Abordagem
A elevação de testes hepáticos pode ser observada durante as investigações bioquímicas de doença hepática conhecida ou suspeita. Alternativamente, as anormalidades podem ser incidentalmente observadas. O quadro clínico dos pacientes com disfunção hepática pode variar de nenhum sintoma a múltiplos sintomas (por exemplo, decorrente de várias complicações da cirrose). O padrão de estudos bioquímicos hepáticos pode refletir a provável etiologia e história, e o exame pode ser adaptado a elas. No entanto, em vista da sobreposição da apresentação de diferentes doenças, é prudente considerar outras causas de anormalidades no teste hepático até que um diagnóstico definitivo seja alcançado.
Em adultos, um rastreamento padrão de etiologia hepática deve incluir ultrassonografia abdominal, antígeno de superfície da hepatite B, anticorpo contra o vírus da hepatite C (com reação em cadeia da polimerase em seguida, se positivo), anticorpo antimitocondrial, anticorpo antimúsculo liso, fator antinuclear, imunoglobulinas séricas, ferritina sérica simultânea e saturação de transferrina.[53][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Possível diagnóstico para causa subjacente de diferentes padrões de anormalidades no teste hepáticoCriado pelo BMJ Group [Citation ends].
Padrão predominantemente hepatocelular
A lesão hepática afeta predominantemente os hepatócitos, causando uma elevação de aminotransferases (aspartato aminotransferase [AST] e alanina aminotransferase [ALT]). A ALT é uma enzima citosólica. A AST é uma enzima mitocondrial (80%) e citosólica (20%), que também está presente no coração, músculo esquelético, rim, cérebro e eritrócitos. ALT é um marcador mais específico da lesão hepática que AST.[3] A lesão hepatocelular rápida pode resultar na deterioração da capacidade funcional do fígado (insuficiência hepática aguda).
Padrão predominantemente colestático
O padrão de anormalidade é uma elevação predominante da fosfatase alcalina (FAL). Doenças associadas a um padrão colestático afetam predominantemente o sistema hepatobiliar. A FAL é uma enzima canalicular, que também está presente no osso, intestino e placenta. Um padrão colestático é observado em pacientes com colangite biliar primária ou colangite esclerosante primária, e em doenças colestáticas intra ou extra-hepáticas, incluindo colelitíase, colangiocarcinomas e neoplasias pancreáticas.
Quando todos os testes hepáticos são normais, exceto por uma elevação de FAL, os seguintes testes podem ajudar a determinar se a anormalidade é decorrente de uma disfunção hepática.
Gama-glutamiltransferase: esta enzima catalisa o grupo gama-glutamil a partir de peptídeos para outros aminoácidos. É clinicamente útil apenas em casos que apresentam uma elevação isolada da FAL. Nesse cenário, a gama-glutamiltransferase elevada confirma que a FAL elevada tem origem hepática.[3]
5-nucleotidase: está presente no fígado, associada às membranas plasmáticas canaliculares e sinusoidais, e também está presente no intestino, cérebro, coração, eritrócitos e pâncreas endócrino. É clinicamente útil apenas em casos que apresentam uma elevação isolada da FAL.
Padrão predominantemente infiltrante
A infiltração focal ou difusa do fígado produz testes hepáticos anormais em um padrão infiltrante como o seguinte:
A FAL é elevada
ALT e AST costumam estar normais ou minimamente elevadas
A elevação da bilirrubina é uma manifestação tardia.
As anormalidades de testes hepáticos em doenças infiltrantes são bastante semelhantes às observadas com um padrão colestático. As condições que causam esse padrão de alterações incluem doenças granulomatosas e infiltrantes como tuberculose (TB) e linfomas.
Elevação da bilirrubina
A bilirrubina ocorre em duas formas:
Bilirrubina conjugada (também chamada de bilirrubina de reação direta)
Forma não conjugada (também chamada de bilirrubina de reação indireta).
A elevação da bilirrubina não conjugada geralmente ocorre quando a produção de bilirrubina é aumentada pela destruição das células (por exemplo, eritrócitos), hemoglobina ou mioglobina, que está além da capacidade de conjugação hepática. Esse padrão é observado em certas doenças congênitas (por exemplo, síndrome de Gilbert, anemia falciforme, hemoglobinopatias) e outras causas de hemólise.
A elevação da bilirrubina conjugada ocorre predominantemente como decorrência de doença hepática e de doença biliar quando o fluxo de bilirrubina é obstruído.[3] Esse padrão de elevação da bilirrubina pode ser observado na colangite esclerosante primária, colangite biliar primária, colangiopatia da síndrome de imunodeficiência adquirida (HIV), doença hepática infiltrante (coléstase intra-hepática), obstruções extra-hepáticas (por exemplo, colelitíase, coledocolitíase, colangiocarcinoma, malignidades pancreáticas, e outras obstruções de sistemas biliares) e doença hepática crônica avançada com cirrose e insuficiência hepática.[4]
Cirrose
Não é possível diferenciar a cirrose por padrões de anormalidades do teste hepático. Pacientes com cirrose podem apresentar um padrão hepatocelular, colestático, ou misto de anormalidade do teste hepático, ou podem apresentar testes hepáticos normais.
A presença de trombocitopenia (contagem plaquetária <150,000 microlitro) é o achado laboratorial mais sensível e específico para o diagnóstico de cirrose no cenário de doença hepática crônica, resultando de hipertensão portal com hiperesplenismo e sequestro de plaquetas.[54] A biópsia hepática continua sendo o exame mais específico e sensível para o diagnóstico de cirrose. Além de confirmar o diagnóstico, a biópsia hepática pode ajudar a determinar a etiologia da doença hepática subjacente, embora nem sempre seja possível. A biópsia hepática não é necessária em pacientes com doença hepática avançada e achados clínicos, laboratoriais e/ou radiológicos típicos de cirrose, a não ser que o grau de inflamação precise ser determinado.
Marcadores sorológicos e indiretos de fibrose têm um bom valor preditivo negativo para cirrose e são frequentemente usados em cenários comunitários para estratificar pacientes com fatores de risco para doença hepática. Esses exames não invasivos de elasticidade hepática incluem marcadores séricos como o índice de razão AST/plaqueta (APRI) ou escore de fibrose 4 (Fib-4) e técnicas de imagem (elastografia transitória, imagem por impulso de força de radiação acústica).[55][56][57]
Em adultos com doença hepática crônica, a American Association for the Study of Liver Diseases não recomenda o uso dos marcadores séricos disponíveis atualmente ou trombocitopenia isolada para a detecção de hipertensão portal clinicamente significativa; em vez disso, sugere usar uma combinação de técnicas de imagem não invasivas e contagem plaquetária.[58]
Causas não hepáticas de testes hepáticos anormais
As possíveis origens não hepáticas devem ser consideradas.
Elevação da bilirrubina: a origem pode ser os eritrócitos (por exemplo, com hemólise, sangramento intra-abdominal ou hematomas). A causa mais comum de elevação leve da bilirrubina é a síndrome de Gilbert. Nessa condição, os outros testes hepáticos são normais e ≥90% da bilirrubina é não conjugada. A síndrome de Gilbert não é uma doença, mas sim uma variante fisiológica totalmente benigna.
AST: a origem pode ser o músculo esquelético ou cardíaco.
FAL: a origem pode ser o osso, placenta, rim ou intestinos. A FAL elevada pode ser fisiológica durante o terceiro trimestre de gestação.[6]
Gama-glutamiltransferase: a origem pode ser o coração ou eritrócitos.
História
Uma história focada, elicitando os fatores de risco relacionados a diversas etiologias da doença hepática, deve ser obtida. Questionamentos específicos podem ser direcionados para a causa suspeita, com base na duração e no padrão observado da anormalidade do teste hepático. Os sintomas gerais detectados a partir da história, que podem estar associados a vários padrões de anormalidade no teste hepático, incluem:
Fadiga
Anorexia
Prurido
Perda de peso
Náuseas e vômitos
Dor no quadrante superior direito
Febre (pode ser um sinal mal interpretado em hepatite alcoólica aguda)
Distensão abdominal
Edema dos membros inferiores
Hematêmese ou melena.
Questões a considerar especificamente em um paciente com um padrão hepatocelular de anormalidade no teste hepático podem incluir o seguinte:
A quantidade de álcool consumida. As pontuações do CAGE (um acrônimo das quatro perguntas do questionário) e do AUDIT-C (teste de identificação de transtornos devido ao uso de álcool) ajudam a avaliar o risco para o abuso de álcool (que aumenta com uma pontuação maior). Um teste AUDIT-C tem maior sensibilidade e especificidade que as questões do CAGE para diagnosticar potenciais transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas.[59] The Center for Quality Assessment and Improvement in Mental Health: AUDIT-C overview Opens in new window Embora a pontuação do CAGE e a ferramenta AUDIT-C sejam recursos úteis, é importante lembrar que nem todas as pessoas que apresentam transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas têm uma doença hepática. As quatro questões que compõem a pontuação do CAGE são:[60]
C: Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria diminuir (CUT DOWN) a quantidade de bebida alcoólica ou parar de beber?
A: as pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de consumir bebida alcoólica?
G: O(a) senhor(a) se sente chateado(a) consigo mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebidas alcoólicas? (GUILTY)
E: Alguma vez você sentiu que precisava tomar uma bebida alcoólica logo pela manhã para acalmar os nervos ou se livrar da ressaca?
A presença de fatores de risco para a infecção por hepatite viral, incluindo história ou presença de viagem ao exterior, transfusão de sangue e hemoderivados, uso de drogas recreativas, exposição sexual de alto risco, tatuagens, piercings, exposição a picada de agulha, escarificações, contato próximo com portadores de hepatite viral ou surtos conhecidos na comunidade.
Características específicas de outras infecções, como faringite e linfadenopatia com infecção por citomegalovírus (CMV) e vírus Epstein-Barr (EBV); sudorese noturna com a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou a tuberculose (TB).
Outro antecedente médico e história familiar.
A doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGDM) deve ser considerada nas pessoas com fatores de risco associados à síndrome metabólica, incluindo obesidade, diabetes mellitus, doença cardíaca, hipertensão, dislipidemia, apneia do sono ou história familiar de DHGDM, na ausência de ingestão alcoólica excessiva (<112 g ou 14 unidades/semana). A DHGDM magra deve ser diagnosticada em pessoas com DHGDM e índice de massa corporal <25 kg/m² (não asiáticos) ou índice de massa corporal <23 kg/m² (asiáticos).[29][32]
A presença de doenças autoimunes e/ou uma história familiar positiva de doença autoimune pode sugerir hepatite autoimune como uma causa.
Uma história de doença que pode estar associada a episódios de hipotensão, como anestesia ou cirurgia recente, infarto agudo do miocárdio, arritmia, sepse, hemorragia, ou um fator de risco para trombose venosa, pode indicar uma condição de etiologia cardiovascular.
Uma história familiar de doença associada à disfunção hepática, sintomas articulares e cardíacos, diabetes mellitus (por exemplo, com hemocromatose), sintomas neurológicos (por exemplo, com doença de Wilson), ou sintomas respiratórios (por exemplo, com deficiência de alfa 1-antitripsina) pode indicar uma causa hereditária.
Gestação atual. Disfunção hepática relacionada à gestação (por exemplo, coléstase intra-hepática, esteatose hepática aguda da gravidez; ou hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia [síndrome HELLP]) também deve ser considerada.
História de drogas e medicamentos, inclusive exposição a toxinas, todos os medicamentos prescritos e de venda livre, sua posologia e duração de uso. A anamnese deve incluir todos os medicamentos, suplementos fitoterápicos ou alimentares tomados até 180 antes da apresentação, devido aos intervalos ocasionais de longa latência entre a ingestão e a lesão hepática.[20] É importante perguntar sobre a história de suplementos fitoterápicos e alimentares.[20] A superdosagem de paracetamol é a causa mais comum de insuficiência hepática aguda no Reino Unido e EUA.[61][62]
Questões a considerar especificamente em um paciente com um padrão colestático e infiltrante de anormalidade no teste hepático pode incluir os seguintes.
Presença de dor. Geralmente presente com obstrução mecânica do ducto cístico ou ducto colédoco, principalmente quando a obstrução é aguda (por exemplo, um cálculo no ducto comum) ou se houver uma infecção associada (colangite ascendente). A dor pode estar ausente em tumores extra-hepáticos; câncer de vias biliares e câncer de pâncreas são frequentemente indolores.
Idade. Colangite biliar primária tipicamente se apresenta em mulheres de meia-idade, e é frequentemente assintomática. A dor abdominal pode ocorrer, mas é mais comumente ausente.
Características específicas de tuberculose (por exemplo, febre, sudorese noturna, perda de peso), que podem causar esse padrão de anormalidade de teste hepático.
História médica pregressa. Pode haver uma história de doença inflamatória intestinal, particularmente colite ulcerativa, com colangite esclerosante primária.
Gestação atual. A disfunção hepática relacionada à gestação deverá ser considerada na história.
História de drogas e medicamentos, uso de suplemento fitoterápico e história de exposição a toxinas. Vários tratamentos medicamentosos podem causar este padrão de anormalidade.
Exame físico
Um exame físico completo é necessário, incluindo a medição dos sinais vitais, breve avaliação do estado mental e nível de consciência. A rápida deterioração do estado mental pode indicar insuficiência hepática aguda, sepse ou choque.
Características específicas importantes a serem observadas durante o exame físico geral incluem:
Marcas de agulha ou tatuagens (hepatite viral B e C, e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV])
Contratura de Dupuytren, aranhas vasculares ("nevos arâneos" ou telangiectasias)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Contratura de DupuytrenDo acervo de Craig M. Rodner, MD, Universidade de Connecticut Health Center/New England Musculoskeletal Institute, CT [Citation ends].
Descoloração da pele, edema de articulações, sinais de diabetes mellitus e/ou doença cardíaca (hemocromatose)
Anel de Kayser-Fleischer no exame oftalmológico. Pacientes com disfunção hepática decorrente da doença de Wilson podem apresentar o anel de Kayser-Fleischer, uma vez que o cobre geralmente se acumula no olho primeiro. Um exame com lâmpada de fenda pode ser necessário para avaliar esse achado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Olho com anel de Kayser-FleischerAdaptado do BMJ (2009), usado com permissão; copyright 2009 pelo BMJ Publishing Group [Citation ends].
Xantelasmas, xantomas tendíneos, pigmentação da pele (colangite biliar primária)
Obesidade, hipertensão, xantomas, xantelasma, e arco senil; ou acantose nigricans e úlceras diabéticas (DHGDM)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acantose nigricans envolvendo a axila de uma mulher branca obesaDo acervo de Melvin Chiu, MD, UCLA [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera plantar em paciente com diabetes do tipo 1Do acervo de Rodica Pop-Busui, MD, PhD, Universidade de Michigan, MI [Citation ends].
Sinais de infecção (por exemplo, erupção cutânea, febre)
Gestação, que na presença de síndrome HELLP, pode estar associada à hipertensão, edema e reflexos bruscos.
Outros sinais que podem ser encontrados em pessoas com doença hepática crônica incluem:
Alterações cutâneas: eritema palmar, aranhas vasculares, petéquias, icterícia (quando a icterícia está presente, pode haver escoriações na pele por coçar a pele pruriginosa)
Cabeça e pescoço: edema parotídeo
Abdome: distensão abdominal, veias abdominais proeminentes, sensação de plenitude e macicez no flanco, ascite, esplenomegalia, hepatomegalia (se o fígado for palpável, é importante palpá-lo para detectar a presença de alguma possível massa tumoral)
Geral: perda de massa muscular, ginecomastia, edema no tornozelo e no pé
Sinais de aumento da tendência para sangramento, como equimoses.
Encefalopatia hepática, que pode ocorrer na insuficiência hepática aguda ou cirrose descompensada com hipertensão portal, pode ser classificada de acordo com os critérios de West Haven, como a seguir:[63][64]
Mínimo (oculto): alterações psicométricas ou neuropsicológicas de testes que exploram a velocidade psicomotora/função executiva ou alterações neurofisiológicas sem evidência clínica de alteração mental
Grau 1 (oculto): diminuição da atenção normal, euforia ou ansiedade, tempo de atenção encurtado, comprometimento da adição ou subtração, ritmo do sono alterado
Grau 2 (evidente): letargia ou apatia, desorientação em relação ao tempo, alteração de personalidade óbvia, comportamento inadequado, dispraxia, asterixis (flapping)
Grau 3 (evidente): sonolência a semiestupor, com resposta clínica ao estímulo, confusão, desorientação aguda, comportamento estranho
Grau 4 (evidente): coma.
Testes: padrão hepatocelular com insuficiência hepática aguda
Investigações adicionais após a descoberta de uma anormalidade nos exames de sangue hepáticos são baseadas no padrão de anormalidade observada, na história clínica e em achados do exame físico. A insuficiência hepática aguda caracteriza-se pelo início rápido, sintomas progressivos (início de encefalopatia, coagulopatia e, possivelmente, icterícia) e evidências de um padrão hepatocelular de lesão hepática (elevação aguda das aminotransferases) na ausência de doença hepática subjacente conhecida.
As condições responsáveis pela insuficiência hepática aguda com um padrão hepatocelular de anormalidade em testes hepáticos incluem:
Medicamentos e outras toxinas (por exemplo, intoxicação por paracetamol)
Hepatites virais (por exemplo, hepatite A, B ou E)
Hepatite autoimune
Causas vasculares (por exemplo, síndrome de Budd-Chiari [obstrução da via de saída hepática], choque hepático [hepatite isquêmica])
Doença de Wilson
Lesões hepáticas relacionadas à gestação.
Esses pacientes devem ser avaliados para coagulopatias (tempo de protrombina [TP] e razão normalizada internacional [INR]), alterações metabólicas (pH arterial e lactato) e função renal (ureia e creatinina sérica).
Outros exames que podem ser úteis durante a avaliação inicial incluem:
Hemograma completo
Rastreamento de drogas e análise toxicológica (com uma história ou suspeita de superdosagem de drogas)
Nível de paracetamol (com história de suspeita de superdosagem de medicamentos). Deve ser medido 4 horas após a ingestão, ou assim que possível em pacientes que se apresentam após o período de 4 horas. A combinação de tempo após a superdosagem e o nível fornecem um guia para avaliar a hepatotoxicidade. FDA: acetylcysteine/interpretation of acetaminophen assays Opens in new window No entanto, na superdosagem supraterapêutica repetida, os níveis de paracetamol podem ser baixos ou indetectáveis: isso não deve impedir o início da administração de acetilcisteína em casos suspeitos de superdosagem. Esses casos são desafiadores, e a discussão com um toxicologista é muito recomendada.
Níveis de salicilato (com uma história ou suspeita de superdosagem de medicamentos, se não for possível descartar a superdosagem de salicilato).
Anticorpos do vírus da hepatite (principalmente se houver fatores de risco para infecção por hepatite). A avaliação laboratorial da doença aguda inclui anticorpos imunoglobulina M (IgM) da hepatite A (para hepatite A), anticorpos IgM do núcleo da hepatite B (para hepatite B), anticorpos IgM da hepatite E (para hepatite E) e um teste de amplificação de ácido nucleico para RNA da hepatite C (para hepatite C, embora as apresentações com hepatite C aguda sejam muito incomuns). Sorologias virais adicionais podem ser consideradas, inclusive citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e vírus do herpes simples.
Autoanticorpos e níveis séricos de IgG quantitativos (se considerar a hepatite autoimune).
Os níveis de FAL costumam estar normais ou baixos em relação à bilirrubina em indivíduos com doença de Wilson, como uma razão de FAL:bilirrubina <4 tem alta sensibilidade e especificidade para diagnosticar insuficiência hepática aguda secundária à doença de Wilson.[65]
Estudos de imagem, como ultrassonografia abdominal com Doppler ou tomografia computadorizada (TC) contrastada (a escolha do teste é baseada na constituição física, presença de outras comorbidades, e parâmetros clínicos e bioquímicos necessários para avaliar o fígado de forma adequada).[66] Exames de imagem para avaliar a vasculatura hepática são essenciais para diagnosticar a síndrome de Budd-Chiari.
A TC do crânio deve ser considerada em pacientes que apresentam atividade mental alterada, indicando o início da encefalopatia.
Biópsia hepática (nem sempre é necessária, mas em algumas condições confirma o diagnóstico, como hepatite autoimune, coléstase intra-hepática associada à gestação, esteatose hepática aguda da gravidez). No cenário de disfunção hepática grave, uma abordagem transvenosa para biópsia hepática pode ser preferível, principalmente em pacientes com coagulopatia, ascite ou risco elevado de sangramento. Na presença de coagulopatia, a necessidade de biópsia hepática e o método utilizado devem ser cuidadosamente considerados, com base no risco e na necessidade de diagnóstico para o procedimento.
Endoscopia digestiva alta (se houver evidência de sangramento agudo, possivelmente em decorrência de varizes esofágicas).
Testes: padrão hepatocelular sem insuficiência hepática aguda
Quando as elevações de aspartato transaminase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) forem predominantes e a condição não for de insuficiência hepática aguda, as seguintes condições são consideradas como possíveis diagnósticos:
Doença hepática aguda ou crônica relacionada ao álcool
DHGDM
Hepatite viral
Hepatite autoimune
Hemocromatose
Deficiência de alfa 1-antitripsina
Doença de Wilson
Lesão hepática induzida por medicamentos.
As investigações a serem consideradas incluem:
INR. O INR elevado pode indicar uma queda na função de síntese do fígado devido à doença parenquimatosa hepática, mas também pode estar presente em indivíduos com doença hepática relacionada ao álcool como resultado de uma deficiência alimentar de vitamina K.
Nível de bilirrubina e tempo de protrombina. O grau de elevação da bilirrubina e o prolongamento do tempo de protrombina ajudam a avaliar a gravidade da hepatite alcoólica aguda.
Razão entre AST e ALT. Uma razão >2:1 sugere doença hepática relacionada ao álcool. Esta razão também respalda vários algoritmos não invasivos simples usados para classificar a gravidade de doenças hepáticas crônicas, como o escore do índice de razão AST/plaqueta (APRI), o escore Fib-4 e o escore de fibrose da doença hepática gordurosa não alcoólica.[67][68][69][70] [ Escore de fibrose por DHGNA Opens in new window ]
Grau de elevação das aminotransferases ou alterações na FAL. Pessoas com doença hepática crônica associada ao álcool, inclusive aquelas com hepatite alcoólica aguda grave, geralmente apresentam elevação modesta da AST e da ALT (AST <400 unidades/L, com elevações relativamente leves da ALT). Os níveis de FAL estão frequentemente normais ou baixos nas pessoas com doença de Wilson.
Sorologia do vírus da hepatite (principalmente se houver fatores de risco para infecção por hepatite).
Exames de sangue específicos para outras suspeitas de infecções (por exemplo, vírus da imunodeficiência humana [HIV], vírus Epstein-Barr, citomegalovírus).
Estudos do cobre
Ceruloplasmina sérica: elevada em muitas doenças hepáticas como reagente da fase aguda, mas baixa ou baixa-normal nas pessoas com cirrose e função hepática sintética insuficiente ou em pacientes com doença de Wilson.
Nível de cobre na urina de 24 horas: geralmente elevado na doença de Wilson.
Cobre sérico: geralmente reduzido nas pessoas com doença de Wilson, decorrente da diminuição da proteína de transporte do cobre (ceruloplasmina). Pode estar normal ou elevado nos pacientes com lesão hepática grave.[71]
Marcadores fenotípicos de sobrecarga de ferro (ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro, ferritina sérica, saturação da transferrina sérica e/ou concentração hepática de ferro). Isso deve fazer parte da avaliação de quase todos os pacientes com testes hepáticos anormais. A saturação da transferrina elevada ≥45% pode ser usada como um exame de rastreamento inicial com alta sensibilidade em casos de suspeita de hemocromatose hereditária.[72] Caso a saturação da transferrina seja ≥45% e a ferritina sérica seja elevada, deve-se realizar uma análise gênica. Níveis mais elevados de ferritina sérica aumentam a probabilidade de fibrose em pacientes com hemocromatose.[38] A ferritina sérica pode estar elevada na ausência de sobrecarga de ferro na lesão hepática aguda de qualquer tipo, pois a ferritina é um reagente da fase aguda.
Testes genéticos
Quando a sobrecarga de ferro for confirmada, as causas genéticas precisam ser consideradas, especialmente a proteína hemocromatose hereditária (HFE). A hemocromatose hereditária é uma doença autossômica recessiva: dois alelos anormais estão presentes (C282Y-C282Y; ou C282Y-H63D). Se o caso índice tem um desses genótipos, é feito o rastreamento de parentes.[38][72] Muitos pacientes com hemocromatose não apresentam proteínas HFE aberrantes, e nem todos com proteínas HFE apresentam (ou desenvolverão) a sobrecarga de ferro.
Se o diagnóstico de deficiência de alfa-1-antitripsina for considerado (por exemplo, nos pacientes com uma história familiar, ou doença hepática ou pulmonar em pacientes <40 anos de idade), a determinação do fenótipo inibidor de protease (Pi) é superior aos níveis totais de alfa 1-antitripsina sérica. O fenótipo Pi MM habitual é substituído, mais frequentemente pelo fenótipo ZZ; às vezes por outros. Embora dois alelos aberrantes sejam geralmente necessários para a expressão da doença, o fenótipo MZ pode estar associado a doenças hepáticas inexplicáveis e ao aumento do risco de cirrose no cenário de outras doenças hepáticas crônicas (como DHGDM).
Anticorpo antimúsculo liso, fator antinuclear e imunoglobulina sérica para suspeita de hepatite autoimune.[73]
Endoscopia digestiva alta para avaliação de varizes. Pode ser realizada em pessoas com doenças hepáticas crônicas, como um teste urgente se o paciente apresentar melena ou hematêmese, ou como um teste de rastreamento na presença de cirrose de qualquer causa.
Biópsia hepática
Pode ser necessária para estabelecer um diagnóstico caso não seja aparente na avaliação clínica e após testes de triagem de causas viral, metabólica e autoimune.
Geralmente é necessária para estabelecer o diagnóstico de esteatose hepática não alcoólica e para estadiar a gravidade da fibrose hepática.[29]
Geralmente é necessária para diagnosticar a hepatite autoimune.
Pode ajudar no estadiamento da gravidade da doença em pacientes com hemocromatose hereditária e uma ferritina sérica >2247 picomoles/L (>1000 nanogramas/mL), ou com índices de ferro anormais sem homozigosidade HFE C282Y, particularmente na presença de fatores de risco concomitantes como ingestão abusiva de álcool, obesidade ou diabetes, para avaliar as evidências de sobrecarga de ferro no fígado ou doença hepática fibrótica.[38][72]
Nem sempre pode ser necessária em outras condições (por exemplo, hepatite viral), mas pode ser útil após o diagnóstico, para estadiar o nível de atividade da doença e fibrose.[4] A biópsia hepática pode não ser necessária em todos os pacientes com hepatite B crônica, mas pode ser necessária, especialmente na doença imunológica tolerante e na doença crônica com elevação persistente de ALT, para avaliar a atividade da doença. Exames não invasivos para diagnóstico de fibrose hepática com elastografia ultrassônica das ondas de cisalhamento ou elastografia por ressonância magnética, que podem estimar o estágio da doença, reduzindo a necessidade de biópsia hepática, estão sendo cada vez mais usados e incluídos nas diretrizes para hepatite viral e DHGDM.[29][57][70][74][75][76][77]
Se a doença de Wilson for altamente provável e todas as investigações iniciais forem negativas, a medição de cobre do tecido por peso seco (por exemplo, biópsia hepática) ajudará no diagnóstico.[71] Um algoritmo diagnóstico para a doença de Wilson, baseado na pontuação de Leipzig para uma série de achados clínicos e laboratoriais, fornece uma boa acurácia diagnóstica.[78]
Estudos de imagem (ultrassonografia abdominal, TC com contraste, ressonância nuclear magnética [RNM] abdominal com contraste).[66] Eles podem ajudar a confirmar um diagnóstico de DHGDM, avaliar anormalidades vasculares ou biliares e analisar para características de hipertensão portal. Os achados da ultrassonografia abdominal em muitas dessas condições são inespecíficos. Eles podem ser realizados para vigilância de outras doenças, como carcinoma hepatocelular (CHC).
Critérios diagnósticos internacionais para hepatite autoimune.[79] A sensibilidade desse critério para hepatite autoimune definitiva ou provável é de 89.9%. No entanto, esse escore é complicado e não é usado com frequência.
Escalas de estratificação de risco na hepatite alcoólica
Escalas de classificação foram desenvolvidas para avaliar a gravidade da hepatite alcoólica. Elas incluem a função discriminante de Maddrey, o escore para hepatite alcoólica de Glasgow, o índice Child-Turcotte-Pugh e o Modelo para doença hepática terminal (Model End-Stage Liver Disease, MELD).[80][81] Um escore MELD >20 pode ser usado para estratificar a gravidade da doença, predizer o risco de mortalidade em curto prazo e orientar o uso de corticoterapia.[18]
O escore de Lille estratifica de acordo com o risco os pacientes com hepatite alcoólica que receberam até 7 dias de corticoterapia. Um escore >0.45 no dia 7 indica alto risco de mortalidade.[82] O escore de Lille no dia 4 da corticoterapia demonstrou ser tão preciso quanto o escore de Lille no dia 7 na previsão do desfecho e da resposta ao tratamento.[18][83][84]
Testes: padrão colestático/misto
Quando houver uma anormalidade de padrão colestático/misto no teste hepático, são realizados estudos de imagem (por exemplo, exame de ultrassonografia abdominal).[66] Se a dilatação do ducto biliar ou a estenose é considerada por causa de uma história sugestiva e os resultados do teste hepático demonstram um padrão colestático ou existem achados sugestivos na ultrassonografia, então, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) devem ser consideradas.[46] Quando realizadas por pessoas experientes nestas técnicas, a CPRE e a CPRM são igualmente sensíveis para o diagnóstico de colangite esclerosante primária.[85] Com a ampla disponibilidade da colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), o uso da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) mais invasiva deve ser geralmente limitado para aliviar obstrução biliar (estenose ou cálculos).
Um estudo de exames contrastados dinâmicos (com tomografia computadorizada [TC] abdominal ou ressonância nuclear magnética [RNM]) deve ser considerado para avaliar nódulos hepáticos. O diagnóstico pode ser confirmado, se necessário, através da biópsia hepática guiada por imagem. CPRE e escovações (se positivo na citologia) podem confirmar o diagnóstico de malignidade biliar.[86] Uma amostra de tecido para a confirmação também pode ser obtida, se necessário, por ultrassonografia endoscópica. Condições específicas podem exigir testes adicionais específicos para confirmar o diagnóstico, tal como enumerado a seguir:
Colangite biliar primária (fosfatase alcalina e bilirrubina elevadas). O anticorpo antimitocondrial é positivo em 95% dos casos, geralmente com alto título (>1:160). O fator antinuclear (FAN) e os anticorpos de músculo liso podem ser positivos. A biópsia hepática pode confirmar o diagnóstico e determinar o grau de fibrose, mas não é necessária para o estabelecimento do diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Padrões de autoanticorpo característicos na colangite biliar primária. Seta branca: coloração antimitocondrial; seta vermelha: coloração de fator antinuclear (FAN) em múltiplos pontos nuclearesDo acervo de David E.J. Jones, BA, BM, BCh, PhD, FRCP, Universidade de Newcastle, Reino Unido [Citation ends].
Colangite esclerosante primária (a elevação da bilirrubina excede a FAL). Anticorpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear pode ser positivo; estudos de imagem com CPRM ou CPRE podem fornecer diagnóstico; a biópsia hepática também ajuda a determinar o estágio da gravidade da doença.[87][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Achados de CPRE em um paciente com colangite esclerosante primária: estenoses multifocais dos ductos biliares intra e extra-hepáticosDo acervo de Kris V. Kowdley, MD, Universidade de Washington, WA [Citation ends].
Neoplasia maligna: muitas neoplasias malignas hepáticas são metastáticas de outro sítio. Os estudos de imagem com contraste dinâmico podem ser diagnósticos, ou podem ajudar a obter um diagnóstico de CHC.[88] Uma metanálise relatou que a RNM tem maior sensibilidade que a TC para o diagnóstico de CHC (82% vs. 66%), com especificidade semelhante (92% vs. 91%).[89] A American Association for the Study of Liver Diseases não recomenda a RNM e a TC para o diagnóstico de CHC.[88] A escolha do estudo depende de fatores do paciente e da instituição. Uma elevação significativa da alfafetoproteína (>400 microgramas/L [>400 nanogramas/mL]) também sugere CHC. A biópsia hepática guiada por imagem pode ser necessária para confirmar o diagnóstico, mas não é essencial nos pacientes com cirrose e alto risco de CHC que atenderem a critérios rigorosos em exames de imagem com contraste dinâmico.[88] As principais características incluem tamanho ≥1 cm e hiper-realce da fase arterial; as características importantes adicionais dependem do tamanho exato da lesão.[88]
Doença granulomatosa e infiltrante, como linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin (exames laboratoriais são inespecíficos; FAL e bilirrubina podem estar elevadas, com alanina aminotransferase [ALT] e aspartato transaminase [AST] quase normais). Exames contrastados (TC/RNM) são sugestivos, mas a biópsia hepática pode ser diagnóstica.
Testes: bilirrubina elevada
Quando a bilirrubina está elevada e todos os outros testes hepáticos são normais, a bilirrubina deve ser fracionada para avaliar o componente predominante que está elevado (bilirrubina conjugada versus não conjugada).[73] Doenças hepáticas devem ser consideradas nos casos em que a contribuição da bilirrubina conjugada seja significativa (>10% da bilirrubina total se a porção conjugada estiver elevada), mesmo que os outros testes hepáticos sejam normais.
Síndrome de Gilbert
Esta não é, na verdade, uma doença; é a causa mais comum da elevação leve de bilirrubina. Os outros testes hepáticos são normais e ≥90% da bilirrubina é não conjugada. Um teste de bilirrubina de jejum raramente é necessário, mas demonstra uma elevação da bilirrubina, com 48 horas de jejum, com retorno ao normal dentro de 24 horas após a ingestão de uma dieta normal. Um teste de urina para bilirrubinúria é negativo. O principal diagnóstico diferencial de hiperbilirrubinemia não conjugada é a hemólise. Portanto, hemograma completo, contagem de reticulócitos, lactato desidrogenase (LDH), teste de antiglobulina direto e esfregaço de sangue são executados. Um teste genético demonstrando homozigosidade de gene TATA e alelos A(TA7)TAA, em vez de A(TA6)TAA, pode confirmar o diagnóstico.[90]
Hemólise aumentada
Em pacientes com bilirrubinemia predominantemente não conjugada (≥90% não conjugada [indireta]), as causas mais comuns estão associadas ao aumento da hemólise. Os exames de sangue devem incluir hemoglobina, contagem de eritrócitos, contagem de reticulócitos, esfregaço de sangue periférico, e teste de antiglobulina direto. Eletroforese de hemoglobina também é realizada em pacientes cuja origem étnica é conhecida por aumentar o risco de doenças da hemoglobina (por exemplo, talassemia). Esses pacientes também podem apresentar maior risco de cálculos biliares, e um estudo de imagem do abdome pode ser necessário em situações clínicas apropriadas.
Grande obstrução do ducto biliar
O estudo de imagem inicial mais comum é uma ultrassonografia abdominal. Baseado na história, no exame físico e nos exames laboratoriais e ultrassonografias subsequentes, outros estudos de imagem podem ser necessários.[66] Um estudo de exames contrastados (TC/CPRM) geralmente é diagnóstico na obstrução extra-hepática. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser terapêutica.
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