Abordagem
Muitas causas de sangramento vaginal podem ser diagnosticadas clinicamente com a anamnese e o exame físico. Geralmente, as investigações adicionais são feitas por ultrassonografia pélvica ou colposcopia.
Descarte sangramento uretral ou retal como origem do sangramento.
História
A avaliação do sangramento vaginal deve incluir uma história detalhada da natureza e extensão do sangramento. Isso deve incluir a frequência, o volume e a duração do sangramento e quaisquer fatores precipitantes. A história deve ser adaptada à idade do paciente, pois isso determina os prováveis diagnósticos diferenciais.
Pacientes pré-menarca
Investigue sobre a presença de pelos pubianos e axilares, desenvolvimento das mamas e aumento da velocidade de crescimento. Se presentes, esses fatores podem indicar puberdade precoce; a puberdade em meninas <8 anos é considerada precoce.[53]
Considere qualquer história de trauma. A maioria das lesões é fechada, por exemplo, após queda no quadro da bicicleta, braço da cadeira ou degrau da escada.[54]
Pergunte se um corpo estranho pode ter sido inserido na vagina, embora as crianças possam não divulgar essa informação ou possam ser muito pequenas para comunicá-la. Pedaços de papel higiênico são o corpo estranho mais comum identificado, mas também foram relatados tampas de caneta, cotonetes, fechos de segurança e brinquedos pequenos.[13]
Prurido, corrimento, dor, desconforto e/ou disúria podem indicar vulvovaginite.[55] Embora seja um problema ginecológico pediátrico comum, a vulvovaginite raramente causa sangramento, a menos que haja inflamação ou escoriação grave.
A possibilidade de abuso sexual deve ser considerada em qualquer paciente com sangramento vaginal pré-puberal. Comportamento sexualizado, sintomas depressivos, agressividade, perturbação do sono, regressão e queixas geniturinárias frequentes ou persistentes podem indicar abuso sexual, embora sejam inespecíficos e a força de associação com o abuso infantil não esteja quantificada. As crianças podem apresentar queixas somáticas como cefaleia ou dor abdominal recorrente.[48][49] A criança deve ser entrevistada sozinha, se possível, e questionada com perguntas abertas, em tom de voz neutro.[52]
A passagem de fragmentos de tecido ou a presença de uma massa na abertura vaginal podem indicar rabdomiossarcoma.[13]
Pacientes em idade reprodutiva
A parte inicial da anamnese deve dedicar-se a estabelecer se a paciente pode estar grávida. Pergunte detalhes sobre o último período menstrual, o uso de contraceptivos e a atividade sexual. Caso a paciente possa estar grávida, isso deve ser confirmado por um teste de gravidez urinário o mais rápido possível. A gravidez altera o diagnóstico diferencial e o foco da avaliação.
As perguntas iniciais devem explorar os detalhes do sangramento e quaisquer sintomas associados. As perguntas podem incluir:
Duração dos sintomas de sangramento
Frequência dos episódios de sangramento
Volume do sangramento e duração de cada episódio
Relação do sangramento com a relação sexual e a menstruação
Os sintomas associados podem incluir:
Dispareunia: pode estar presente no câncer cervical ou cervicite
Dor pélvica: pode estar presente no câncer cervical
Corrimento vaginal: pode indicar cervicite, câncer cervical, vaginite
Disúria: pode indicar infecção sexualmente transmissível que causa cervicite
Dor na coluna lombar: pode ocorrer no câncer cervical invasivo
Pode ocorrer prurido na vaginite
Uma história médica, sexual e de drogas deve ser obtida.
A história médica deve esclarecer:
Datas de esfregaços prévios e quaisquer anormalidades
Infecção por HPV prévia (fator de risco para câncer cervical e vaginal)
Imunossupressão (fator de risco para câncer cervical)
Qualquer história de câncer (possibilidade de metástase vaginal)
Uma breve história sexual é útil para estabelecer o risco do paciente de uma infecção sexualmente transmissível (IST), que pode causar cervicite. Isso deve incluir:[56]
Data do último contato sexual e número de parceiros nos últimos 3 meses
Parceiros sexuais, locais anatômicos de exposição e uso de preservativo
Qualquer suspeita de infecção, risco de infecção ou sintomas nos parceiros
Qualquer IST prévia
Pergunte sobre o uso de contraceptivos e, em mulheres na perimenopausa, sangramento menstrual irregular e início da terapia de reposição hormonal:
Contracepção: a contracepção hormonal pode causar sangramento vaginal irregular e aumenta a probabilidade de ectrópio cervical
Terapia de reposição hormonal: o sangramento vaginal é comum nos primeiros 4 a 6 meses de uso da terapia de reposição hormonal com estrogênio e progesterona.
Pacientes gestantes
Além das considerações relativas às mulheres em idade reprodutiva, o médico deve perguntar sobre:
a data do último período menstrual e tempo de gestação
se o local da gravidez é conhecido
gestações prévias, seus desfechos e complicações
presença de movimentação fetal (segundo e terceiro trimestres)
qualquer trauma no abdome (inclusive violência íntima do parceiro)
se o sangramento está associado a dor
qualquer sintoma que sugira hipovolemia ou hemoperitônio, por exemplo, tontura ou dor no ombro. O sangramento das tubas uterinas pode irritar o diafragma, ocasionando dor referida no ombro
Pacientes menopausadas
Esclareça a data do último período menstrual. A menopausa é diagnosticada retrospectivamente quando 12 meses se passaram desde o último período menstrual. O sangramento menstrual irregular é comum na perimenopausa e pode ocorrer nos primeiros 4 a 6 meses de uso da terapia de reposição hormonal.
É adequado fazer as mesmas perguntas feitas a mulheres em idade reprodutiva (veja acima).
O risco de câncer é maior nessa faixa etária. O médico deve investigar os fatores de risco de neoplasia maligna ginecológica, inclusive:
obesidade, exposição a estrogênio endógeno ou exógeno sem oposição, uso de tamoxifeno, história de hiperplasia intraepitelial endometrial, história de síndrome do ovário policístico (fatores de risco de câncer de endométrio)
Qualquer mutação do gene BRCA conhecida
História familiar de câncer de mama ou ginecológico.
Exame físico
O exame deve incluir a inspeção da vulva, períneo e área anal em busca de causas não vaginais do sangramento, como lesões vulvares ou fissuras anais.
Os sinais vitais devem ser verificados se houver preocupações relativas à instabilidade hemodinâmica, por exemplo, sangramento intenso ou suspeita de gravidez ectópica.
Todas as mulheres com sangramento vaginal anormal devem ser submetidas aos componentes adequados do exame pélvico para identificar doença benigna ou maligna.[57]
Os possíveis achados no exame bimanual são:[58]
Dor à mobilização do colo: pode indicar gravidez ectópica ou cervicite
Dor à palpação anexial: pode indicar gravidez ectópica
Massa anexial: pode indicar gravidez ectópica ou câncer de ovário
Massa uterina no câncer de endométrio
Caso o exame pélvico sugira neoplasia maligna, examine o quadrante superior direito e os linfonodos na virilha e nas regiões supraclaviculares.[59] Se houver suspeita de placenta prévia, não realize exame digital vaginal até que a ultrassonografia tenha descartado essa condição.[29][60]
O exame especular pode revelar lesões cervicais ou vaginais estruturais como fonte do sangramento, como câncer cervical, pólipos cervicais ou ectrópio cervical.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erosão cervicalScience Photo Library; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pólipo cervicalScience Photo Library; usado com permissão [Citation ends].
Em pacientes com cervicite, o exsudato inflamatório pode ser visível no orifício. O colo uterino pode sangrar facilmente com o contato. Hemorragias cervicais pontilhadas ("colo uterino em morango") estão altamente associadas à infecção por T vaginalis.[61] A vagina é tipicamente eritematosa e sensível à palpação.
As verrugas genitais (condilomata acuminata) podem ser visíveis como pápulas carnudas verrucosas. As pápulas podem coalescer formando grandes placas. O tamanho das lesões varia de alguns milímetros a vários centímetros. As verrugas podem localizar-se em qualquer parte da área genital ou anogenital, inclusive nas superfícies das mucosas. A coloração varia de esbranquiçada à cor da pele, de hiperpigmentada a eritematosa.[24]
A mucosa vaginal parece fina e friável na vaginite atrófica.[62] Pode ser eritematoso ou pálido e brilhante. O eritema ou edema vulvar pode acompanhar a vaginite por Cândida.
Se a mulher estiver no segundo ou terceiro trimestre de gestação, apalpe o útero pelo abdome e tente auscultar o coração do feto. Pode ocorrer sensibilidade uterina no descolamento da placenta, e o útero pode parecer rígido na palpação.[63]
O exame físico interno raramente é realizado em meninas pré-púberes. Geralmente, o mais adequado é encaminhar a criança a um ginecologista pediátrico para ser examinada. Muitas pacientes precisam ser sedadas ou anestesiadas para possibilitar um exame físico adequado.
O exame é normal ou inespecífico na maioria das crianças que foram abusadas sexualmente.[50][51] Se houver suspeita de abuso sexual, siga os protocolos locais para relatar suspeitas de abuso sexual. Em muitos países, centros específicos de violência sexual foram desenvolvidos, com equipes e instalações especialmente treinadas.
Avaliação laboratorial
O teste de gravidez urinário ou sérico hCG (gonadotrofina coriônica humana) deve ser realizado se houver possibilidade de gravidez.
Deve ser realizado hemograma completo para detectar anemia em gestantes com sangramento vaginal intenso. Deve-se considerar a necessidade de profilaxia com imunoglobulina Rho (D). A tipagem sanguínea para grupo RH materna deve ser verificado, se ainda não for conhecido. O teste de Kleihauer-Betke determina o tamanho e a presença de hemorragia feto-materna.
O hormônio luteinizante sérico, o hormônio folículo-estimulante, o estrogênio e o perfil de androgênios devem ser medidos em casos de suspeita de puberdade precoce.
As mulheres com cervicite ou vaginite devem ser submetidas a exames de infecções sexualmente transmissíveis.[15] Isso deve incluir testes de amplificação de ácidos nucleicos para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, testes rápidos para Trichomonas vaginalis, exame de câmara úmida e coloração de Gram de secreção cervical, teste do Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) plasmático ou teste de reagina plasmática rápida (RPR) para rastreamento de sífilis, e rastreamento de HIV, hepatite B e hepatite C. O teste do pH vaginal é útil para distinguir entre vaginose bacteriana (pH >4.5) e vaginite por cândida (pH ≤4.5)
Colposcopia
A colposcopia fornece uma visão ampliada do colo uterino e dos tecidos da vagina e vulva. Lesões pré-malignas e malignas com características específicas visíveis na colposcopia podem, portanto, ser detectadas nessas áreas (por exemplo, vascularidade anormal, alteração branca com ácido acético e lesões exofíticas são os principais critérios diagnósticos para o câncer cervical).
A colposcopia permite que o médico realize biópsias para o exame histológico. As mulheres que apresentarem episódios persistentes ou recorrentes de sangramento pós-coital devem ser encaminhadas a um ginecologista para a colposcopia.
Exames por imagem
A ultrassonografia pélvica transvaginal ou transabdominal é a investigação de primeira linha para a maioria das mulheres que requer exame de imagem.[29][64][65] É indicado para suspeita de aborto espontâneo, gravidez ectópica, descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, câncer de ovário, câncer de endométrio e puberdade precoce.
Em mulheres com sangramento pós-menopausa, um espessamento endometrial de 4 mm ou menos tem um valor preditivo negativo acima de 99% para descartar câncer de endométrio.[66]
Se houver suspeita de câncer de ovário ou cervical, a TC pélvica ou abdominal pode avaliar se a doença está avançada.
A RNM pode avaliar a extensão da invasão miometrial em pacientes com placenta prévia e câncer de endométrio.[35]
Biópsia
A biópsia do endométrio é realizada para diagnosticar neoplasia intraepitelial endometrial e câncer de endométrio.[67] A maioria das mulheres que apresenta sangramento vaginal após a menopausa será submetida a uma biópsia endometrial, particularmente quando a ultrassonografia sugerir o espessamento do endométrio, fatores de risco para neoplasia estiverem presentes e/ou quando o sangramento for recorrente na ausência de história de terapia hormonal.
A biópsia cervical deve ser realizada se houver suspeita de câncer cervical.
No câncer de ovário, a biópsia avalia o risco de derramamento de células de câncer, portanto a extirpação cirúrgica do ovário afetado ou a paracentese ou toracocentese do fluido peritoneal/pleural geralmente é necessária.[68]
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