Considerações de urgência
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Câncer oral
O câncer oral está classificado como a sexta neoplasia mais comum em todo o mundo e o terceiro câncer mais comum em países em desenvolvimento.[80] O encaminhamento imediato para avaliação, biópsia e tratamento é obrigatório se houver qualquer suspeita de uma neoplasia oral ou qualquer lesão que não responda como esperado em até 2 semanas. Isso é essencial, pois o atraso no diagnóstico aumenta o risco de o paciente acabar manifestando a doença em estádio avançado.[85]
O carcinoma de células escamosas é a forma mais comum de câncer oral. Os fatores contribuintes reconhecidos incluem uso de tabaco e bebidas alcoólicas, infecção por papilomavírus humano, imunossupressão, mutações genéticas e dietas com baixa ingestão de frutas e legumes.[81][82] Homens são afetados com mais frequência que mulheres, e a média de idade de ocorrência é >40 anos. O carcinoma oral normalmente é identificado em seus estádios tardios, e as taxas de sobrevida global a 5 anos não ultrapassam 60%.[81] As características iniciais são alterações inespecíficas brancas, vermelhas ou vermelhas e brancas da mucosa com ou sem ulceração. Os sintomas de doença mais avançada incluem sangramento, afrouxamento dos dentes, dificuldade de usar próteses dentárias, disfagia, disartria, odinofagia e desenvolvimento de uma massa cervical.[83] Embora qualquer local da boca possa ser afetado, as áreas mais comumente afetadas incluem a borda ventrolateral da língua, o assoalho da boca e o complexo do palato mole.[83][84][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Carcinoma de células escamosas oralDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
Tumores malignos das glândulas salivares (carcinoma mucoepidermoide e carcinoma adenoide cístico) são raros e caracterizados por crescimento rápido ou um estirão de crescimento súbito. Eles são lesões firmes e nodulares e podem estar fixados ao tecido adjacente, geralmente com uma periferia mal definida. Dor e envolvimento neural são comuns. A pele ou mucosa sobrejacente podem acabar ficando ulceradas e os tecidos adjacentes podem ser invadidos. Os tumores mais comuns das glândulas salivares que podem se manifestar como ulceração oral são o carcinoma mucoepidermoide e o carcinoma adenoide cístico.[2] Cirurgia, seguida por radioterapia, é o tratamento de escolha para doença ressecável. Não há nenhuma quimioterapia eficaz para o câncer das glândulas salivares.
Outras neoplasias orais incluem melanoma oral e sarcoma de Kaposi, que podem se manifestar como ulcerações simples.[2] O linfoma não Hodgkin também pode se manifestar com ulcerações orais. O melanoma oral é extremamente raro, representando <1% dos melanomas primários. Ele é caracterizado por lesões maculares pigmentadas ou amelanóticas (brancas, vermelhas ou com coloração da mucosa) de tamanho variado (1 mm a ≥1 cm), afetando predominantemente o palato e a gengiva maxilar. Ele é assintomático nos estádios iniciais da doença, mas pode causar afrouxamento dos dentes, sangramento, ulceração e dor em estádios avançados. As lesões orais no sarcoma de Kaposi podem ser o sítio inicial da doença em cerca de 15% dos pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS). O sarcoma de Kaposi afeta o palato duro, as gengivas e o dorso da língua e manifesta-se como máculas, pápulas, nódulos e massas exofíticas de tamanho e cor variados. Lesões avançadas podem ficar ulceradas devido a trauma na mastigação e infecção secundária.
Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica
O eritema multiforme (EM) é um grupo de doenças causadas por uma reação alérgica a medicamentos, infecções ou doenças. É caracterizado por eritema da mucosa e ulcerações com graus variados de envolvimento cutâneo.[37][38][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema multiforme em uma mulher de 53 anos de idadeDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
O grupo inclui EM minor, EM major, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.[39]
A síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica estão associadas a uma morbidade significativa e apresentam um potencial de morte.[37][40] O reconhecimento, encaminhamento e tratamento imediatos são, portanto, obrigatórios. Estima-se que a incidência da necrólise epidérmica tóxica seja de 1 a 2 casos por milhão da população por ano. Estima-se que a incidência da síndrome de Stevens-Johnson seja de 1 a 6 casos por milhão da população por ano.[37] A síndrome de Stevens-Johnson é uma forma grave de EM major, mas é menos grave que a necrólise epidérmica tóxica.
O diagnóstico dessas condições baseia-se no quadro clínico característico e nos resultados da biópsia de pele. Há um típico início abrupto de úlceras orais e labiais com ou sem lesões cutâneas, oculares ou genitais. Essas lesões podem ser recorrentes e pode haver uma história de exposição prévia a medicamentos, toxinas, infecção ou imunização. Sinais e sintomas constitucionais de palidez, fadiga, mal-estar, dispneia, taquicardia, cefaleia e irritabilidade também podem estar presentes.
A síndrome de Stevens-Johnson é caracterizada por lesões em alvo planas atípicas e vários locais da mucosa envolvidos. A necrólise epidérmica tóxica apresenta-se com envolvimento cutâneo extenso (10% a ≥30% da superfície corporal afetada), lesões mal definidas com extenso descolamento epidérmico e lesões na mucosa semelhantes às da síndrome de Stevens-Johnson.
Infecção fúngica
Micoses (por exemplo, zigomicose, aspergilose, histoplasmose, blastomicose e paracoccidioidomicose) associadas à formação de úlceras orais são raras, mas podem evoluir rapidamente e ser potencialmente fatais.[54][56] O reconhecimento, encaminhamento e tratamento imediatos são, portanto, obrigatórios.
Em pessoas saudáveis, as infecções fúngicas orais ulcerativas são incomuns, mas podem ocorrer em pessoas com diabetes mellitus não controlado, neoplasia hematológica ou imunossupressão (por exemplo, HIV).[1][54][55][56] Frequentemente, as úlceras são uma extensão de uma lesão primária em um seio paranasal ou uma manifestação de uma micose sistêmica. Elas normalmente se manifestam como úlceras profundamente assentadas, afetando mais comumente a língua, o palato e o processo alveolar maxilar.[1][54][55] O envolvimento gengival é incomum.
Na zigomicose, as ulcerações orais, a sinusite ou a celulite facial podem estar presentes. Na aspergilose, lesões amarelas ou pretas com uma base ulcerada necrótica podem estar presentes e, normalmente, estão localizadas no palato ou na parte posterior da língua. Na histoplasmose, podem-se observar massas endurecidas, granulares ou nodulares crônicas e ulceração com destruição tecidual e erosão óssea. Até 40% a 50% dos pacientes com histoplasmose sistêmica manifestam lesões orais, e os principais locais orais afetados incluem a mucosa, a língua, o palato e as gengivas. Na blastomicose, ulcerações únicas ou múltiplas da mucosa, projeções sésseis e lesões granulomatosas ou verrucosas podem estar presentes. Na paracoccidioidomicose, as lesões orais são comuns e, normalmente, manifestam-se como granulomas ulcerativos orais que afetam qualquer parte da cavidade oral.
Pênfigo
Este é um grupo de doenças bolhosas autoimunes. O pênfigo vulgar (PV) e o pênfigo paraneoplásico podem envolver a pele e as superfícies da mucosa da boca, olhos, nasofaringe e esôfago.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar em uma mulher de 65 anos de idadeDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
O PV é um distúrbio de separação intraepitelial raro, com potencial de risco de vida e incidência anual de 1 a 5 casos por milhão da população.[22] Não há predileção por sexo, e a idade típica de início é entre 40 e 60 anos. Judeus asquenazes e pessoas de origem mediterrânea apresentam uma predisposição genética distinta para PV.[23] Cerca de 90% dos pacientes apresentam manifestações com ulcerações orais crônicas, com áreas frequentemente sujeitas a trauma (por exemplo, mucosa bucal, língua, palato) sendo as mais comumente afetadas. As lesões orais constituem a primeira manifestação da doença em >50% das pessoas.[24][25] A lesão oral típica surge como uma erosão/úlcera dolorosa com uma borda irregular de epitélio necrótico, sendo parcialmente coberta por uma membrana frágil.[2] O sinal de Nikolsky tende a ser positivo (ou seja, uma ligeira esfregação da pele esfolia a camada mais externa). Pode haver presença de lesões cutâneas ou oculares concomitantes, bem como lesões na nasofaringe e no esôfago. Dois autoanticorpos estão associados ao PV. O antidesmogleína 1 está associado a lesões cutâneas e o antidesmogleína 3 está associado a lesões da mucosa (orais).[23]
O pênfigo paraneoplásico é a forma de pênfigo menos comum, mas é a mais grave.[23] A maioria dos casos ocorre em pacientes que já desenvolveram câncer. As características clínicas incluem lesões bucais agudas ou crônicas (bolhas flácidas, erosões irregulares e ulcerações) com localização mais comum nas gengivas, mucosa bucal, língua e palato; sintomas oculares (conjuntivite, simbléfaro); e lesões cutâneas concomitantes.
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