Abordagem

As opções de tratamento para rinossinusite crônica com pólipos nasais incluem medicamentos tópicos, principalmente corticosteroides intranasais, irrigações nasais, medicamentos sistêmicos, incluindo produtos biológicos, e cirurgia.[2][4]​​​​

A polipose nasal em crianças é rara e deve suscitar investigações adicionais imediatas para descartar fibrose cística.[2] Os pólipos nasais também podem ser uma característica da inflamação do seio nasal, observada na discinesia ciliar primária. O manejo da polipose nasal em crianças é similar ao de adultos; a cirurgia é realizada apenas em casos de CRSwNP grave resistente ao tratamento clínico.

Corticosteroides intranasais

Os corticosteroides intranasais são o tratamento de primeira linha para pacientes com rinossinusite crônica. Eles são bem tolerados e reduzem efetivamente o tamanho do pólipo nasal, reduzem os sintomas, melhoram a qualidade de vida e previnem a recorrência dos pólipos após cirurgia endoscópica dos seios paranasais.[2][4]​​​

Para pacientes com sintomas leves a moderados (escore de 0-7 na escala visual analógica [EVA]), o tratamento de primeira linha é um ciclo de 3 meses de corticosteroides intranasais em spray, como fluticasona ou mometasona. Não há evidências suficientes para sugerir um tipo de corticosteroide em vez de outro.[2] O paciente é avaliado após 3 meses e, se houver melhora satisfatória, ele pode continuar a usar o corticosteroide intranasal em spray, na menor dose eficaz, com revisão a cada 6 meses. A administração intranasal de corticosteroides usando stents e sistemas de administração expiratória também se mostrou promissora.[4]

Para pacientes com sintomas graves (escore de >7 a 10 na EVA), o tratamento de primeira linha é um corticosteroide intranasal em spray, além de considerar um ciclo curto de corticosteroide oral.[2] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Um ciclo curto (7-21 dias) de um corticosteroide sistêmico, com ou sem tratamento local com corticosteroides, resulta em uma redução significativa no escore total de sintomas e no escore de pólipos nasais em pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais.[2][36][37] Um a dois ciclos de corticosteroides sistêmicos podem ser administrados todos os anos junto com o tratamento com corticosteroides intranasais em pacientes com doença parcial ou não controlada.[2]  Após o término do ciclo corticosteroides orais, o paciente continua o tratamento com um corticosteroide intranasal. O paciente é avaliado após 1 mês e, se houver melhora satisfatória, ele deve continuar com o corticosteroide intranasal, com revisão após 3 meses.

Terapias adjuvantes

A doxiciclina pode ter um efeito modesto em associação com corticosteroides intranasais quando usada por 3-12 semanas.[38][39]​​ A irrigação nasal com soro fisiológico ou Ringer lactato também pode ser benéfica.[2][40]​ A adição de xilitol, hialuronato de sódio e xiloglucano à irrigação nasal com soro fisiológico pode ter um efeito positivo.[2]

Às vezes, antagonistas do receptor de leucotrieno (por exemplo, montelucaste) são usados como adjuvante aos corticosteroides intranasais, principalmente em pacientes com hipersensibilidade à aspirina/anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs); no entanto, não há evidências de ensaios clínicos de sua eficácia, e eles não costumam ser recomendados.[2]

Produtos biológicos

Os produtos biológicos (por exemplo, dupilumabe, mepolizumabe, omalizumabe) têm como alvo vias inflamatórias específicas que são importantes na fisiopatologia da doença. Como a maioria dos pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais apresenta inflamação do tipo 2, os produtos biológicos para o manejo da rinossinusite crônica com pólipos nasais são desenvolvidos para modificar a resposta inflamatória do tipo 2.[4]

​O painel de diretrizes da Força-Tarefa Conjunta da American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI)/American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) sugere o uso de produtos biológicos em vez de nenhum produto biológico, dependendo das preferências dos pacientes e/ou de seus cuidadores para desfechos individuais, gravidade da doença e disponibilidade de outras opções de tratamento.[4] Considere produtos biológicos em pacientes em uso de corticosteroides intranasais por pelo menos 4 semanas que não apresentem melhora dos sintomas.[4] Os produtos biológicos podem ser preferenciais a outras terapias em pacientes com alta gravidade da doença na apresentação.[4]

A dosagem de produtos biológicos para rinossinusite crônica com pólipos nasais varia de acordo com o tipo de produto biológico e pode depender do peso, dos exames laboratoriais ou da gravidade da doença do paciente.[4]

Não use produtos biológicos em pacientes nos quais os sintomas melhoram com corticosteroides intranasais, cirurgia ou terapia com aspirina após dessensibilização.[4]

Os indivíduos com sintomas que comprometem a qualidade de vida apesar do uso regular de corticosteroides intranasais podem ser considerados para o tratamento, levando-se em conta fatores adicionais (por exemplo, cirurgia de seio nasal prévia, necessidade de corticosteroide oral, asma comórbida).[41] Os produtos biológicos são recomendados em pacientes com pólipos bilaterais que foram submetidos à cirurgia sinusal ou que não estão aptos para cirurgia e que apresentam três das seguintes características:[2]

  • Evidência de hipersensibilidade do tipo 2 (eosinófilos teciduais ≥10/campo de grande aumento ou eosinófilos sanguíneos ≥250 células/microlitro ou IgE total ≥100 UI/mL)

  • Contraindicação para corticosteroides sistêmicos, necessidade de corticosteroides sistêmicos ou uso contínuo de corticosteroides sistêmicos (≥2 ciclos por ano ou corticosteroides em dose baixa em longo prazo [>3 meses])

  • Qualidade de vida significativamente comprometida (escore SNOT-22 ≥40)

  • Anósmico no teste de olfato, e/ou

  • Um diagnóstico de asma comórbida que necessita de corticosteroides inalatórios regularmente

A terapia com corticosteroides intranasais deve ser mantida em pacientes quando produtos biológicos são introduzidos. Se o produto biológico for suficientemente eficaz e os sintomas se tornarem quase insignificantes/muito leves, a dose de corticosteroide poderá ser reduzida e até interrompida.

O dupilumabe é direcionado à subunidade alfa do receptor de interleucina-4, bloqueando a atividade da interleucina-4 e interleucina-13. Ficou comprovado que isso reduz o tamanho do pólipo e melhora os sintomas, a aparência em tomografia computadorizada (TC) e o olfato em pacientes que já usam corticosteroide intranasal.[22]​ O dupilumabe foi aprovado nos EUA como tratamento complementar de manutenção em adultos com rinossinusite crônica com pólipos nasais inadequadamente controlada. Ele também está aprovado na Europa como terapia adjuvante aos corticosteroides intranasais para adultos com rinossinusite crônica grave com pólipos nasais para os quais a terapia com corticosteroide sistêmico e/ou cirurgia não oferece controle adequado da doença. Foram relatadas reações adversas oculares; os profissionais da saúde devem avaliar o novo episódio ou agravamento dos sintomas oculares e encaminhar os pacientes para exame oftalmológico, conforme apropriado.[42]

Mepolizumabe bloqueia a atividade da citocina pró-eosinofílica interleucina-5.[20]​ Ficou comprovado que reduz a necessidade de nova cirurgia em pacientes que já usam corticosteroide intranasal.[21]​ O mepolizumabe foi aprovado nos EUA e na Europa para quatro doenças causadas por eosinófilos, incluindo a rinossinusite crônica com pólipos nasais.[22]

O omalizumabe inibe a ligação da IgE ao receptor de IgE de alta afinidade nos mastócitos e basófilos. Foi aprovado nos EUA como tratamento complementar de manutenção para rinossinusite crônica com pólipos nasais em adultos com resposta inadequada aos corticosteroides intranasais, e na Europa como terapia complementar com corticosteroides intranasais para adultos com rinossinusite crônica com pólipos nasais grave nos quais os corticosteroides intranasais não fornecem controle adequado da doença.

Terapia com aspirina após dessensibilização

A terapia com aspirina após dessensibilização pode ser considerada em pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais com história convincente de reação respiratória à aspirina/AINEs (conforme avaliado pelo médico) ou desenvolvimento de sintomas respiratórios durante um teste de desafio com aspirina.[2][4]​​​ A terapia com aspirina após dessensibilização tem sido recomendada para o tratamento de pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais e doença respiratória exacerbada por AINEs (NERD) que concordam em observar a terapia.[2] O painel de diretrizes da Força-Tarefa Conjunta da AAAAI/ACAAI sugere o uso de terapia com aspirina após dessensibilização em vez do não uso dessa terapia em pacientes com NERD, mas não naqueles sem NERD.[4] A terapia com corticosteroides intranasais deve ser mantida em pacientes quando a terapia com aspirina após dessensibilização é introduzida. Se a terapia com aspirina após dessensibilização for suficientemente eficaz e os sintomas se tornarem quase insignificantes/muito leves, a dose de corticosteroide poderá ser reduzida e até interrompida.

A terapia com aspirina após dessensibilização é preferencial em pacientes que não toleram AINEs, mas precisam deles para outras indicações, como doenças cardiovasculares.[4] Em pacientes com NERD que não necessitam de AINEs para tratar outras condições e que desejam evitar o procedimento de dessensibilização, os produtos biológicos são preferenciais à terapia com aspirina após dessensibilização.[4]

A terapia com aspirina após dessensibilização envolve a dessensibilização de pacientes com NERD à aspirina, seguida de terapia diária com aspirina. A dessensibilização em si não proporciona benefício clínico imediato para pacientes com NERD, mas é necessária para permitir que os pacientes tomem aspirina diariamente, o que por sua vez pode levar à melhora dos sintomas da rinossinusite crônica. A terapia com aspirina após dessensibilização oral é eficaz na melhora da qualidade de vida e no escore total de sintomas nasais em pacientes com NERD.[2] Medidas preventivas apropriadas (isto é, erradicação do Helicobacter pylori, inibidores da bomba de prótons, antagonistas H2) devem ser introduzidas e mantidas durante a terapia com aspirina após dessensibilização para prevenir efeitos adversos após o tratamento com aspirina.[2]

Pacientes refratários à terapia medicamentosa

Se não houver qualquer melhora ou uma melhora mínima dos sintomas no acompanhamento inicial a 3 meses, a maioria dos médicos sugerirá cirurgia para remoção dos pólipos. Nesse caso, será necessário realizar uma TC pré-operatória para examinar a anatomia local e a extensão e a localização dos pólipos, para traçar um plano cirúrgico preciso.

Seja qual for a técnica cirúrgica utilizada, os pacientes geralmente recebem duchas de soro fisiológico de acompanhamento e corticosteroides intranasais.[43] As evidências com relação à eficácia de diferentes tipos de cirurgia versus tratamento não cirúrgico para adultos com rinossinusite crônica e pólipos nasais é de qualidade muito baixa. As evidências até o momento não mostram que um tratamento seja melhor que outro em termos de escores de sintoma relatados por pacientes e medidas de qualidade de vida.[44] Os pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais e asma comórbida apresentam alto risco de serem submetidos a cirurgias de revisão, e muitos desses pacientes têm controle insuficiente dos sintomas, com repetida necessidade de corticosteroides sistêmicos e múltiplas cirurgias.[45]

A doxiciclina pós-operatória por 3 semanas ou 12 semanas pode ter um efeito benéfico.[38][39]​​ Os médicos também podem usar um antibiótico macrolídeo.

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