Etiologia
Em geral, o flutter atrial resulta de anormalidades estruturais ou funcionais de condução dos átrios. As anormalidades estruturais incluem a dilatação atrial decorrente de uma série de processos (veja Fatores de risco); cicatrizes de incisões de cirurgia atrial anterior, especialmente no caso de cardiopatia congênita; locais de ablação atrial anterior; e fibrose idiopática no átrio. Além disso, ele pode ser causado por condições tóxicas e metabólicas, como tireotoxicose, alcoolismo ou pericardite. Os pacientes que tomam antiarrítmicos para supressão crônica da fibrilação atrial podem evoluir para flutter atrial; isso é observado mais comumente com o uso de medicamentos classe Ic (flecainida e propafenona) e Ia (disopiramida, procainamida, quinidina) de Vaughan Williams e amiodarona.[7][8]
Os outros medicamentos que podem causar ou exacerbar o flutter atrial e a fibrilação atrial incluem os simpatomiméticos, estimulantes, imunomoduladores e agentes antineoplásicos.[9]
Ocasionalmente, o flutter atrial pode ser congênito.[10]
Fisiopatologia
A forma típica de flutter atrial é uma arritmia macrorreentrante prototípica, na qual a frente da onda reentrante passa pelo septo interatrial e desce para a parede livre do átrio direito (forma "típica") ou vice-versa (forma "típica inversa"). Os limites anatômicos laterais são importantes para o desenvolvimento e a manutenção do circuito. Um desses limites é o anel da valva tricúspide, que é fixo ou anatômico. O outro é, em geral, uma linha funcional de bloqueio entre as veias cavas.[11] Os flutters atípicos são observados quando o istmo cavotricuspídeo não faz parte do circuito e são caracterizados por um padrão de ondulação contínua no eletrocardiograma (ECG), que não se encaixa nos critérios rigorosos das formas típica e típica inversa do flutter atrial. Essa é uma limitação no esquema de classificação mecanicística/anatômica, uma vez que o mecanismo exato só pode ser determinado por meio de estudos de mapeamento eletrofisiológico e não apenas pelo ECG. Os quadros clínicos e as características eletrofisiológicas do flutter atrial atípico e de outros tipos de taquicardias atriais podem se sobrepor.[2][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Figura da esquerda: ativação atrial no flutter atrial (FLA) típico. Figura da direita: ativação no FLA típico inverso. Os átrios estão representados de forma esquemática, em vista oblíqua anterior esquerda, a partir dos anéis tricúspide (à esquerda) e mitral. O endocárdio está sombreado e são mostradas as aberturas das veias cavas superior (VCS) e inferior (VCI), o seio coronário (SC) e as veias pulmonares (VP). A direção da ativação é indicada pelas setas. As áreas hachuradas marcam a localização aproximada das zonas de condução lenta e de bloqueio. As letras na figura da direita marcam as paredes posterosseptal inferior (PSI), intermediária (PSIM) e superior (PSS), respectivamenteDe: Waldo AL. Heart. 2000 Aug;84(2):227-32; usado com permissão [Citation ends].
Classificação
Classificação de flutter atrial/taquicardias atriais do American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society[4]
O flutter atrial é uma taquicardia atrial macrorreentrante com morfologia de onda P constante/flutter, em geral com uma frequência >250 bpm. Ele é diferenciado da taquicardia atrial focal, que tem ondas P distintas com um segmento isoelétrico de intervenção. A taquicardia atrial focal é causada mecanisticamente pela microrreentrada ou pelo aumento da automaticidade e geralmente tem frequências atriais na faixa de 100-250 bpm.
Istmo cavotricuspídeo dependente (flutter atrial típico):
Flutter atrial anti-horário com ondas de flutter no ECG caracterizadas por:
Deflexão negativa nas derivações II, III e aVF
Deflexão positiva na derivação V1.
Flutter atrial no sentido horário (flutter atrial típico reverso) com ondas de flutter no ECG caracterizadas por:
Deflexão positiva nas derivações II, III e aVF
Deflexão negativa na derivação V1.
Istmo não cavotricuspídeo dependente (flutter atrial atípico):
Reentrada que não depende da condução pelo istmo cavotricuspídeo
Em geral, o circuito é definido por cicatrizes atriais devido a cirurgia cardíaca prévia, ablações ou causas idiopáticas
O local determina a abordagem e os riscos da ablação
Vários locais de reentrada podem estar presentes
Pode ocorrer no átrio direito e esquerdo.
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