Etiologia

As possíveis causas podem ser divididas de acordo com a idade: pré-menarca, durante a idade reprodutiva (durante e fora da gestação) e pós-menopausa.

Sangramento pré-menárquico

O sangramento uterino ocorre em 3% a 5% dos neonatos do sexo feminino nos dias 3-5 de vida.[9] O endométrio neonatal é eliminado após a supressão da progesterona materna.[10]

O sangramento após essa idade (e antes da menarca) é sempre anormal. O sangramento está associado ao desenvolvimento precoce de características sexuais secundárias, particularmente o desenvolvimento das mamas, e, provavelmente, indica puberdade precoce.

O trauma é a causa mais comum de sangramento vaginal em meninas com menos de 10 anos.[1] Inflamação local na vagina decorrente de infecção ou de corpo estranho (por exemplo, papel higiênico) também pode causar sangramento.[11]

As causas raras, porém graves, de sangramento pré-menarca incluem abuso sexual e neoplasia maligna genital da vagina na infância.[1][12] Rabdomiossarcoma é a neoplasia maligna mais comum do trato genital inferior em meninas, com pico de incidência antes dos 2 anos de idade. Os tumores aparecem como um aglomerado de tecido "parecido com uma uva".[13]

Sangramento durante a idade reprodutiva (fora da gestação)

O sangramento anormal ocorre mais comumente neste grupo.

A origem do sangramento pode estar em qualquer parte do trato reprodutivo, incluindo o útero, o colo uterino ou a vagina. O sangramento uterino anormal, incluindo o sangramento menstrual anormal e o sangramento intermenstrual, é discutido em um tópico separado, Avaliação de sangramento uterino anormal.

Geralmente, o sangramento pós-coito é causado por ectrópio cervical, pólipo ou cervicite. O câncer cervical e o câncer vaginal são causas graves de sangramento pós-coito. Condilomata acuminata e vaginite também podem causar sangramento vaginal.

Ectrópio cervical

Ectrópio cervical (também chamado de erosão cervical) ocorre quando o epitélio glandular endocervical se expande além do óstio é se torna visível no ectocérvice. O tecido do ectrópio é rosa mais escuro que o epitélio escamoso circundante e pode ser friável. Ectrópios são comumente observados em adolescentes do sexo feminino, gestantes e mulheres que fazem uso de contracepção hormonal.[14] A maioria é assintomática.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erosão cervicalScience Photo Library; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@5c2cd6a5

Pólipo cervical

Pólipos e volumes neoplásicos benignos, que podem surgir no colo uterino ou no endocérvix. Normalmente, ocorrem em pacientes multíparas com mais de 40 anos de idade. Normalmente são macios, lobulares e friáveis. Podem ser detectados de maneira incidental durante um exame especular ou causam sangramento pós-coito.[14][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pólipo cervicalScience Photo Library; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@190ac00c

Cervicite

A infecção do colo uterino pode causar sangramento e, geralmente, é acompanhado por secreção mucopurulenta. Os organismos causadores mais comuns são a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae, embora em muitos casos não seja identificado nenhum organismo.[15]​​​O Trichomonas vaginalis, o Mycoplasma genitalium e o vírus do herpes simples também podem causar cervicite infecciosa. A infecção por esses organismos também pode causar sintomas de uretrite.

A cervicite também pode ocorrer sem infecção se o colo uterino for exposto a irritantes mecânicos ou químicos, por exemplo, pessário, diafragma, absorvente higiênico interno, espermicida ou produtos de higiene feminina.[16][17]

Câncer cervical

Além do sangramento vaginal, o câncer cervical pode causar corrimento vaginal malcheiroso, embora raramente este seja o único sintoma. Dispareunia e dorsalgia ou dor pélvica sugerem doença mais avançada.

A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é o fator etiológico mais importante.[18]​ A incidência do câncer cervical está relacionada com o início precoce da atividade sexual, vários parceiros sexuais, tabagismo, imunossupressão, nível socioeconômico baixo e uso de contraceptivos orais.[19][20][21]

No mundo todo, houve aproximadamente 660,000 novos casos de câncer cervical, e 350,000 mortes relacionadas em 2022.[18]​ Uma revisão sistemática realizada no Reino Unido com mulheres com sangramento pós-coito relatou que o risco de câncer cervical é de 1 em 44,000 aos 20-24 anos, 1 em 5600 aos 25-35 anos, 1 em 2800 aos 35-44 anos e 1 em 2400 aos 45-54 anos.[22]

Câncer vaginal

O câncer vaginal primário é raro, representa <1% de todos os cânceres que afetam indivíduos designados do sexo feminino ao nascer; lesões neoplásicas são, mais comumente, metástases.[23]​ A infecção por HPV é o fator etiológico mais importante.[23]

Vaginite

Embora a vaginite seja uma condição comum, raramente é grave o suficiente para causar sangramento. Pode haver corrimento vaginal, prurido, dispareunia e disúria associados.

Condilomata acuminata

A condilomata acuminata (verruga genital) é causada pela infecção por HPV. A infecção se manifesta como pápulas carnudas e verrucosas que podem coalescer e formar placas. As verrugas podem ocorrer em qualquer parte da região anogenital, inclusive nas superfícies das mucosas vaginal e cervical, onde um trauma local pode causar sangramento.[24]

Sangramento durante a gestação

Qualquer condição que cause sangramento vaginal em não gestantes também pode causar sangramento em gestantes. O médico também deve considerar causas adicionais, específicas da gestação. A causa provável do sangramento varia de acordo com a gestação.

Primeiro trimestre

O sangramento vaginal no início da gestação pode ser causado por uma gravidez ectópica ou aborto espontâneo.[25]

A gravidez ectópica refere-se à implantação de um embrião fora do útero, mais comumente nas tubas uterinas.[26] Os sintomas comuns são dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal.[25]

Os sinais de alerta incluem sinais vitais instáveis ou sinais de sangramento intraperitoneal (por exemplo, abdome agudo, dor no ombro ou dor à mobilização do colo); pode ser necessária intervenção cirúrgica urgente para evitar o choque e até mesmo a morte materna.

Os fatores de risco incluem idade acima de 35 anos, gravidez ectópica prévia, tabagismo, história de doença inflamatória pélvica, cirurgia tubária prévia e uso de tecnologias de reprodução assistida.[26] Em comparação com a gravidez na população em geral, há uma proporção maior de gravidez ectópica entre gestantes que engravidaram usando dispositivo intrauterino.[26][27]

O aborto espontâneo é uma perda involuntária e espontânea da gestação antes de completadas 20-24 semanas (a gestação varia de acordo com o país). É geralmente associado a um sangramento vaginal não provocado, com ou sem dor suprapúbica. A maioria dos abortos espontâneos ocorre no primeiro trimestre. Aproximadamente 30% de todas as gestações podem terminar em aborto espontâneo.[28]

Segundo e terceiro trimestres

O sangramento vaginal no segundo ou terceiro trimestre ocorre com menos frequência do que no primeiro trimestre. As causas patológicas de sangramento incluem sangramento do colo uterino com trabalho de parto pré-termo, sangramento da placenta prévia, vasa prévia, descolamento da placenta ou ruptura uterina.[29]​ Aborto espontâneo e alteração cervical com trabalho de parto desencadeiam sangramento fisiológico.

O descolamento da placenta (separação prematura entre a placenta e o útero) complica 0.3% a 1% dos partos.[30] Alguns casos ocorrem após trauma abdominal.[31] A etiologia exata de casos não traumáticos é desconhecida. Os fatores de risco incluem pré-eclâmpsia, tabagismo, hipertensão, uso de cocaína pela mãe e descolamento da placenta prévio.[32][33][34] O sangramento geralmente é acompanhado por dores e contrações abdominais.

A placenta prévia é definida quando a placenta recobre a abertura do óstio cervical. Ela pode ser completa, parcial ou marginal e pode se resolver à medida que a gestação evolui. A placenta prévia sintomática geralmente se apresenta como um sangramento vaginal indolor no segundo ou terceiro trimestre.[29]​ Os fatores de risco incluem placentação anormal prévia, parto cesáreo prévio, idade avançada da mãe, paridade elevada, fertilização in vitro, intervalos curtos entre gestações e uso de substâncias ilícitas.[35][36]

Ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses para a prevenção da pré-eclâmpsia não parece aumentar o risco de sangramento pré-parto.[37][38] AAS para prevenir a pré-eclâmpsia pode aumentar o risco de sangramento pós-parto; as evidências são inconsistentes.[39][40][41][42]​​​​​​​​

Sangramento pós-menopausa

O sangramento vaginal é comum nos primeiros 4 a 6 meses de terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio e progesterona. O sangramento vaginal persistente na pós-menopausa, e qualquer sangramento pós-menopausa em uma mulher que não faça TRH, exige investigação mais aprofundada.

Mais de 90% das mulheres com câncer de endométrio apresentam sangramento pós-menopausa, e 9% das mulheres com sangramento pós-menopausa têm câncer de endométrio.[43]

O sangramento pós-menopausa também está associado ao câncer de ovário.[44]

A vaginite atrófica associada ao hipoestrogenismo é comum em mulheres menopausadas. O sangramento associado à vaginite atrófica pode ser encontrado depois de um trauma mecânico associado à relação sexual e ao uso de pessários vaginais de encaixe imperfeito, ou não provocado.

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