Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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apresentação inicial: não gestante

1ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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modificações alimentares e de estilo de vida

Todos os pacientes devem receber informações sobre o estilo de vida e a modificação alimentar, especialmente aumento de ingestão de fibras e líquidos apropriados.[1][13]​[14]

Recomenda-se consumir 25-30 g de fibra diariamente, seja com alimentos ricos em fibras ou com suplementos de fibras comerciais, bem como beber 6-8 copos de líquidos.[1] Essas medidas, apenas, podem ser suficientes para os pacientes com sintomas leves.[12] Laxantes orais, como o polietilenoglicol ou o docusato de sódio, podem ser administrados aos pacientes que não conseguem aumentar a ingestão de fibras alimentares.[1]​​[14]​ Os outros tratamentos básicos podem incluir tratamentos tópicos e analgésicos.[14]

O esforço ou passar muito tempo sentado na privada deve ser desencorajado.[1][13]​​[14] A limpeza cuidadosa com agentes úmidos, após a defecação, é aconselhada.

Quando houver sintomas suspeitos, como hábitos de defecação alterados (diarreia e/ou constipação), dor abdominal, perda de peso, anemia ferropriva ou passagem de coágulos sanguíneos e/ou muco, realiza-se endoscopia digestiva baixa.

Considerar – ligadura elástica ou escleroterapia ou coagulação por infravermelho

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hemorroidas grau 1
Considerar – 

ligadura elástica ou escleroterapia ou coagulação por infravermelho

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ligadura elástica é um método simples e efetivo de controlar o excesso de tecido e é o tratamento de primeira escolha para as hemorroidas de grau 1 sem resposta clínica ao tratamento conservador.[1][13][14]​ A ligadura elástica é realizada com o auxílio de um anoscópio. Uma ligadura elástica é colocada no tecido hemorroidário redundante, tomando-se o cuidado de colocar as bandas acima da linha dentada. O tecido contido na ligadura necrosa e descama em aproximadamente 1 semana; as taxas de sucesso para o controle da doença hemorroidária são boas.[15]​ Os pacientes podem apresentar sangramento transitório ou, em casos extremamente raros, eventos sépticos. Os anticoagulantes devem ser suspensos antes da realização de ligadura elástica, e qualquer sangramento após o procedimento deve ser prontamente avaliado.

A escleroterapia e a coagulação por infravermelho também podem ser realizadas se as hemorroidas de grau 1 não responderem ao tratamento conservador.[1][13]​​[14]​ Ambas têm efeitos semelhantes e podem necessitar de várias sessões de tratamento para a ablação do tecido.[1][13]​ A escleroterapia e a coagulação por infravermelho podem ser mais adequadas para as hemorroidas que forem muito pequenas para a ligadura elástica.[1]​​

A escleroterapia envolve a injeção de um agente químico diretamente no tecido hemorroidário para provocar a destruição tecidual e cicatrização local. Com o auxílio de um anoscópio, 2-3 mL de esclerosante (5% de fenol, 5% de quinina ou ureia) são injetados na submucosa do ápice hemorroidário.

A coagulação por infravermelho usa a radiação infravermelha aplicada diretamente à hemorroida, ocasionando coagulação, cicatrização e a subsequente fixação do tecido hemorroidário interno.[1][13]​​

Tanto a escleroterapia quanto a coagulação por infravermelho são procedimentos ambulatoriais e não necessitam de anestesia.

associado a – ligadura elástica ou escleroterapia ou coagulação por infravermelho ou ligadura arterial da hemorroida

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hemorroidas internas com prolapso grau 2
associado a – 

ligadura elástica ou escleroterapia ou coagulação por infravermelho ou ligadura arterial da hemorroida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ligadura elástica é um método simples e eficaz de controlar o excesso de tecido e é o tratamento de primeira escolha para as hemorroidas de grau 2 sem resposta clínica ao tratamento conservador.[1][13]​​[14]​ A escleroterapia, a coagulação por infravermelho ou a ligadura arterial da hemorroida também podem ser usadas para tratar as hemorroidas de grau 2.[1][13]​​[14]​

A ligadura elástica é realizada com o auxílio de um anoscópio. Uma ligadura elástica é colocada no tecido hemorroidário redundante, tomando-se o cuidado de colocar as bandas acima da linha dentada. O tecido contido na ligadura necrosa e descama em aproximadamente 1 semana; as taxas de sucesso para o controle da doença hemorroidária são boas.[15] Os pacientes podem apresentar sangramento transitório ou, em casos extremamente raros, eventos sépticos. Os anticoagulantes devem ser suspensos antes da realização de ligadura elástica, e qualquer sangramento após o procedimento deve ser prontamente avaliado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ligadura elástica em tecido hemorroidário redundanteKurt G. Davis, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7d785413[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ligaduras colocadas acima da linha dentadaKurt G. Davis, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1f1d60e3[Figure caption and citation for the preceding image starts]: AnoscópioKurt G. Davis, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2e1be8ca

A escleroterapia e a coagulação por infravermelho podem ser mais adequadas para hemorroidas que são muito pequenas para a ligadura elástica (podendo incluir as hemorroidas grau 1 e 2). Ambas têm efeitos semelhantes e podem necessitar de várias sessões de tratamento para ablação do tecido.[1][13]​

A escleroterapia envolve a injeção de um agente químico diretamente no tecido hemorroidário para provocar a destruição tecidual e cicatrização local. Com o auxílio de um anoscópio, 2-3 mL de esclerosante (5% de fenol, 5% de quinina ou ureia) são injetados na submucosa do ápice hemorroidário.

A coagulação por infravermelho usa a radiação infravermelha aplicada diretamente à hemorroida, ocasionando coagulação, cicatrização e a subsequente fixação do tecido hemorroidário interno.[1][13]​​

Tanto a escleroterapia quanto a coagulação por infravermelho são procedimentos ambulatoriais e não necessitam de anestesia.

A ligadura da artéria hemorroidária (também conhecida como desarterialização hemorroidária transanal) utiliza um proctoscópio personalizado acoplado a um transdutor Doppler para identificar e ligar as ramificações terminais da artéria retal superior acima da linha dentada (resultando em encolhimento das hemorroidas). O procedimento é comumente realizado com anestesia geral breve e várias ligações podem ser necessárias.[16][17] Os pacientes com hemorroidas de grau 2 ou 3 randomizados para ligadura arterial da hemorroida tiveram menos recorrências a 1 ano que os pacientes tratados com ligadura elástica.[18] No entanto, os escores de sintomas e as complicações não diferiram entre grupos de tratamento, e os pacientes tratados com ligadura arterial da hemorroida apresentaram dor pós-operatória mais precocemente.[18]

associado a – ligadura elástica ou ligadura arterial da hemorroida ou hemorroidopexia por grampeamento

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hemorroidas internas com prolapso grau 3
associado a – 

ligadura elástica ou ligadura arterial da hemorroida ou hemorroidopexia por grampeamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ligadura elástica continua a ser uma opção razoável para hemorroidas de grau 3.[1][13]​​[14] No entanto, os pacientes com grandes hemorroidas de grau 3 (além de pacientes refratários ou que não toleram procedimentos ambulatoriais; pacientes com grandes apêndices externos sintomáticos; ou pacientes com hemorroidas de grau 4) são candidatos a cirurgia (hemorroidectomia, hemorroidopexia por grampeamento, ligadura da artéria hemorroidária).[1][13]​​

A ligadura elástica é realizada com o auxílio de um anoscópio. Uma ligadura elástica é colocada no tecido hemorroidário redundante, tomando-se o cuidado de colocar as bandas acima da linha dentada. O tecido contido na ligadura necrosa e descama em aproximadamente 1 semana; as taxas de sucesso para o controle da doença hemorroidária são boas.[15] Como alternativa, as ligaduras elásticas podem ser colocadas ao mesmo tempo em que se realiza a colonoscopia.[15] Os pacientes podem apresentar sangramento transitório ou, de maneira extremamente rara, eventos sépticos. Os anticoagulantes devem ser suspensos antes da realização de ligadura elástica, e qualquer sangramento após o procedimento deve ser prontamente avaliado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ligadura elástica em tecido hemorroidário redundanteKurt G. Davis, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@f05eda5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ligaduras colocadas acima da linha dentadaKurt G. Davis, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7f8a9017[Figure caption and citation for the preceding image starts]: AnoscópioKurt G. Davis, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@73890b59

Em um pequeno estudo envolvendo pacientes com hemorroidas de grau 3 ou pequenas hemorroidas de grau 4, ligadura elástica e hemorroidopexia por grampeamento (em que hemorroidas com prolapso são realocadas no canal anal, em vez de removidas) foram igualmente eficazes no controle do prolapso sintomático, mas ligadura elástica foi associada a um aumento do risco de sangramento recorrente.[19] A hemorroidopexia por grampeamento foi associada a aumento da dor e uso de analgesia no seguimento após 2 semanas e 2 meses; os dois grupos de tratamento não apresentaram diferença com respeito à satisfação do paciente ou à qualidade de vida.[19] No entanto, as diretrizes não recomendam o uso rotineiro da hemorroidopexia por grampeamento como opção cirúrgica de primeira linha devido ao aumento do risco de complicações e de recorrência.[1][13]​ Os pacientes devem ser informados sobre o potencial de recorrência sintomática após a hemorroidopexia por grampeamento.[20][21]

associado a – hemorroidectomia cirúrgica

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hemorroidas internas, externas ou mistas externas e internas grau 4
associado a – 

hemorroidectomia cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hemorroidectomia cirúrgica é a abordagem de primeira linha mais eficaz para hemorroidas internas de grau 4.[13][14]​ Uma metanálise em rede que incluiu pacientes submetidos a cirurgia eletiva para hemorroidas de grau 3 a 4 revelou que a hemorroidectomia convencional esteve associada a uma maior dor pós-operatória, mas a menos recorrências das hemorroidas que a hemorroidopexia por grampeamento.[22] Um grande ensaio aberto e pragmático que envolveu 777 pacientes encaminhados ao hospital para tratamento cirúrgico de hemorroidas (incluindo grau 4) revelou que os pacientes submetidos a hemorroidopexia por grampeamento apresentaram menos dor em curto prazo.[24][25] Entretanto, taxas de recorrência, sintomas, novas intervenções e medidas de qualidade de vida favoreceram a hemorroidectomia tradicional.[24][25]

Nas hemorroidas externas, ou nas hemorroidas internas e externas combinadas, com sintomas graves, a excisão cirúrgica pode ser a única opção de tratamento eficaz. Isso envolve a excisão com anestesia geral ou regional. As hemorroidas externas assintomáticas não necessitam de tratamento invasivo, mas podem ser observadas enquanto o paciente segue a modificação da dieta e do estilo de vida.

Na trombose das hemorroidas externas, os procedimentos minimamente invasivos, como o destamponamento, podem ser necessários para alívio de sintomas e podem ser feitos com anestesia tópica, regional ou geral.

É provável que a hemorroidectomia precoce aumente a velocidade de resolução dos sintomas, reduza a chance de recorrência e forneça períodos mais longos de remissão em comparação com o tratamento conservador isolado.[1][13][28]​

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1ª linha – modificações alimentares e de estilo de vida

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modificações alimentares e de estilo de vida

Todos os pacientes devem receber informações sobre modificações do estilo de vida e alimentar, especificamente o aumento da ingestão de fibras, ingestão adequada de líquidos e não fazer esforço ou passar muito tempo tentando defecar.[1][13][14]​ Aconselha-se uma limpeza cuidadosa com agentes úmidos após a defecação. Essas medidas, apenas, podem ser suficientes para os pacientes com sintomas leves.[12]

Recomenda-se uma abordagem não cirúrgica durante a gestação, com um tratamento básico que inclui laxantes, tratamentos tópicos e analgésicos.​[2][14]

As gestantes e mulheres no período pós-parto têm maior incidência de hemorroidas mas, normalmente, os sintomas apresentam resolução espontânea após o parto.[29]

Considerar – hemorroidectomia cirúrgica

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hemorroidectomia cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia raramente é uma intervenção adequada para as gestantes, pois os sintomas de hemorroidas muitas vezes apresentam resolução espontânea após o parto, mas pode ser considerada em circunstâncias extremas.[29][30]

CONTÍNUA

falha no tratamento com ligadura elástica, escleroterapia, coagulação por infravermelho, ligadura arterial da hemorroida ou hemorroidopexia por grampeamento

1ª linha – hemorroidectomia cirúrgica

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CONTÍNUA
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falha no tratamento com ligadura elástica, escleroterapia, coagulação por infravermelho, ligadura arterial da hemorroida ou hemorroidopexia por grampeamento
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hemorroidectomia cirúrgica

A hemorroidectomia cirúrgica é o melhor tratamento para pacientes com hemorroidas combinadas internas e externas ou para qualquer paciente que não tenha obtido êxito com opções de tratamento conservadoras para hemorroidas internas. É provável que a hemorroidectomia precoce aumente a velocidade de resolução dos sintomas, reduza a chance de recorrência e forneça períodos mais longos de remissão em comparação com o tratamento conservador isolado.[1][13][28]​

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