Abordagem
O diagnóstico de rinossinusite crônica com pólipos nasais baseia-se nos sintomas e em achados endoscópicos, bem como em exames de imagem do seio nasal (tomografia computadorizada [TC]), se necessário.[2]
Na apresentação inicial, todos os pacientes que apresentam pólipos devem ser examinados por um otorrinolaringologista. Um pólipo unilateral precisa ser diferenciado de um tumor nasal, e pode ser necessário fazer uma biópsia.[25][26]
Os pólipos nasais em crianças são raros e, quando diagnosticados, devem ser encaminhados imediatamente para exames de fibrose cística.[2]
História
Os sintomas mais comuns da CRSwNP são:[2]
Obstrução nasal: ocorre em 92% dos pacientes
Hiposmia (olfato reduzido): ocorre em 84% dos pacientes
Secreção nasal descolorida ou gotejamento pós-nasal: ocorre em 80% dos pacientes
Congestão/pressão/preenchimento facial: ocorre em 67% dos pacientes
Outros sintomas podem incluir cefaleia, halitose, dor de dente, fadiga, tosse, disfonia, faringite e dificuldade para dormir. Secreção nasal com manchas de sangue deve levantar suspeita de tumor nasal.[26]
Por definição, a rinossinusite crônica (RSC) requer que os sintomas durem mais de 12 semanas.[2]
A diretriz europeia para o diagnóstico de RSC define a RSC em adultos como a presença de dois ou mais sintomas, um dos quais deve ser bloqueio/obstrução/congestão nasal ou secreção nasal (gotejamento pré/pós nasal):[2]
com ou sem pressão/dor facial
com ou sem redução ou perda do olfato
por pelo menos ≥12 semanas, com validação por telefone ou entrevista.
É necessário realizar uma avaliação da gravidade e do impacto dos sintomas solicitando ao paciente para marcar, em uma escala visual analógica (EVA), o grau de incômodo causado pelos sintomas, sendo que 0 cm indica que o sintoma não causa qualquer incômodo e 10 cm que o sintoma causa o pior grau de incômodo imaginável. Em seguida, a doença poderá ser categorizada como leve, moderada ou grave com base no resultado:[2]
Leve = escore 0-3 na EVA
Moderada = escore >3 a 7 na EVA
Grave = escore >7 a 10 na EVA
A RSC é dividida em CRSwNP e RSC sine/sem pólipos nasais (CRSsNP). A diferenciação entre CRSwNP e CRSsNP requer a identificação endoscópica ou por TC de pólipos nasais.
Visualização direta dos pólipos
O alargamento da ponte do nariz no exame físico externo pode ser sugestivo de pólipos, mas o exame clínico depende principalmente de uma combinação de rinoscopia anterior e endoscopia nasal.[27] A endoscopia nasal pode ser realizada com um endoscópio flexível ou rígido, normalmente após a aplicação de um descongestionante e um anestésico local tópicos aplicados na mucosa nasal. Esses exames confirmam a inflamação, que é necessária para o diagnóstico de rinossinusite crônica, e, ao mesmo tempo, permitem a visualização direta do pólipo. No entanto, pólipos pequenos podem não ser detectados. É possível observar grandes pólipos por rinoscopia anterior, ou simplesmente usando o maior espéculo do otoscópio, e distingui-los do corneto inferior pela ausência de sensibilidade, cor cinza e ausência de conexão com a parede lateral do nariz.[27][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pólipos nasais de grau 3Do acervo do Dr Richard Hewitt [Citation ends].
Vídeo explicando como realizar um exame do nariz e da cavidade nasal
A aparência endoscópica dos pólipos é graduada da seguinte forma:[28]
Grau 0: ausência de pólipos
Grau 1: pequenos pólipos no meato médio que não atingem abaixo da borda inferior do corneto médio
Grau 2: pólipos atingindo abaixo da borda inferior do corneto médio
Grau 3: grandes pólipos atingindo a borda inferior do corneto inferior ou pólipos nasais mediais ao corneto médio
Grau 4: pólipos que obstruem completamente a cavidade nasal
Exames por imagem
A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade de primeira escolha para a confirmação da extensão da doença e avaliação da anatomia subjacente do nariz e dos seios paranasais.[2] Os pólipos nasais aparecem como opacificações dos tecidos moles dos seios nasais e da cavidade nasal.
A TC um exame importante na investigação diagnóstica da doença, especialmente se houver características preocupantes para neoplasia, como sintomas unilaterais, epistaxe/sangramento, crostas, cacosmia (percepção de odor desagradável), edema periorbital, deslocamento do globo ocular, visão dupla ou reduzida, oftalmoplegia, cefaleias frontais intensas, edema frontal, sinais de meningite ou neurologia focal. A TC também é necessária antes da cirurgia endoscópica dos seios paranasais.[2]
As radiografias simples não são indicadas por serem insensíveis e de uso limitado na avaliação de pólipos nasais e seios da face.[2]
Outras investigações
Geralmente, a CRSwNP pode ser diagnosticada com base na história associada ao exame endoscópico e/ou TC dos seios da face. Às vezes, investigações adicionais podem ser indicadas.
Biópsia
Indicada caso haja preocupações sobre diagnósticos alternativos, principalmente neoplasia.[2]
Cultura e esfregaço nasal
Um esfregaço nasal que demonstra a presença de eosinófilo é típico na rinossinusite crônica com pólipos nasais, mas também pode ser observado na rinite alérgica e na rinite não alérgica com síndrome de eosinofilia. A cultura de swabs nasais/muco nasal pode ser benéfica para revelar infecção bacteriana secundária, embora a presença de Staphylococcus aureus no nariz seja muito comum.[2][27]
Hemograma completo com diferencial
Geralmente, os pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais apresentam contagem de eosinófilos sanguíneos periféricos no limite máximo da faixa normal ou um pouco elevada. Podem ser observados níveis de 0.4 × 10⁶ células/L até 1.5 × 10⁶ células/L, com os níveis mais altos em pacientes com asma. Níveis acima de 1.0 × 10⁶ células/L também aumentam a possibilidade de granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA, também conhecida como síndrome de Churg-Strauss) se acompanhada por características adicionais, como púrpura palpável e infiltrados pulmonares fugazes.[29]
Teste de alergia
Os testes alérgicos cutâneos por puntura e os testes de IgE sérica específica para alérgeno são úteis na investigação de pacientes que apresentam sintomas de rinite, pois podem ajudar a confirmar ou descartar o diagnóstico de rinite alérgica. Os resultados do teste cutâneo não contribuem para o diagnóstico de rinossinusite crônica com pólipos nasais, que ocorre tanto em indivíduos atópicos como em indivíduos não atópicos.[2]
Provocação de aspirina
Todos os pacientes com rinossinusite crônica devem ser questionados se já tiveram reações prévias à aspirina/anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). A provocação/desafio com aspirina é recomendada quando a história não é clara.[2]
O teste de provocação/desafio de aspirina pode ser realizado por via oral, inalatória ou nasal. É mais comum que seja realizado como teste de desafio oral, mas o teste de desafio nasal com aspirina lisina é uma alternativa mais segura.[30] Ele deve ser realizado somente por médicos com experiência adequada e com instalações e equipamentos de ressuscitação completos prontamente disponíveis.
Aproximadamente 5% a 30% dos pacientes com pólipos nasais têm hipersensibilidade à aspirina/AINEs.[31] Os pacientes nos quais for constatada sensibilidade à aspirina deverão ser alertados para evitar todos os medicamentos com atividade inibitória da COX-1. Os inibidores seletivos da COX-2 parecem ser seguros em pacientes com sensibilidade à aspirina, embora seja recomendado que a primeira dose seja administrada no hospital sob observação direta, com monitoramento por 2 horas após a conclusão.
Um teste de desafio positivo informa a necessidade de evitar aspirina e AINEs no futuro; a dessensibilização à aspirina também pode ser considerada uma medida de tratamento em determinados pacientes.[2]
Velocidade de hemossedimentação (VHS) e anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)
Indicados quando há suspeita de GEPA, por exemplo em pacientes com asma grave e rinossinusite crônica com pólipos nasais, eosinofilia sérica e sintomas constitucionais adicionais, erupções vasculíticas ou sintomas/sinais neurológicos. Trinta e cinco por cento dos pacientes com GEPA são positivos para ANCA.[2] A VHS está frequentemente elevada. Se houver suspeita da doença, o encaminhamento para um especialista será indicado.
Exames de olfação
Testes como o teste de identificação de olfato da Universidade de Pensilvânia estão bem validados e podem ser usados para avaliar o impacto da rinossinusite crônica com pólipos nasais na olfação.[32]
Medidas de qualidade de vida
Avaliações baseadas em questionários, como o Sinonasal Outcome Test (SNOT-20 ou SNOT-22), permitem a avaliação da gravidade e do impacto da doença.[2]
Avaliação das vias aéreas nasais
O pico do fluxo inspiratório nasal é rápido e fácil de usar. Ele é usado em algumas clínicas de rinologia especializadas. As taxas de fluxo não são padronizadas e calibradas por idade, altura e gênero da mesma forma que a taxa de pico do fluxo expiratório, mas as medidas repetidas podem ser úteis, principalmente antes e depois do tratamento.
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