História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Fortes fatores de risco incluem tumores cerebrais, irradiação craniana, síndrome de McCune-Albright, hiperplasia adrenal congênita e tumores gonadais secretores de esteroides sexuais.
meninos: testículos ≥4 mL
O tamanho dos testículos é documentado como a medida do eixo mais longo ou o volume dos testículos medido pelo orquidômetro de Prader. Um volume de ≥4 mL, ou comprimento de 2.5 cm, define o início da puberdade.[2]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Orquidômetro de PraderCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método de comparação do tamanho testicular usando o orquidômetro de PraderDo acervo de Dra. A. Mehta [Citation ends].
meninas: desenvolvimento das mamas
O primeiro sinal visível de puberdade nas meninas é o desenvolvimento das mamas.[1]
pelos pubianos/axilares
Pelos pubianos e axilares, acne e odor corporal se desenvolvem como resultado de androgênios secretados pela glândula adrenal e, em pacientes do sexo feminino, parcialmente pelo ovário. O surgimento dos pelos axilares geralmente ocorre no meio da puberdade.
Pelos pubianos ou axilares na ausência se desenvolvimento das mamas em meninas, ou crescimento testicular em meninos, são típicos em caso de adrenarca prematura e, em raras ocasiões, podem ser sinal de hiperplasia adrenal congênita, tumores da glândula adrenal ou síndrome de Cushing.
menarca
A menarca serve como evidência bem-definida e documentada da puberdade em meninas. Normalmente, ela ocorre no estágio 4 da puberdade na maioria das meninas normais, dentro de 2-3 anos após o início do desenvolvimento mamário.
velocidade de crescimento aumentada
O estrogênio, seja do ovário ou aromatizado da testosterona testicular, é o fator que atua como mediador da resposta intensificada de hormônio do crescimento durante a puberdade.[41][42] A secreção prematura de esteroides gonadais em crianças resulta no paradoxo da estatura alta na infância, causada por uma taxa de crescimento linear acelerada, e estatura normal ou baixa na vida adulta, em decorrência da fusão precoce das placas epifisárias.
A velocidade de crescimento aumenta do meio ao final da puberdade nos meninos, e do início ao meio da puberdade nas meninas.
Em média, a puberdade contribui para 25 cm de altura nas meninas e 30 cm nos meninos.
alta estatura
A secreção prematura de esteroides gonadais em crianças resulta no paradoxo da estatura alta na infância, causada por uma taxa de crescimento linear acelerada, e estatura normal ou baixa na vida adulta, em decorrência da fusão precoce das placas epifisárias.
Outros fatores diagnósticos
Incomuns
manchas de cor café-com-leite
O exame físico da pele pode auxiliar na identificação de manchas de cor café-com-leite presentes na neurofibromatose do tipo 1 (NF1), que têm bordas regulares, e na síndrome de McCune-Albright (SMA), que normalmente têm bordas irregulares.
A NF1 (com um risco elevado de gliomas ópticos) ocorre em associação com a puberdade precoce central; a SMA resulta na puberdade precoce independente de gonadotrofinas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pacientes do sexo feminino com puberdade precoce independente de gonadotrofinas (PPIG) e máculas de cor café-com-leite hiperpigmentadas na síndrome de McCune-AlbrightDo acervo do Dr. A. Mehta; usado com permissão [Citation ends].
sintomas de outros tipos de hiperfunção endócrina autônoma
Sugestivos de síndrome de McCune-Albright. Sintomas de outros tipos de envolvimento endócrino incluem tireotoxicose (hiperplasia nodular da tireoide), síndrome de Cushing (múltiplos nódulos hiperplásicos adrenais), gigantismo ou acromegalia (adenoma hipofisário e excesso de hormônio do crescimento) e galactorreia (decorrente de hiperprolactinemia).
displasia fibrosa poliostótica
Componente da síndrome de McCune-Albright; um distúrbio ósseo de evolução lenta que pode comprometer qualquer osso, com assimetria facial frequente e hiperostose da base do crânio.
neurofibromas, sardas axilares e cifoescoliose
Neurofibromas plexiformes, sardas axilares, cifoescoliose e uma história familiar positiva são indicativos de neurofibromatose do tipo 1 causando puberdade precoce central.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sardas axilares na neurofibromatose do tipo 1Do acervo do Dr. A. Mehta; usado com permissão [Citation ends].
dismorfismo facial
A presença de características dismórficas pode revelar síndromes multissistêmicas, como anomalias na linha média da face, na holoprosencefalia, e displasia septo-ótica. A assimetria facial pode ser observada na síndrome McCune-Albright.
clitoromegalia
Sugere hiperplasia adrenal congênita ou um tumor virilizante da adrenal ou do ovário como etiologia subjacente, causando puberdade precoce independente de gonadotrofinas em mulheres.
anomalias oculares
Incluem anomalias como nódulos de Lisch na neurofibromatose do tipo 1; outros deficits visuais causados por lesão cerebral, tumores ou infecções; ou hipoplasia do nervo óptico na displasia septo-ótica.
déficits motores
Um exame neurológico detalhado deve ser realizado. Deficits motores focais podem estar presentes, sendo causados por tumores intracranianos, traumatismo cranioencefálico prévio, hidrocefalia, meningite ou encefalite.
tamanho craniano anormal
Causado por hidrocefalia, tumores cerebrais ou infecções do sistema nervoso central.
Fatores de risco
Fortes
tumores cerebrais
Podem provocar ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Incluem tumores como gliomas ópticos e hipotalâmicos, astrocitomas (estes dois são os mais comuns), ependimomas, tumores pineais e craniofaringiomas.[27][28]Os hamartomas do túber cinéreo são tumores congênitos compostos por uma massa heterotópica com presença de neurônios secretores de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH); eles estão comumente associados à puberdade precoce central e, geralmente, ocorrem antes dos 3 anos de idade, especialmente em pacientes do sexo masculino.
irradiação craniana
Doses moderadas de radiação (25-47.5 Gy) usadas para o tratamento de tumores cerebrais em crianças estão associadas à puberdade precoce, com uma relação direta entre a idade do início da puberdade e terapia.[29] Doses mais elevadas, porém, geralmente associam-se à deficiência de gonadotrofina.
Síndrome de McCune-Albright
Um distúrbio multissistêmico caracterizado pela tríade clássica da puberdade precoce independente de gonadotrofinas, máculas hiperpigmentadas ou manchas de cor café-com-leite e displasia fibrosa poliostótica. Embora o envolvimento gonadal ocorra igualmente em meninas e meninos, a produção excessiva de esteroides sexuais (e, portanto, puberdade precoce devida a puberdade precoce independente de gonadotrofina) é muito mais comum em meninas.
Duas dessas três características são necessárias para o diagnóstico. O hiperfuncionamento autônomo geralmente envolve os ovários, mas há também o comprometimento endócrino, que abrange a tireoide (tireotoxicose), as glândulas adrenais (síndrome de Cushing), a hipófise (gigantismo/acromegalia ou hiperprolactinemia) e as glândulas paratireoides (hiperparatireoidismo). A condição é esporádica e causada por uma mutação de sentido incorreto e ativação somática no gene codificador da subunidade alfa da proteína G que estimula a produção da adenosina monofosfato cíclica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pacientes do sexo feminino com puberdade precoce independente de gonadotrofinas (PPIG) e máculas de cor café-com-leite hiperpigmentadas na síndrome de McCune-AlbrightDo acervo do Dr. A. Mehta; usado com permissão [Citation ends].
tumores gonadais
Podem causar puberdade precoce independente de gonadotrofinas com altas concentrações de esteroides sexuais. Tipos incluem tumores de células granulosas, tumores de células de Leydig, gonadoblastomas e tumores adrenais virilizantes.
Os tumores de células germinativas secretoras de gonadotrofinas coriônicas humanas são raros e causam puberdade precoce apenas no sexo masculino.[38] Eles podem ocorrer nas gônadas, no cérebro (geralmente na região pineal), fígado, retroperitônio e mediastino posterior.
Os tumores de células de Leydig estão associados a virilização, e a conversão de testosterona em estradiol causa ginecomastia em pacientes do sexo masculino.
Os tumores de células granulosas e germinativas podem secretar tanto androgênios quanto estradiol.
hiperplasia adrenal congênita (HAC)
Homens com HAC por deficiência de 21-hidroxilase podem desenvolver puberdade precoce independente de gonadotrofinas se forem subtratados. O quadro clínico da HAC por deficiência de 21-hidroxilase, em pacientes do sexo feminino, inclui sinais de virilização (por exemplo, pelos pubianos e axilares, clitoromegalia) causados por excesso de androgênio, mas ausência de desenvolvimento das mamas.
Fracos
história familiar positiva
Há uma associação entre a idade em que mães e filhas têm a menarca.
Em meninos, a testotoxicose familiar ou a puberdade precoce independente de gonadotrofinas masculina estão associadas à prematuração das células germinativas e de Leydig. Ela tem herança autossômica dominante e se manifesta apenas em pacientes do sexo masculino.[43][44]
A neurofibromatose do tipo 1 (NF1) é uma doença autossômica dominante que compromete um dos pais.
exposição a hormônios exógenos
Inclui pílulas contraceptivas ou géis de testosterona. Agentes estrogênicos em cosméticos e produtos alimentares também foram implicados como causas de uma idade puberal precoce; "epidemias" de telarca (desenvolvimento isolado das mamas) precoce em algumas regiões podem estar associadas à exposição ambiental a estrogênios.[22]
traumatismo cranioencefálico
Pode provocar ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e puberdade precoce central.
Infecção prévia do sistema nervoso central
As complicações tardias da meningite e da encefalite incluem ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e puberdade precoce central.
hidrocefalia
Pode provocar ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e puberdade precoce central.
anomalias congênitas da hipófise
Causadas por anomalias estruturais (por exemplo, displasia septo-ótica e holoprosencefalia).' A aceleração puberal, ou puberdade precoce, pode ser isolada ou associada a outras deficiências de hormônios hipofisários.[34]
adoção
abuso sexual
Foi relatado como causa precipitante de puberdade precoce central.[37] O desenvolvimento precoce pode regredir com uma mudança de ambiente.
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