​​[8][20]​​​​​[33][34][35]

A escolha da terapia para redução do risco de AVC deve ser orientada pelo risco de AVC do paciente, pelo risco de sangramento com a terapia e pelas preferências individuais.[20]​ As diretrizes da AHA e da ESC enfatizam uma abordagem baseada nos fatores de risco usando um escore de risco clínico validado, como o escore CHA2DS2-VASc.[8][20] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​​​​​​ O escore CHA2DS2-VASc é considerado o escore mais validado; no entanto, novas calculadoras online para escores de risco, como a ATRIA e a GARFIELD, em comparação com o CHA2DS2-VASc, podem melhorar levemente a diferenciação entre os riscos alto e baixo e oferecer possíveis vantagens para populações específicas.[8]​​[20]​​ [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​​​​ O escore HAS-BLED pode ser usado para avaliar o risco de sangramento.[20]​​ [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] ​​​​​

As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um AOD, como a dabigatrana (um inibidor direto da trombina), a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana (inibidores diretos do fator Xa). Tanto os antagonistas da vitamina K quanto os AODs são aprovados como agentes eficazes na prevenção do AVC nesta população de pacientes.[20]​ Em pacientes candidatos para anticoagulação e que não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[20]​ Embora faça sentido usar AODs como agentes de primeira linha ou como substitutos subsequentes da varfarina em pacientes com flutter atrial, a varfarina continua sendo a terapia de primeira linha em pacientes com FA e estenose mitral reumática moderada-grave ou valvas mecânicas cardíacas.[20]​ Os AODs são recomendados em lugar da varfarina em pacientes indicados (isto é, pacientes que não tenham estenose mitral moderada a grave ou uma valva cardíaca mecânica).[20]​ A ponte com um anticoagulante parenteral não é necessária ao se iniciarem AODs para esta indicação. Os AODs não requerem monitoramento da atividade anticoagulante; porém, devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal, podendo ser necessário um ajuste da dose.​ Em caso de sangramento importante, os efeitos da dabigatrana podem ser revertidos com idarucizumabe; já para reversão da apixabana, rivaroxabana ou edoxabana, pode-se usar a alfa-andexanete (fator Xa de coagulação recombinante).[20]​ A edoxabana não deve ser usada em pacientes com um clearance da creatinina >95 mL/minuto por causa do aumento do risco de AVC isquêmico.[20]​​ ​A anticoagulação inicial com HBPM subcutânea ou heparina não fracionada intravenosa pode ser necessária para os pacientes que se apresentam com flutter atrial agudo, dependendo da avaliação completa e da seleção da terapia antitrombótica continuada (as recomendações variam de acordo com a duração dos sintomas e o momento da cardioversão).

A varfarina é uma alternativa à terapia com AOD indicada para determinados pacientes (por exemplo, pacientes com valvas mecânicas cardíacas, estenose mitral reumática clinicamente significativa). A heparina não fracionada intravenosa ou HBPM subcutânea devem ser continuadas até que um INR de 2-3 seja alcançado com a terapia com varfarina (terapia-ponte).[20]

Se não houver fatores de risco para AVC, a aspirina, isolada ou combinada com clopidogrel, não é recomendada para reduzir o risco de AVC ou prevenir eventos tromboembólicos.[20]

A anticoagulação deve ser estabelecida antes da cardioversão e mantida por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão, podendo ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[20]

Para obter mais recomendações detalhadas sobre anticoagulação, veja Novo episódio de fibrilação atrial.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – tratar o processo da doença aguda coexistente

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
associado a – 

tratar o processo da doença aguda coexistente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em cerca de 60% dos pacientes, o flutter atrial acompanha uma doença aguda e é resolvido juntamente com o processo dessa doença.[5]

associado a – estimulação atrial rápida

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
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com um marca-passo permanente ou um cardioversor-desfibrilador implantável ou após cirurgia cardíaca
associado a – 

estimulação atrial rápida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Útil para a conversão aguda do flutter atrial em pacientes com fios de marca-passo como parte de um marca-passo permanente ou um cardioversor-desfibrilador implantável, ou para estimulação atrial temporária após cirurgia cardíaca.

CONTÍNUA

flutter atrial recorrente ou falha da cardioversão eletiva

1ª linha – ablação por cateter do istmo cavotricuspídeo (ICT)

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CONTÍNUA
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flutter atrial recorrente ou falha da cardioversão eletiva
1ª linha – 

ablação por cateter do istmo cavotricuspídeo (ICT)

Útil em pacientes com flutter atrial sintomático ou refratário ao controle farmacológico de frequência cardíaca, pacientes nos quais pelo menos um antiarrítmico não é bem-sucedido, pacientes que desenvolvem flutter atrial como resultado da terapia antiarrítmica para fibrilação atrial e pacientes com flutter atrial recorrente.

A ablação por cateter é eficaz em manter o ritmo sinusal no flutter atrial típico no qual o ICT é parte fundamental do circuito arrítmico. Essa técnica invasiva envolve uma abordagem venosa femoral. A ablação por cateter acontece no istmo, entre a veia cava inferior e o anel tricúspide, usando orientação fluoroscópica ou um sistema de mapeamento eletroanatômico tridimensional. Então aplica-se energia de radiofrequência para criar uma linha de ablação do anel tricúspide para a veia cava inferior.

A taxa de sucesso do tratamento do flutter atrial típico é alta e foi relatada como sendo de 92% para o primeiro procedimento e 97% para procedimentos múltiplos.[8][29][30][31]

O flutter atípico é mais difícil de ser eliminado, especialmente quando associado a cardiopatia congênita. Nessas situações, considere o encaminhamento a um centro especializado.

associado a – anticoagulação

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CONTÍNUA
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flutter atrial recorrente ou falha da cardioversão eletiva
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes para profilaxia tromboembólica no flutter atrial são as mesmas que as para fibrilação atrial.​​​​​[8][20]​​​​​[33][34][35]

A escolha da terapia para redução do risco de AVC deve ser orientada pelo risco de AVC do paciente, pelo risco de sangramento com a terapia e pelas preferências individuais.[20]​ As diretrizes da AHA e da ESC enfatizam uma abordagem baseada nos fatores de risco usando um escore de risco clínico validado, como o escore CHA2DS2-VASc.[8][20] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​​​​ O escore CHA2DS2-VASc é considerado o escore mais validado; no entanto, novas calculadoras online para escores de risco, como a ATRIA e a GARFIELD, em comparação com o CHA2DS2-VASc, podem melhorar levemente a diferenciação entre os riscos alto e baixo e oferecer possíveis vantagens para populações específicas.[8][20]​​​​​​​​ [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​ O escore HAS-BLED pode ser usado para se avaliar o risco de sangramento.[20]​​ [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] ​​​​​

As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um AOD, como a dabigatrana (um inibidor direto da trombina), a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana (inibidores diretos do fator Xa). Tanto os antagonistas da vitamina K quanto os AODs são aprovados como agentes eficazes na prevenção do AVC nesta população de pacientes.[20]​ Em pacientes candidatos para anticoagulação e que não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[20]​ Embora faça sentido usar AODs como agentes de primeira linha ou como substitutos subsequentes da varfarina em pacientes com flutter atrial, a varfarina continua sendo a terapia de primeira linha em pacientes com FA e estenose mitral reumática moderada-grave ou valvas mecânicas cardíacas.[20] ​Os AODs são recomendados em lugar da varfarina em pacientes indicados (isto é, pacientes que não tenham estenose mitral moderada a grave ou uma valva cardíaca mecânica).[20]​ A ponte com um anticoagulante parenteral não é necessária ao se iniciarem AODs para esta indicação. Os AODs não requerem monitoramento da atividade anticoagulante; porém, devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal, podendo ser necessário um ajuste da dose.​ Em caso de sangramento importante, os efeitos da dabigatrana podem ser revertidos com idarucizumabe; já para reversão da apixabana, rivaroxabana ou edoxabana, pode-se usar a alfa-andexanete (fator Xa de coagulação recombinante).​[20]​ A edoxabana não deve ser usada em pacientes com um clearance da creatinina >95 mL/minuto por causa do aumento do risco de AVC isquêmico.​[20]​ ​A anticoagulação inicial com HBPM subcutânea ou heparina não fracionada intravenosa pode ser necessária para os pacientes que se apresentam com flutter atrial agudo, dependendo da avaliação completa e da seleção da terapia antitrombótica continuada (as recomendações variam de acordo com a duração dos sintomas e o momento da cardioversão).

A varfarina é uma alternativa à terapia com AOD indicada para determinados pacientes (por exemplo, pacientes com valvas mecânicas cardíacas, estenose mitral reumática clinicamente significativa). A heparina não fracionada intravenosa ou HBPM subcutânea devem ser continuadas até que um INR de 2-3 seja alcançado com a terapia com varfarina (terapia-ponte).[20]​

Se não houver fatores de risco para AVC, a aspirina, isolada ou combinada com clopidogrel, não é recomendada para reduzir o risco de AVC ou prevenir eventos tromboembólicos.[20]

A anticoagulação deve ser estabelecida antes da cardioversão e mantida por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão, podendo ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[20]

Para obter mais recomendações detalhadas sobre anticoagulação, veja Novo episódio de fibrilação atrial.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

1ª linha – betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio

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CONTÍNUA
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flutter atrial recorrente ou falha da cardioversão eletiva
1ª linha – 

betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio

Pode ser útil para controlar a frequência ventricular nos pacientes com flutter atrial hemodinamicamente tolerado. Os betabloqueadores devem ser usados com cautela nos pacientes com DPOC ou asma, pois podem provocar broncoespasmo; os bloqueadores de canais de cálcio são preferidos se uma doença pulmonar crônica também estiver presente.

Opções primárias

metoprolol: 25-100 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

diltiazem: 120-360 mg/dia por via oral (liberação regular) administrados em 3-4 doses fracionadas

ou

verapamil: 240-320 mg/dia por via oral (liberação regular) administrados em 3-4 doses fracionadas

associado a – anticoagulação

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CONTÍNUA
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flutter atrial recorrente ou falha da cardioversão eletiva
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes para profilaxia tromboembólica no flutter atrial são as mesmas que as para fibrilação atrial.​​​​​[8][20]​​​​​[33][34][35]

A escolha da terapia para redução do risco de AVC deve ser orientada pelo risco de AVC do paciente, pelo risco de sangramento com a terapia e pelas preferências individuais.[20]​ As ​diretrizes da AHA e da ESC enfatizam uma abordagem baseada nos fatores de risco usando um escore de risco clínico validado, como o escore CHA2DS2-VASc.[8][20]​​​ [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​​​​ O escore CHA2DS2-VASc é considerado o escore mais validado; no entanto, novas calculadoras online para escores de risco, como a ATRIA e a GARFIELD, em comparação com o CHA2DS2-VASc, podem melhorar levemente a diferenciação entre os riscos alto e baixo e oferecer possíveis vantagens para populações específicas.[8][20]​​​​​ [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​​​​​ O escore HAS-BLED pode ser usado para avaliar o risco de sangramento.[20]​​ [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] ​​​​​

As principais opções de anticoagulação são um antagonista da vitamina K, como a varfarina, ou um AOD, como a dabigatrana (um inibidor direto da trombina), a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana (inibidores diretos do fator Xa). Tanto os antagonistas da vitamina K quanto os AODs são aprovados como agentes eficazes na prevenção do AVC nesta população de pacientes.[20]​ Em pacientes candidatos para anticoagulação e que não apresentam estenose mitral reumática moderada-grave ou valva mecânica cardíaca, recomendam-se os AODs em vez da varfarina para reduzir o risco de mortalidade, AVC, embolia sistêmica e hemorragia intracraniana.[20]​ Embora faça sentido usar AODs como agentes de primeira linha ou como substitutos subsequentes da varfarina em pacientes com flutter atrial, a varfarina continua sendo a terapia de primeira linha em pacientes com FA e estenose mitral reumática moderada-grave ou valvas mecânicas cardíacas.[20] Os AODs são recomendados em lugar da varfarina em pacientes indicados (isto é, pacientes que não tenham estenose mitral moderada a grave ou uma valva cardíaca mecânica).​[20] Os AODs são os agentes preferidos para a terapia anticoagulante continuada; os exemplos incluem a dabigatrana (um inibidor direto da trombina) e a apixabana, edoxabana ou rivaroxabana (inibidores diretos do fator Xa).[8][20]​​​​​​​​​​ A ponte com um anticoagulante parenteral não é necessária ao se iniciarem AODs para esta indicação. Os AODs não requerem monitoramento da atividade anticoagulante; porém, devem ser usados com cautela nos pacientes com insuficiência renal, podendo ser necessário um ajuste da dose.[20]​​ Em caso de sangramento importante, os efeitos da dabigatrana podem ser revertidos com idarucizumabe; já para reversão da apixabana, rivaroxabana ou edoxabana, pode-se usar a alfa-andexanete (fator Xa de coagulação recombinante).[20]​​ Os AODs não são recomendados nos pacientes com valvas cardíacas mecânicas.[8][20]​​​​​​​​​ A edoxabana não deve ser usada em pacientes com um clearance da creatinina >95 mL/minuto por causa do aumento do risco de AVC isquêmico.​[20]​ ​A anticoagulação inicial com HBPM subcutânea ou heparina não fracionada intravenosa pode ser necessária para os pacientes que se apresentam com flutter atrial agudo, dependendo da avaliação completa e da seleção da terapia antitrombótica continuada (as recomendações variam de acordo com a duração dos sintomas e o momento da cardioversão).[20]​

A varfarina é uma alternativa à terapia com AOD indicada para determinados pacientes (por exemplo, pacientes com valvas mecânicas cardíacas, estenose mitral reumática clinicamente significativa ou comprometimento renal grave). A heparina não fracionada intravenosa ou HBPM subcutânea devem ser continuadas até que um INR de 2-3 seja alcançado com a terapia com varfarina (terapia-ponte).[20]

Se não houver fatores de risco para AVC, a aspirina, isolada ou combinada com clopidogrel, não é recomendada para reduzir o risco de AVC ou prevenir eventos tromboembólicos.[20]

A anticoagulação deve ser estabelecida antes da cardioversão e mantida por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão, podendo ser necessária por mais tempo em alguns pacientes.[20]

Para obter mais recomendações detalhadas sobre anticoagulação, veja Novo episódio de fibrilação atrial.

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem, mantenha o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 45-60 segundos

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

--E--

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

Considerar – terapia antiarrítmica

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flutter atrial recorrente ou falha da cardioversão eletiva
Considerar – 

terapia antiarrítmica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser útil para manter o ritmo sinusal em pacientes com flutter atrial recorrente sintomático.

A escolha do medicamento depende da presença ou ausência de cardiopatia subjacente e outras comorbidades. As opções incluem amiodarona, dofetilida e solatol. A flecainida ou propafenona deve ser administrada com um medicamento para controle da frequência cardíaca e só deve ser considerada em pacientes que não têm cardiopatia isquêmica nem estrutural.

A amiodarona é menos pró-arritmogênica que outros antiarrítmicos e relativamente segura em pacientes com cardiopatia estrutural.[32]

A dofetilida é contraindicada em pacientes com síndrome do QT longo, prolongamento do QT, insuficiência renal e torsades de pointes. É necessário monitoramento contínuo por ECG durante a administração e por pelo menos 3 dias (ou 12 horas após a conversão para ritmo sinusal, o que for maior) após a conclusão da terapia. Ela só deve ser iniciada por um médico experiente em seu uso.

O sotalol apresenta propriedades de betabloqueador classe II e classe III permitindo, portanto, o controle da frequência cardíaca. Ele é contraindicado em pacientes com insuficiência renal ou clearance da creatinina <40 mL/minuto.

A dosagem dos antiarrítmicos segue as diretrizes para fibrilação atrial, uma vez que não há muitos estudos que analisem o flutter atrial separadamente.[4]​

Opções primárias

amiodarona: 100-400 mg por via oral uma vez ao dia

ou

dofetilida: a dose depende do QTc e da função renal; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sotalol: 80-160 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

flecainida: 50-150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

propafenona: 150-300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia

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